腦性癱瘓（Cerebral palsy，CP）簡(jiǎn)稱腦癱，是由發(fā)育不成熟的大腦先天性發(fā)育缺陷或獲得性等非進(jìn)行性腦損傷所致，患病率為2.0‰～3.5‰[1]，合并吞咽障礙者在臨床中較為常見。吞咽障礙是指由于參與吞咽的器官（如下頜、雙唇、舌、軟腭、咽喉、食管等）的結(jié)構(gòu)和（或）功能受損，不能將食物或水安全有效地輸送到胃內(nèi)[2]。由此也可引發(fā)營(yíng)養(yǎng)障礙、吸入性肺炎等病癥，不利于CP患兒的康復(fù)，嚴(yán)重影響患兒的生活質(zhì)量[3]。在傳統(tǒng)中醫(yī)理論中，小兒CP 導(dǎo)致生長(zhǎng)發(fā)育障礙的相關(guān)病癥，屬于“五遲五軟”范疇；其中合并吞咽困難者與“五遲五軟”中“口軟”的相關(guān)論述相符，臨床常采用中西醫(yī)結(jié)合治療此類病證。本研究在常規(guī)治療基礎(chǔ)上，采用穴位壓豆聯(lián)合推拿治療小兒CP合并吞咽障礙，取得一定研究成果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料選擇2017年1月～2019年12月CP合并吞咽障礙的住院患兒64例，男34例，女30例。臨床主要表現(xiàn)包括咀嚼困難、飲水嗆咳、流涎、構(gòu)音障礙等。采用隨機(jī)數(shù)表法分為觀察組和對(duì)照組，每組32例。觀察組男18例，女14例，年齡18～70個(gè)月，平均（38.66±14.45）個(gè)月。對(duì)照組男16例，女16例，年齡16～72個(gè)月，平均（39.67±14.14）個(gè)月。兩組患兒的一般資料比較，差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合CP的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]；②具有進(jìn)食緩慢、咀嚼吞咽困難的主要癥狀，常有飲水嗆咳、流涎、口唇控制不良、構(gòu)音障礙等表現(xiàn)；洼田飲水試驗(yàn)評(píng)定吞咽能力為Ⅱ級(jí)以上[4]；③年齡1～6歲；④知情同意，能接受所規(guī)定的治療方案。排除標(biāo)準(zhǔn)：①咽喉部結(jié)構(gòu)畸形者；②伴有心、肝、腎及造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病者；③合并癲癇、嚴(yán)重聽力障礙、顱內(nèi)占位性病變、嚴(yán)重智力低下（Gesell 測(cè)試非運(yùn)動(dòng)能區(qū)發(fā)育商＜60分或韋氏智力測(cè)驗(yàn)言語(yǔ)智商＜4分）及行為異常者；④不配合臨床治療、采用其他治療方案者。

1.3 方法兩組均給予小兒CP 基本康復(fù)治療，包括運(yùn)動(dòng)療法、手功能訓(xùn)練、言語(yǔ)功能訓(xùn)練等。

對(duì)照組給予吞咽功能障礙的常規(guī)治療，采用吞咽障礙訓(xùn)練和吞咽障礙治療儀治療。吞咽障礙訓(xùn)練包括：①口面部肌群運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練：閉唇、張口、鼓腮、呲牙、咀嚼等，如患兒不能配合可被動(dòng)開閉下頜關(guān)節(jié)；②冷刺激訓(xùn)練：濕棉簽冷凍后備用，輕柔刺激患兒口周、咽喉壁、軟腭、舌等，并讓患兒做吞咽動(dòng)作；③舌運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練：囑患兒做舌前伸、左右擺動(dòng)、卷舌等動(dòng)作，不能配合者可被動(dòng)牽拉患兒舌尖，輔助進(jìn)行舌運(yùn)動(dòng)；④吹氣、發(fā)音訓(xùn)練：可借助呼吸功能訓(xùn)練器進(jìn)行，訓(xùn)練對(duì)氣流的控制；發(fā)音囑患兒發(fā)“a”、“wu”、“yi”音，然后縮唇后發(fā)“f”音及“b”、“p”音[5，6]。每日訓(xùn)練1次，每次20min。吞咽治療儀治療選擇中頻電流AMF、MT[7]。每日1次，每次30min，每個(gè)療程4周，每周治療5d，共3個(gè)療程。

觀察組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加用穴位壓豆、推拿治療。①穴位壓豆治療：取廉泉、地倉(cāng)、頰車、大迎、下關(guān)、承漿，每次取4個(gè)穴位，上述穴位可交替進(jìn)行。將王不留行籽貼在方塊醫(yī)用膠布中央，對(duì)穴位周圍皮膚進(jìn)行消毒清理后，將其貼在穴位上，并叮囑患兒家長(zhǎng)每日按壓3～5次，每次3min。②推拿治療：選取口周、面頰、唇、頭等部位，可選取頰車、地倉(cāng)、承漿、風(fēng)池、啞門、廉泉等穴位[8]，配合額區(qū)、顳區(qū)、顳頂區(qū)按摩，以點(diǎn)、按、推、揉的手法為主。在進(jìn)行推拿的同時(shí)，可讓患兒做下頜關(guān)節(jié)及口唇的開閉等動(dòng)作訓(xùn)練。注意手法輕柔，盡量不使患兒哭鬧，強(qiáng)度逐漸增大，以患兒能耐受及配合為度，同時(shí)注意對(duì)患兒皮膚的保護(hù)。每個(gè)穴位點(diǎn)按或按摩1min，其他部位的推揉及口部動(dòng)作訓(xùn)練可進(jìn)行10次左右。每日1次，每次30min，每個(gè)療程4周，每周治療5d，共3個(gè)療程。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 吞咽障礙的療效評(píng)定 觀察并比較治療3個(gè)療程后患兒的表現(xiàn)，將療效分為痊愈、顯效、好轉(zhuǎn)、無效[9，10]。痊愈：吞咽障礙消失（嗆咳癥狀消除），洼田飲水試驗(yàn)評(píng)分1分；顯效：能正常進(jìn)食，無嗆咳等吞咽障礙，嗆咳癥狀大部分改善，洼田飲水試驗(yàn)評(píng)分2分；好轉(zhuǎn)：吞咽障礙有明顯改善，嗆咳癥狀稍有改善，洼田飲水試驗(yàn)評(píng)分3分；無效：治療前后吞咽障礙癥狀（如嗆咳等）無變化或無明顯改善，洼田飲水試驗(yàn)評(píng)分3分以上?？傆行?（痊愈+顯效+好轉(zhuǎn)）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4.2 口運(yùn)動(dòng)評(píng)估 根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道中的口運(yùn)動(dòng)檢查評(píng)分法進(jìn)行評(píng)估[11]，共計(jì)14 項(xiàng)，分6個(gè)等級(jí)，每項(xiàng)0～5分，滿分70分。具體內(nèi)容包括以下3項(xiàng)：下頜運(yùn)動(dòng)（下頜張開、閉合、向左側(cè)移、向右側(cè)移、前伸），唇運(yùn)動(dòng)（唇外展、撮攏、閉合、咂唇），舌運(yùn)動(dòng)（舌外伸、左側(cè)擺、右側(cè)擺、上抬、彈響），分別計(jì)算各項(xiàng)得分和總得分。

1.4.3 流涎程度評(píng)估 根據(jù)教師流涎分級(jí)法（TDS）對(duì)患兒流涎程度進(jìn)行評(píng)估[12，13]，分為5級(jí)：Ⅰ級(jí)：不流涎；Ⅱ級(jí)：小量，偶爾流涎；Ⅲ級(jí)：不時(shí)地流涎；Ⅳ級(jí)：經(jīng)常流涎，但不成線；Ⅴ級(jí)：成線地流涎，胸前經(jīng)常弄濕。治療前后分別對(duì)患兒流涎程度進(jìn)行評(píng)估，并記錄結(jié)果。根據(jù)流涎情況是否改善及改善程度進(jìn)行療效評(píng)估。顯效為流涎明顯減少，TDS分級(jí)上升2級(jí)及以上；有效為流涎有所減少，TDS分級(jí)上升1級(jí)；無效為流涎情況無改善甚至加重。有效率=（顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4.4 營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)評(píng)估 采用Kaup指數(shù)[14～16]作為患兒營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)及發(fā)育情況的評(píng)價(jià)。Kaup指數(shù)=體重（kg）/身高（cm）2×104。評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)如下：＜13 為營(yíng)養(yǎng)不良，13～15 為消瘦（營(yíng)養(yǎng)偏差），15～19 為正常，19～22 為優(yōu)良（正常偏胖），＞22 為肥胖。比較兩組患兒治療前后的營(yíng)養(yǎng)正常率。營(yíng)養(yǎng)正常率=（Kaup指數(shù)為正常+Kaup指數(shù)為優(yōu)良）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法選用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 吞咽障礙的療效比較治療后，觀察組患兒治療的總有效率（96.88%）明顯高于對(duì)照組（81.25%），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

表1 兩組吞咽障礙的療效比較[n（%）]

2.2 口運(yùn)動(dòng)評(píng)估結(jié)果比較治療前兩組患兒口運(yùn)動(dòng)評(píng)估差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。與治療前比較，兩組患兒的下頜運(yùn)動(dòng)、唇運(yùn)動(dòng)、舌運(yùn)動(dòng)在治療后均有改善，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。治療后觀察組患兒各項(xiàng)口運(yùn)動(dòng)評(píng)分優(yōu)于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

表2 兩組患兒治療前后口運(yùn)動(dòng)評(píng)估比較（±s，分 ）

表2 兩組患兒治療前后口運(yùn)動(dòng)評(píng)估比較（±s，分 ）

注：與治療前比較，*P<0.05

評(píng)估內(nèi)容 時(shí)間 對(duì)照組 觀察組 P下頜運(yùn)動(dòng) 治療前 9.09±2.80 8.96±2.52 ＞0.05治療后 10.19±2.89* 11.94±2.65* ＜0.05唇運(yùn)動(dòng) 治療前 7.72±2.10 7.94±2.88 ＞0.05治療后 8.69±2.82* 10.78±2.38* ＜0.05舌運(yùn)動(dòng) 治療前 6.78±1.72 7.06±1.90 ＞0.05治療后 7.63±1.91* 11.22±2.24* ＜0.05總分 治療前 23.59±4.10 23.97±4.16 ＞0.05治療后 26.50±4.94 * 33.94±3.85* ＜0.05

2.3 流涎程度比較治療后，對(duì)照組有2例顯效，16例有效，14例無效，總有效率為56.25%；觀察組有7例顯效，19例有效，6例無效，總有效率為81.25%。觀察組結(jié)果優(yōu)于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

2.4 營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)比較治療前兩組患兒Kaup指數(shù)評(píng)估差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），治療后營(yíng)養(yǎng)正常率均較治療前提高，觀察組營(yíng)養(yǎng)正常率（65.63%）高于對(duì)照組（31.25%），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表4。

表3 兩組患兒治療后流涎程度比較（n）

表4 兩組患兒治療前后營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)比較（n）

3 討論

根據(jù)流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示，吞咽障礙的發(fā)生率占CP患兒的56.2%[17]，表現(xiàn)為吞咽的口腔期、咽期和食管期功能缺陷[18]。CP患兒出現(xiàn)吞咽障礙主要與口面部神經(jīng)肌肉運(yùn)動(dòng)的功能障礙有關(guān)，攝食協(xié)調(diào)性被破壞，常見表現(xiàn)為咀嚼、吞咽困難，吸吮、進(jìn)食困難，進(jìn)食時(shí)間延長(zhǎng)、流涎等[19]。長(zhǎng)期進(jìn)食困難還可能導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)不良，影響患兒正常的體格生長(zhǎng)、營(yíng)養(yǎng)健康等，并可能進(jìn)一步影響言語(yǔ)、心理、智力發(fā)育，對(duì)患兒生存質(zhì)量及康復(fù)效果造成嚴(yán)重不良后果[20]。有研究發(fā)現(xiàn)[21]，吞咽障礙會(huì)增加CP患兒營(yíng)養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)，這部分患兒有較高的營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率，營(yíng)養(yǎng)狀況常落后于正常兒童。另外由于CP患兒喉部肌張力偏高，進(jìn)食時(shí)發(fā)生嗆咳及誤吸的風(fēng)險(xiǎn)也相應(yīng)增加，肺內(nèi)感染的發(fā)生率也隨之增高[22]，從而進(jìn)一步影響其康復(fù)[23]。近年來康復(fù)醫(yī)學(xué)迅速發(fā)展，在重視CP患兒運(yùn)動(dòng)康復(fù)的同時(shí)，吞咽障礙也逐漸引起關(guān)注。改善CP患兒的吞咽功能，對(duì)促進(jìn)患兒康復(fù)及提高生活質(zhì)量意義重大。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，“五遲五軟”的病因主要有先天稟賦不足，亦有后天失于調(diào)養(yǎng)者。病機(jī)總為五臟不足，氣血虛弱，精髓不充，導(dǎo)致生長(zhǎng)發(fā)育障礙。腦性癱瘓合并吞咽障礙在中醫(yī)理論中歸屬于“五遲五軟”中的“口軟”，證見口軟乏力，吮吸咬嚼困難?！侗氪橐の遘洝分赋觯骸拔遘浾?，頭項(xiàng)、手、足、肉、口是也?！砸蚍A五臟之氣虛弱，不能滋養(yǎng)充達(dá)”。通過臨床實(shí)踐及摸索，CP合并吞咽障礙通過中醫(yī)理論辨證分析，其主要病機(jī)多為虛、痰、瘀，治療宜以扶正祛邪、行氣活血、利咽活絡(luò)為原則。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究顯示，針灸治療吞咽功能障礙，可通過刺激舌下、舌咽和迷走神經(jīng)，刺激中樞神經(jīng)，促進(jìn)吞咽反射弧的重建與恢復(fù)，增強(qiáng)舌的運(yùn)動(dòng)功能，從而改善吞咽功能[24]。臨床上，針灸配合按摩治療CP合并吞咽障礙研究頗多，均取得較好療效。毛立亞等[25]研究，根據(jù)中醫(yī)針灸療法的近部取穴原則，選用位于頭項(xiàng)咽喉部位的風(fēng)池、翳風(fēng)、廉泉、夾廉泉、金津、玉液等治療吞咽障礙的常用腧穴，從解剖學(xué)角度來看，針刺這些穴位可刺激附近分布的迷走神經(jīng)、三叉神經(jīng)等，能夠改善咽喉部肌肉的協(xié)調(diào)性，提高吞咽功能。呂靜等[26]研究表明針刺廉泉、承漿、舌三針、地倉(cāng)、頰車、下關(guān)等穴位時(shí)，由于患兒易哭鬧、留針困難，多采取點(diǎn)刺方法。賀貞等[11]研究采用推揉、點(diǎn)按的推拿手法，選取承漿、廉泉、頰車、地倉(cāng)、大迎、啞門、風(fēng)府、翳風(fēng)等穴位，改善肌肉營(yíng)養(yǎng)代謝，促進(jìn)血液循環(huán)，改善吞咽功能。

本研究采用穴位壓豆聯(lián)合推拿治療小兒CP合并吞咽障礙，通過治療后，兩組吞咽功能、口運(yùn)動(dòng)能力、流涎情況及營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)均得到改善，且觀察組效果優(yōu)于對(duì)照組。觀察組所選穴位均為面口諸癥的常用穴位，其中頰車、下關(guān)、地倉(cāng)、大迎穴歸屬足陽(yáng)明胃經(jīng)，“陽(yáng)明虛則宗筋縱”，在上述穴位壓豆能具有健脾益胃，傳輸胃經(jīng)精微物質(zhì)上行頭部，化生氣血，舒筋活絡(luò)，活血化瘀，調(diào)節(jié)臟腑功能之功效。近部取穴，刺激局部穴位能改善口周肌肉功能，改善咀嚼運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)性。廉泉穴屬任脈，在《銅人腧穴針灸圖經(jīng)》中提到“治舌下腫難言，舌縱涎出，咳嗽上氣，喘息，漚沫，口噤，舌根急縮，下食難”，是治療吞咽困難的常選穴位；從解剖學(xué)看，廉泉穴位于舌骨上方，深部為會(huì)厭，下方為喉門，有甲狀舌骨肌、舌肌、有頸前淺靜脈，甲狀腺上動(dòng)、靜脈；布有頸皮神經(jīng)，深層有舌下神經(jīng)分支。該穴位可刺激舌下神經(jīng)，使舌肌收縮，促進(jìn)局部血液循環(huán)，進(jìn)而逐步引發(fā)吞咽動(dòng)作，使吞咽功能得以改善。承漿穴具有生津斂液、舒筋活絡(luò)之用，在《甲乙經(jīng)》中提到為“足陽(yáng)明、任脈之會(huì)”，即為任脈與足陽(yáng)明胃經(jīng)的交會(huì)穴。從經(jīng)絡(luò)循行角度看，“經(jīng)脈所過，主治所及”，足陽(yáng)明胃經(jīng)和任脈循行均直接經(jīng)過面口、咽喉部。根據(jù)中醫(yī)理論中的經(jīng)絡(luò)及臟象學(xué)說，無論從經(jīng)絡(luò)循行，或是功能主治的角度，選取上述穴位，可共奏行氣活血，疏通經(jīng)絡(luò)之功效，調(diào)節(jié)整體機(jī)能，同時(shí)體現(xiàn)了中醫(yī)論治的“整體觀”[27]。CP患兒年齡小，且很多患兒伴有智力發(fā)育落后，常不能配合中醫(yī)針刺治療，依從性較差，治療難度大?；谏鲜鲈颍鶕?jù)中醫(yī)經(jīng)絡(luò)腧穴理論，本研究試以穴位壓豆代替?zhèn)鹘y(tǒng)針刺治療。穴位壓豆是將王不留行籽貼在方塊醫(yī)用膠布中央，對(duì)穴位周圍皮膚進(jìn)行消毒清理后，將其貼在穴位上，給予適度的揉、按、捏、壓等手法，使其局部產(chǎn)生酸、麻、脹、痛等刺激感覺，而取得療效的一種中醫(yī)常用外治療法。以往多用于耳部穴位壓豆，現(xiàn)將穴位壓豆法擴(kuò)展到除耳穴外的其他穴位，也取得良好療效。穴位壓豆治療能減少患兒恐懼和抗拒心理，改善吞咽障礙，提高患兒的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，有利于患兒整體康復(fù)。

中醫(yī)傳統(tǒng)推拿療法運(yùn)用推、拿、點(diǎn)、按、揉等多種手法，可選用特定的腧穴或不適處，以達(dá)疏通經(jīng)絡(luò)、行氣活血、驅(qū)邪扶正、調(diào)和陰陽(yáng)等功效。觀察組患兒選取的口周、面頰、唇、頭等穴位及部位，末梢神經(jīng)進(jìn)行刺激，從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)角度看，通過推拿療法對(duì)穴位及特定部位對(duì)血液及淋巴循環(huán)有促進(jìn)作用，促進(jìn)組織間代謝，協(xié)調(diào)各組織、器官間的功能，促進(jìn)其功能的良好發(fā)育。激活腦皮質(zhì)感覺與運(yùn)動(dòng)相關(guān)區(qū)域，可以提高皮質(zhì)功能區(qū)的代償及協(xié)調(diào)作用，大腦能夠?qū)θ梭w行為予以支配，以改善吞咽咀嚼運(yùn)動(dòng)功能，減少流涎[28，29]。治療運(yùn)用點(diǎn)、按、推、揉等手法，選取頰車、地倉(cāng)、承漿、風(fēng)池、啞門、廉泉等穴位，并配合額區(qū)、顳區(qū)、顳頂區(qū)按摩，在進(jìn)行推拿手法的同時(shí)，可讓患兒做下頜關(guān)節(jié)及口唇的開閉等動(dòng)作訓(xùn)練。上述穴位的解剖部位為舌下、舌咽和迷走神經(jīng)所支配范圍，因此推拿選用上述口面部穴位能改善相關(guān)的吞咽肌群和周圍神經(jīng)的功能[30]，加快神經(jīng)沖動(dòng)的傳遞，提高口、舌、唇等肌肉感覺與運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)性，改善口腔肌肉運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)性，促進(jìn)患兒咀嚼與攝食能力的提高，提高吞咽能力，改善流涎情況，并且對(duì)發(fā)聲、言語(yǔ)能力有改善作用[31]。

綜上所述，穴位壓豆聯(lián)合推拿發(fā)揮中醫(yī)辨證論治優(yōu)勢(shì)，治療小兒CP合并吞咽障礙療效滿意，能提高吞咽咀嚼能力和進(jìn)食水平，改善營(yíng)養(yǎng)及發(fā)育情況，從而提高患兒生活質(zhì)量，促進(jìn)患兒回歸家庭和社會(huì)。另外穴位壓豆及推拿治療為非侵入性治療，相對(duì)于針刺療法危險(xiǎn)性小，能減少患兒恐懼及抗拒心理，患兒家屬也易于接受，安全有效，值得臨床推廣應(yīng)用。但由于本研究樣本量較小，對(duì)于改善CP患兒吞咽障礙仍有待深入廣泛研究，同時(shí)應(yīng)進(jìn)一步完善中醫(yī)辨證分型，以及大樣本、多中心臨床觀察，驗(yàn)證療效的可靠性，為臨床康復(fù)治療提供更多循證醫(yī)學(xué)的依據(jù)。