張銘珠 臧月珍 朱玲玲

新生兒窒息是指因產(chǎn)前、產(chǎn)時(shí)或產(chǎn)后各種病因使新生兒出生后不能建立正常的自主呼吸，導(dǎo)致低氧血癥、高碳酸血癥、代謝性酸中毒及全身多臟器功能損害，是造成新生兒死亡及致殘的重要原因之一。中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞比值（Neutrophil-tolymphocyte ratio，NLR）作為反映機(jī)體免疫狀態(tài)和炎性程度的指標(biāo)，在心血管疾病和腫瘤預(yù)后方面研究較多[1]，有報(bào)道顯示，NLR 與新生兒窒息的發(fā)生發(fā)展有關(guān)，可用于評(píng)估預(yù)后[2]。本研究通過檢測(cè)并觀察窒息新生兒血中NLR、白細(xì)胞（Leukocyte，WBC）、C-反應(yīng)蛋白（C-reactive protein，CRP）、降鈣素原（Procalcitonin，PCT）的水平，探討其對(duì)評(píng)估新生兒窒息嚴(yán)重程度的臨床意義。

1 材料與方法

1.1 一般資料選取2018年9月～2020年5月?lián)P州大學(xué)附屬蘇北人民醫(yī)院新生兒科收治的窒息新生兒55例（窒息組），參考《實(shí)用新生兒學(xué)（第5版）》新生兒窒息診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。其中男31例，女24例；平均胎齡（35.89±3.11）周；平均體重（2 602.36±850.77）g；按1min Apgar評(píng)分分為重度窒息（0～3分） 組13例，輕度窒息（4～7分）組42例。選取該院同期出生的健康新生兒（無窒息史）30例為對(duì)照組，其中男20例，女10例；平均胎齡（36.59±1.58）周；平均體重（2 732.33±498.24）g。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重先天畸形、遺傳代謝性疾病、產(chǎn)前有感染高危因素及重癥感染的患兒。本研究獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)以及患兒家屬的知情同意。窒息組與對(duì)照組的性別比例、胎齡、體重比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.859，P=0.354；t=1.36，P=0.178；t=0.89，P=0.38），具有可比性。

1.2 方法采集所有入選新生兒出生后24h 靜脈血2ml，進(jìn)行中性粒細(xì)胞數(shù)、淋巴細(xì)胞數(shù)、WBC、CRP、PCT水平檢測(cè)，并計(jì)算NLR。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 24.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料經(jīng)正態(tài)檢驗(yàn)后以±s表示，采用t檢驗(yàn)，采用Pearson 相關(guān)分析，P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 窒息組與對(duì)照組CRP、PCT、WBC、NLR水平比較窒息組的CRP、PCT、WBC、NLR 水平均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

表1 窒息組與對(duì)照組 CRP、PCT、WBC、NLR 水平比較（±s）

表1 窒息組與對(duì)照組 CRP、PCT、WBC、NLR 水平比較（±s）

組別例數(shù)CRP（mg/L）PCT（ng/ml）WBC（×109/L） NLR窒息組 55 1.00±0.43 0.42±0.21 14.52±7.58 3.39±1.43對(duì)照組 30 0.17±0.12 0.09±0.03 9.55±2.11 1.63±0.46 t 13.11 11.27 4.55 8.38 P 0.00 0.00 0.00 0.00

2.2 重度窒息組與輕度窒息組CRP、PCT、WBC、NLR水平比較重度窒息組的CRP、PCT、WBC 水平雖高于輕度窒息組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；重度窒息組的NLR 水平高于輕度窒息組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.3 血中WBC、NLR、CRP、PCT水平與新生兒窒息的相關(guān)性分析WBC、NLR 與Apgar評(píng)分負(fù)相關(guān)（r分別為-0.287、-0.460，P<0.05）；PCT、CRP 與Apgar評(píng)分之間無相關(guān)性（P>0.05）；WBC 與NLR呈正相關(guān)（r=0.271，P<0.05）；其余各指標(biāo)之間無相關(guān)性（P>0.05）。見表3。

表2 重度窒息組與輕度窒息組 CRP、PCT、WBC、NLR 水平比較（±s）

表2 重度窒息組與輕度窒息組 CRP、PCT、WBC、NLR 水平比較（±s）

組別例數(shù) CRP（mg/L）PCT（ng/ml）WBC（×109/L） NLR重度窒息組 13 1.02±0.41 0.46±0.13 16.77±8.44 4.69±1.88輕度窒息組 42 0.99±0.45 0.41±0.23 13.82±7.27 2.99±0.98 t 0.26 1.04 1.23 3.13 P 0.795 0.310 0.225 0.007

表3 血中WBC、NLR、CRP、PCT水平與新生兒窒息的相關(guān)性分析

3 討論

新生兒窒息是新生兒出生后常見的危急情況，是導(dǎo)致新生兒死亡、腦癱和智力障礙的主要原因之一。目前，國(guó)內(nèi)主要以Apgar評(píng)分診斷新生兒窒息，但通過臨床實(shí)踐證明，Apgar評(píng)分容易受感染、先天性心臟病等多種因素影響，準(zhǔn)確性、特異性較低，因此單純依據(jù)Apgar評(píng)分對(duì)新生兒窒息進(jìn)行評(píng)估存在一定的誤診和局限性[4]。實(shí)驗(yàn)室檢查是臨床及時(shí)、準(zhǔn)確評(píng)估新生兒窒息嚴(yán)重程度必不可少的輔助手段。

WBC 升高作為炎癥和組織損傷的重要指標(biāo)，蔡俊偉[5]研究表明窒息后新生兒的外周血白細(xì)胞升高明顯，且與窒息程度密切相關(guān)。其機(jī)制可能為窒息可致機(jī)體多臟器損傷，產(chǎn)生大量的氧自由基和多種細(xì)胞因子，其中部分細(xì)胞因子可趨化WBC 從邊緣池向循環(huán)池釋放，從而使血液中WBC 計(jì)數(shù)升高，升高的WBC 可能在缺氧時(shí)隨再灌注血流進(jìn)入內(nèi)臟組織，參與窒息新生兒多臟器的損傷。在白細(xì)胞分類中，中性粒細(xì)胞具有趨化、黏附、吞噬和殺菌等作用，淋巴細(xì)胞主要參與機(jī)體的特異性免疫應(yīng)答反應(yīng)。近年來有研究表明，窒息后新生兒的中性粒細(xì)胞水平升高，淋巴細(xì)胞水平降低[6]。

既往有報(bào)道指出，窒息新生兒的NLR高于對(duì)照組，且與窒息程度呈正相關(guān)，提示NLR在新生兒窒息中有一定的診斷意義，能反映病情嚴(yán)重程度[7]。吳潔等[8]研究表明，出生后第1天、第3天的NLR 水平是新生兒重度缺氧缺血性腦病的危險(xiǎn)因素，出生后7天可降至正常，且窒息程度越重，腦損傷越嚴(yán)重，與早期頭顱MRI 結(jié)果基本一致，效能高于白細(xì)胞，可作為評(píng)估窒息嚴(yán)重程度及預(yù)測(cè)預(yù)后的一個(gè)新指標(biāo)。本研究表明，窒息組的WBC、NLR高于對(duì)照組，且重度窒息組的NLR高于輕度窒息組，與既往研究結(jié)果一致，而重度窒息組WBC 水平雖高于輕度窒息組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

CRP是一種急性時(shí)相蛋白，主要受白細(xì)胞介素-6 和腫瘤壞死因子等調(diào)節(jié)，在機(jī)體的免疫調(diào)節(jié)過程中發(fā)揮重要的保護(hù)作用。在胎兒時(shí)期，CRP 主要由肝細(xì)胞合成，且不能通過胎盤，正常新生兒體內(nèi)含量甚微，當(dāng)在炎性反應(yīng)或（和）應(yīng)激狀態(tài)下，血清CRP 可在短時(shí)間內(nèi)急劇升高，待病情好轉(zhuǎn)后可隨之下降[9]。有研究顯示，窒息新生兒的CRP 水平高于正常新生兒，且其水平與窒息程度一致，窒息程度越嚴(yán)重，其表達(dá)水平越高，急性期高于恢復(fù)期[10]。另有文獻(xiàn)證實(shí)，窒息導(dǎo)致缺氧缺血性腦損傷患兒的血清CRP 水平與腦損傷嚴(yán)重程度相平行，說明缺氧缺血性腦損傷的發(fā)生與免疫炎癥損傷相關(guān)，其機(jī)制可能為患兒腦部缺氧缺血導(dǎo)致谷氨酸過度聚集，激活caspase-3、IL-6 等導(dǎo)致腦細(xì)胞死亡[11]。由此可見，CRP 水平升高的幅度及持續(xù)時(shí)間是反映病情嚴(yán)重程度、觀察療效的理想指標(biāo)，對(duì)新生兒窒息的早期診斷、預(yù)后判斷有較高價(jià)值。本研究顯示，窒息組新生兒的CRP 水平均高于對(duì)照組，提示其參與了窒息時(shí)的免疫炎癥反應(yīng)，而重度窒息組的CRP 水平雖高于輕度窒息組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與重度窒息組病例數(shù)偏少，患兒窒息程度不一致有關(guān)。

PCT 作為一項(xiàng)全身性細(xì)菌感染性疾病的重要標(biāo)志物，主要由甲狀腺細(xì)胞分泌，新生兒出生后48h內(nèi)有生理性波動(dòng)，24h 左右達(dá)到高峰。有報(bào)道稱新生兒期PCT 不受母體水平及窒息缺氧損傷引起的急性炎癥反應(yīng)的影響，僅與自身細(xì)菌感染嚴(yán)重程度有關(guān)[12]。但有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，PCT 濃度不僅在感染中明顯升高，在非感染性疾病中也有升高現(xiàn)象，如顱內(nèi)出血、新生兒呼吸窘迫綜合征、血流動(dòng)力學(xué)異常、嚴(yán)重創(chuàng)傷、圍產(chǎn)期窒息缺氧等機(jī)體應(yīng)激狀況下可導(dǎo)致PCT 反應(yīng)性增高，影響PCT 的分泌[13，14]。兩者結(jié)論不一致，其機(jī)制仍需進(jìn)一步研究。本研究發(fā)現(xiàn)，窒息組新生兒的PCT水平均高于對(duì)照組，考慮PCT是診斷細(xì)菌感染的特異性指標(biāo)，提示窒息患兒存在著不同程度的細(xì)菌感染，因此在治療該類患兒時(shí)可適當(dāng)考慮經(jīng)驗(yàn)性使用抗菌藥物。

WBC、CRP、PCT是炎性指標(biāo)，可受相關(guān)感染因素的影響，因此以單一指標(biāo)評(píng)估新生兒窒息程度存在不足。本研究發(fā)現(xiàn)，窒息新生兒WBC、NLR與Apgar評(píng)分呈負(fù)相關(guān)，即窒息程度越嚴(yán)重，WBC、NLR 越高，且WBC 與NLR 之間存在著正相關(guān)關(guān)系，可聯(lián)合評(píng)估窒息的嚴(yán)重程度。同時(shí)白細(xì)胞分類計(jì)數(shù)在臨床上是常規(guī)的檢驗(yàn)方法，簡(jiǎn)便易行。其余各指標(biāo)之間尚未發(fā)現(xiàn)相關(guān)性，考慮主要與本研究樣本量較少有關(guān)。

綜上所述，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)患兒WBC、NLR、CRP、PCT水平，可以及時(shí)了解窒息患兒的病情變化，對(duì)評(píng)估窒息的嚴(yán)重程度、進(jìn)行早期干預(yù)、判斷預(yù)后、減少后遺癥的發(fā)生具有重要意義。但本研究樣本量小，尚不能建立專門預(yù)測(cè)窒息程度的預(yù)測(cè)值，需以后進(jìn)行臨床多中心、大樣本研究后確定。