近年來(lái)隨著機(jī)動(dòng)車肇事事件的增多，重癥外傷患者亦增多，除重癥頭外傷、失血性休克是重要的致死因素外，重癥胸外傷的死亡率高達(dá)30%[1]。其中絕大部分病例存在多發(fā)肋骨骨折，而多發(fā)前肋骨折或合并胸骨骨折的患者往往可見(jiàn)明顯的反常呼吸運(yùn)動(dòng)，易導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)紊亂、呼吸循環(huán)功能障礙，需盡早控制反常呼吸[2]。隨著新型內(nèi)固定材料的不斷研發(fā)和改進(jìn)，使得手術(shù)內(nèi)固定治療連枷胸控制反常呼吸越來(lái)越傾向于簡(jiǎn)單化、微創(chuàng)化[3]。本研究觀察手術(shù)治療創(chuàng)傷性連枷胸的近期和遠(yuǎn)期臨床療效，比較不同內(nèi)固定材料對(duì)患者術(shù)后的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料2016年1月～2019年8月我院共手術(shù)內(nèi)固定治療183例多發(fā)肋骨骨折患者。納入本研究48例作為手術(shù)組，其中男38例，女10例；年齡22～67歲，開(kāi)放性胸壁損傷3例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①傷后肉眼可見(jiàn)的胸壁反常呼吸或胸壁明顯畸形；②無(wú)嚴(yán)重的顱腦及脊髓損傷。致傷原因：機(jī)動(dòng)車肇事32例，高處墜落傷3例，重物擊傷2例，擠壓傷6例，機(jī)械事故傷5例?；颊咝g(shù)前均行胸部3D-CT檢查，合并胸骨骨折31例，前胸壁連枷胸37例。合并傷：血?dú)庑?2例，縱隔血腫27例，重度肺挫裂傷34例，心包積液2例，膈疝6例，脾破裂14例，肝破裂7例，合并其他處明顯骨折29例。同期收治的采取保守治療的19例連枷胸患者作為非手術(shù)組，治療方法為胸帶外固定，必要時(shí)行呼吸機(jī)通氣。兩組患者一般資料具有可比性（P>0.05），見(jiàn)表1。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意。

1.2 方法手術(shù)組48例患者在傷后2h～3d 內(nèi)進(jìn)行手術(shù)。開(kāi)放性胸壁損傷及膈疝患者入院后急診手術(shù)治療。肝脾破裂患者先由普外科行開(kāi)腹切除或修補(bǔ)術(shù)，我科術(shù)中行胸腔閉式引流術(shù)后行內(nèi)固定治療。其中開(kāi)胸探查38例（包括肺破裂修補(bǔ)32例和膈肌修補(bǔ)6例），單純胸腔引流10例。手術(shù)組機(jī)械通氣11例，非手術(shù)組機(jī)械通氣9例。

表1 兩組患者一般資料[n（%）]

手術(shù)方法：根據(jù)具體傷情采取不同切口，前肋骨折采用胸骨旁弧形切口，貼近胸骨外緣避免過(guò)多破壞胸大肌，貼近胸骨的肋軟骨骨折可將鈦板固定在胸骨上；合并胸骨骨折的患者采用胸骨正中切口，必要時(shí)選用“T”型切口一并固定前肋骨折，距離胸骨較遠(yuǎn)的肋骨可另取前胸壁小切口；對(duì)于兩側(cè)前肋骨折患者采用雙側(cè)胸骨旁弧形切口；側(cè)肋及后肋骨折一般取腋前線或背闊肌前緣縱行小切口，可避開(kāi)肌肉減輕副損傷。固定材料：胸骨內(nèi)固定早期采用西麥記憶合金環(huán)抱式胸骨接骨器，該術(shù)式要充分分開(kāi)骨化融合的胸肋關(guān)節(jié)間隙，以免接骨器植入較淺固定不牢固或向上凸起，但要注意勿損傷乳內(nèi)動(dòng)脈。后期選用強(qiáng)生Matrix Rib 胸骨鈦板，該術(shù)式首先使用可折彎模型塑形，然后調(diào)整鈦板形態(tài)使之與胸骨緊密貼合，采用兩根縱行鈦板跨越骨折線，測(cè)深后鎖定釘穿透胸骨雙皮質(zhì)固定。肋骨骨折根據(jù)術(shù)中情況選用不同材料，方法同胸骨，記憶合金固定后使用70℃生理鹽水沖洗加溫使之收縮，部分肋弓骨折加用鋼絲捆綁。肌肉縫合均采用強(qiáng)生可吸收縫線，創(chuàng)口腔隙較大者留置1～2 根負(fù)壓引流管。手術(shù)組患者根據(jù)骨折位置選取不同鈦板，一般側(cè)、后肋較開(kāi)闊部位選用鎖定鈦板，前肋及肩胛骨下肋骨骨折因局部肌肉較多一般選用記憶合金；另外患者的經(jīng)濟(jì)因素在一定程度上也影響了器械的選擇。

1.3 觀察指標(biāo)及隨訪觀察記錄兩組患者入院14d反常呼吸、肺部感染、肺不張例數(shù)，機(jī)械通氣、胸腔引流及住院時(shí)間。入院1d 及14d 疼痛指標(biāo)采用VAS 疼痛評(píng)分（0分：無(wú)痛；3分以下：有輕微疼痛能忍受；4～6分：疼痛尚能忍受但影響睡眠；7～10分：有較強(qiáng)烈的疼痛，疼痛難忍影響食欲睡眠）。傷后6個(gè)月對(duì)全部患者進(jìn)行復(fù)診檢查，查體骨不連、胸壁畸形、胸壁疼痛情況。對(duì)用力肺活量進(jìn)行測(cè)定，復(fù)查雙肺CT檢查胸腔內(nèi)形態(tài)及胸腔積液情況。另外將兩種內(nèi)固定材料病例分組，對(duì)術(shù)后反常呼吸、刀口愈合、胸壁疼痛、肺活量等近、遠(yuǎn)期術(shù)后指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)對(duì)比，隨訪時(shí)間為6～35個(gè)月。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 17.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)；P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

手術(shù)組的住院時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間、反常呼吸、肺不張及肺部感染發(fā)生率低于非手術(shù)組（P<0.05）。兩組的胸腔閉式引流時(shí)間、入院1d、14d VAS 疼痛評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。非手術(shù)組入院14d疼痛評(píng)分略低于手術(shù)組。見(jiàn)表2。

對(duì)兩組患者傷后6個(gè)月進(jìn)行隨訪復(fù)診，手術(shù)組出現(xiàn)1例胸骨術(shù)后骨不連，經(jīng)二次手術(shù)治愈，非手術(shù)組出現(xiàn)5例骨不連（1例胸骨骨折，4例胸骨旁肋軟骨骨折），兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。手術(shù)組經(jīng)復(fù)查雙肺CT 有6例（12.5%）存在包裹性胸腔積液，對(duì)比非手術(shù)組2例（10.5%）無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。手術(shù)組有2例存在一定的胸壁畸形，均為使用記憶合金患者，非手術(shù)組有7例存在明顯胸壁畸形，手術(shù)組在恢復(fù)胸壁形態(tài)上明顯優(yōu)于非手術(shù)組（P<0.05）。另外兩組術(shù)后6個(gè)月均無(wú)反常呼吸，用力肺活量及胸壁頑固性疼痛方面手術(shù)組略優(yōu)于非手術(shù)組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表3。

對(duì)比兩種內(nèi)固定材料的近、遠(yuǎn)期療效發(fā)現(xiàn)在刀口脂肪液化率、包裹性胸腔積液、疼痛評(píng)分方面，鎖定鈦板組的近期療效優(yōu)于記憶合金組，但部分指標(biāo)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，可能與樣本量較少有關(guān)。記憶合金組出現(xiàn)1例胸骨術(shù)后骨不連，兩組術(shù)后6個(gè)月用力肺活量無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05），鎖定鈦板組無(wú)患肢活動(dòng)受限情況，胸壁慢性疼痛率11.8%，這兩項(xiàng)指標(biāo)低于記憶合金組。所有患者術(shù)后復(fù)查胸片及胸部CT 未見(jiàn)內(nèi)植物松動(dòng)、移位及脫釘。取板患者23例，時(shí)間為術(shù)后10.5～24.6個(gè)月，除1例胸骨骨折骨不連外其他骨折處愈合良好，另外有8例使用記憶合金患者取板術(shù)中發(fā)現(xiàn)肋骨融合現(xiàn)象，鎖定鈦板病例均未見(jiàn)肋骨融合。見(jiàn)表4。

表2 兩組患者住院情況及并發(fā)癥比較

表3 兩組患者傷后6個(gè)月情況

表4 兩組近、遠(yuǎn)期療效及手術(shù)并發(fā)癥

3 討論

目前多數(shù)學(xué)者主張對(duì)重癥連枷胸行手術(shù)內(nèi)固定治療，一些醫(yī)療中心的研究結(jié)果表明，手術(shù)治療可縮短機(jī)械通氣時(shí)間、控制反常呼吸、減輕患者疼痛、降低呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥，降低氣管切開(kāi)率及死亡率等[4～6]。然而對(duì)于肋骨骨折的手術(shù)治療仍存在爭(zhēng)議，2010年英國(guó)發(fā)布的肋骨切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定（ORIF）指南指出手術(shù)獲益的證據(jù)是有限的，雖然顯示出了一定的療效，但病例是經(jīng)過(guò)挑選的。2019年一項(xiàng)武漢同濟(jì)醫(yī)院創(chuàng)傷中心的研究結(jié)果表明，在合并嚴(yán)重肺挫傷的連枷胸患者中，ORIF 并沒(méi)有讓患者在縮短機(jī)械通氣時(shí)間及ICU 住院日方面受益[7]。另外對(duì)于連枷胸手術(shù)治療統(tǒng)一的適應(yīng)證和療效仍存在爭(zhēng)議，多系統(tǒng)創(chuàng)傷患者是否能從該方法中獲益也有待觀察。

為進(jìn)一步對(duì)比手術(shù)治療連枷胸的療效及并發(fā)癥，本研究回顧分析近4年來(lái)手術(shù)及保守治療患者共67例。研究表明手術(shù)組在短期控制反常呼吸、機(jī)械通氣時(shí)間及肺內(nèi)感染方面明顯優(yōu)于非手術(shù)組，考慮肺內(nèi)感染與呼吸機(jī)帶機(jī)時(shí)間較長(zhǎng)及肺不張、痰液排出不暢有關(guān)，對(duì)于嚴(yán)重肺不張的患者，我們采取床頭纖支鏡吸痰，療效滿意。在入院14d VAS 疼痛評(píng)分上，雖然兩組比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但是非手術(shù)組的疼痛情況略好于手術(shù)組，考慮手術(shù)副損傷及內(nèi)固定物在一定程度上增加了疼痛。從傷后6個(gè)月復(fù)查情況來(lái)看，兩組均無(wú)反常呼吸現(xiàn)象，非手術(shù)組有5例骨不連、7例胸壁畸形，說(shuō)明內(nèi)固定治療在促進(jìn)骨折愈合及恢復(fù)胸廓形態(tài)上有明顯優(yōu)勢(shì)。非手術(shù)組在包裹性胸腔積液發(fā)生率上略低于手術(shù)組，考慮與手術(shù)破壞壁層胸膜及開(kāi)胸術(shù)本身有關(guān)。經(jīng)過(guò)6個(gè)月的恢復(fù)，手術(shù)組胸壁慢性疼痛率與非手術(shù)組相當(dāng)，用力肺活量略高于非手術(shù)組。本研究還詳細(xì)對(duì)比了兩種不同材質(zhì)內(nèi)固定材料，在胸骨骨折內(nèi)固定中，鎖定鈦板能與胸骨緊密貼合，無(wú)需完全游離至胸骨旁間隙，減輕副損傷的同時(shí)固定效果確切，但我們也發(fā)現(xiàn)由于鈦板較長(zhǎng)，患者術(shù)后含胸動(dòng)作受限。在1例術(shù)后胸骨不連的患者二次手術(shù)中發(fā)現(xiàn)由于記憶合金四個(gè)爪部分上翹固定不牢，導(dǎo)致了胸骨斷端對(duì)位不佳無(wú)法愈合，重新使用鎖定鈦板固定后治愈出院。另外記憶合金在彎度上塑形較差，與曲度較大的肋骨貼合度不佳，留有一定間隙，再加上本身的厚度與覆蓋組織形成腔隙，造成刀口脂肪液化率較高，本研究結(jié)果與滕繼平等[8]研究一致。記憶合金因?yàn)榫哂锌缮炜s性，型號(hào)與肋骨匹配靠術(shù)者主觀判斷，如果用在較粗的肋骨上會(huì)出現(xiàn)固定過(guò)緊的現(xiàn)象，很多術(shù)后回訪患者自訴胸壁有“發(fā)緊感”。另外有文獻(xiàn)報(bào)道[9]，隨著時(shí)間的延長(zhǎng)，記憶合金在體內(nèi)回縮力逐步增強(qiáng)，在取板術(shù)中我們也發(fā)現(xiàn)了這一現(xiàn)象。術(shù)中為使記憶合金完全固定在骨折斷端上，需要充分游離肋間肌肉，熱水澆灌固定過(guò)程中使用止血鉗鉗夾容易造成壁層胸膜及肋骨周圍包括血管神經(jīng)在內(nèi)的副損傷，這可能是造成術(shù)后疼痛及包裹性胸腔積液的原因所在，與本研究結(jié)果吻合。對(duì)于相距較近的多段骨折采用記憶合金有時(shí)糾正胸壁軟化效果不佳，有2例術(shù)后咳嗽時(shí)仍可見(jiàn)反常呼吸。但是在肋骨粉碎性骨折和斜型骨折的情況下，記憶合金能起到較好的固定骨片的作用。另外采用記憶合金手術(shù)快捷，無(wú)需使用鎖定釘固定，對(duì)于合并嚴(yán)重胸腔內(nèi)臟器損傷需要手術(shù)處理或多發(fā)外傷需聯(lián)合手術(shù)的患者較為適用，可縮短手術(shù)和麻醉時(shí)間。早期我們使用記憶合金采用后外側(cè)大切口手術(shù)治療破壞了部分前鋸肌、背闊肌神經(jīng)，可能是術(shù)后患側(cè)肢體活動(dòng)受限的原因，與Xia 等[10]的報(bào)道一致。后期我們采用小切口微創(chuàng)手術(shù)未再發(fā)現(xiàn)此種并發(fā)癥。

肋骨骨折患者的臨床表現(xiàn)差異較大，CT 顯示骨折的損傷程度與臨床表現(xiàn)有時(shí)不一致。臨床上可見(jiàn)一些患者可耐受嚴(yán)重的閉合性連枷胸而無(wú)需機(jī)械通氣，而有些患者對(duì)無(wú)明顯移位的單純骨折表現(xiàn)出劇烈而持續(xù)的疼痛。因此我們?cè)谂R床中更應(yīng)該注意重癥連枷胸患者的生理功能和臨床表現(xiàn)，不能單純依據(jù)骨折的嚴(yán)重程度而進(jìn)行手術(shù)。我們?cè)谛g(shù)中也常發(fā)現(xiàn)實(shí)際損傷程度與CT 重建不符的情況。de Moya M 的研究[11]將劇烈疼痛作為ORIF 的適應(yīng)證之一，在臨床中也確有在術(shù)后24h 內(nèi)疼痛明顯緩解的病例。但是患者對(duì)疼痛的耐受差異較大，這方面缺乏可供參考的對(duì)照試驗(yàn)，我們建議可觀察1～3d后再根據(jù)疼痛情況進(jìn)行手術(shù)獲益評(píng)估。本研究中存在術(shù)后10d 仍不緩解甚至疼痛加重的病例，分析原因是由手術(shù)創(chuàng)傷及內(nèi)固定物造成的，因此對(duì)患者的術(shù)前評(píng)估應(yīng)細(xì)化到既往手術(shù)或創(chuàng)傷耐受力的詳細(xì)情況。在手術(shù)時(shí)機(jī)方面，作者認(rèn)為過(guò)早實(shí)施手術(shù)會(huì)加重原有創(chuàng)傷，尤其是多系統(tǒng)外傷的病例，導(dǎo)致術(shù)后無(wú)法脫機(jī)，增加機(jī)械通氣時(shí)間。因此除開(kāi)放性胸壁缺損、膈疝及需要立即開(kāi)胸的病例外，ORIF 應(yīng)根據(jù)患者的整體臨床情況而定，必要時(shí)推遲手術(shù)。

綜上所述，對(duì)于連枷胸反常呼吸明顯的患者尤其是伴有胸骨或前肋骨折，應(yīng)仔細(xì)查體、觀察臨床表現(xiàn)、結(jié)合術(shù)前3D-CT 充分評(píng)估患者傷情，審慎制定手術(shù)方案，合理選擇手術(shù)時(shí)機(jī)。對(duì)胸壁畸形明顯或患側(cè)可能永久肺不張的患者手術(shù)治療可使患者受益。內(nèi)固定材料應(yīng)根據(jù)傷情及骨折情況選用，必要時(shí)聯(lián)合使用，原則上在胸廓穩(wěn)定的情況下盡量減少內(nèi)植物的使用，避免由此造成的術(shù)后頑固性胸痛。后肋骨折及胸部大體形態(tài)正常患者，鑒于手術(shù)費(fèi)用及存在一定的手術(shù)并發(fā)癥宜選擇保守治療，如果疼痛劇烈可暫時(shí)充分止痛觀察1～3d 再視緩解情況決定治療措施。