李廣偉 白忠旭 王亞輝 孟松橋 趙文奎 李星晨

胸腰椎骨折是最為常見的脊柱骨折，多由墜落傷、砸傷、交通事故等高能量損傷造成，傳統(tǒng)采用開放復(fù)位內(nèi)固定治療，創(chuàng)傷大、出血多，需電刀下廣泛剝離椎旁肌肉組織，造成熱損傷同時易出現(xiàn)術(shù)后椎旁肌肉失神經(jīng)支配、萎縮無力、廣泛粘連、頑固性腰背痛，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[1，2]。隨著微創(chuàng)技術(shù)在脊柱外科領(lǐng)域的應(yīng)用及推廣，微創(chuàng)經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)在治療胸腰椎骨折中因其手術(shù)時間短，術(shù)中能提供更好的軟組織保護(hù)，軟組織損傷小、出血少，術(shù)后腰部疼痛輕等優(yōu)點(diǎn)而被廣泛應(yīng)用。本研究對2015年6月～2019年12月采用微創(chuàng)經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)治療的45例無神經(jīng)損傷胸腰椎骨折患者進(jìn)行回顧性分析，探討手術(shù)效果及安全性。

1 材料與方法

1.1 一般資料我院2015年6月～2019年12月采用微創(chuàng)經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)治療無神經(jīng)損傷胸腰椎骨折患者45例，均獲得長期隨訪，其中男37例，女8例，年齡25～58歲，平均43.2歲。致傷原因：墜落傷34例，砸傷8例，交通事故傷3例，從受傷至手術(shù)的平均時間為2.5d（1～7d）。術(shù)前患者均有外傷史及明顯的腰背部疼痛及活動受限，均無明顯神經(jīng)脊髓損傷癥狀，術(shù)前均做X線、CT、MRI 明確骨折椎體，并測量椎體前緣高度、Cobb角，記錄疼痛視覺模擬量表（Visual analogue scales，VAS）評分以及Oswestry 功能障礙指數(shù)（Oswestry disability index，ODI）。

1.2 影像學(xué)檢查術(shù)前完善X線、CT、MRI 等影像學(xué)檢查，骨折椎體的解剖位置：T111例，T124例，L117例，L213例，L37例，L43例。患者均為單節(jié)段椎體骨折。

1.3 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：①根據(jù)影像學(xué)（X線、CT、MRI）診斷單節(jié)段前、中柱壓縮性骨折；②爆裂不穩(wěn)定性骨折，胸腰椎CT 或MRI 檢查提示椎管內(nèi)無占位或占位小于30%；③無神經(jīng)系統(tǒng)損傷癥狀；④不愿行長期臥床保守治療或不宜接受保守治療者；⑤鎮(zhèn)痛效果差，手術(shù)意愿強(qiáng)烈者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在脊髓神經(jīng)損傷癥狀及壓迫癥狀需解除神經(jīng)壓迫者；②胸腰段椎體爆裂骨折伴有明顯骨折脫位以及不穩(wěn)需要進(jìn)行融合術(shù)者；③代謝性骨病合并骨質(zhì)疏松、病理性骨折者；④采用開放內(nèi)固定手術(shù)或保守治療者；⑤不能耐受手術(shù)者；⑥資料不完整者和失訪者。

1.4 手術(shù)方法手術(shù)均由我院同組高年資醫(yī)師完成。術(shù)前根據(jù)X線明確壓縮程度、脊柱序列及有無移行椎體，MRI 明確新鮮骨折并確定具體骨折椎體，CT 掃描并三維重建明確骨折有無椎管壓迫以及占位。手術(shù)均在C型臂X線透視下進(jìn)行。麻醉成功后，患者取俯臥位，胸部雙手抱枕，髖部墊高，適度牽引下復(fù)位新鮮骨折高度，同時保持腰背部呈后伸位，促使傷椎前緣部分張開，有利于復(fù)位椎體高度并保持。調(diào)整C型臂X線機(jī)角度，使病椎下緣重合，避免雙邊征及椎弓根對稱，以傷椎上下鄰近椎體皮膚表面做標(biāo)記穿刺點(diǎn)，常規(guī)消毒鋪巾，在標(biāo)記點(diǎn)作2～3cm 小切口，切開皮膚、皮下，分開肌肉組織，行傷椎上下鄰近椎體椎弓根穿刺專用骨性穿刺針穿透皮膚，皮下透視見穿刺針位置良好，進(jìn)針點(diǎn)為椎弓根外側(cè)壁，角度保持在針尖到達(dá)椎體后壁水平正位不突破椎弓根內(nèi)壁，拔出針芯置入導(dǎo)絲及逐級擴(kuò)張通道，沿工作通道旋轉(zhuǎn)攻絲，依次擰入合適直徑和長度的椎弓根螺釘，預(yù)估固定棒長度，并根據(jù)脊柱生理弧度預(yù)彎，旋轉(zhuǎn)螺釘尾槽方向，自尾端經(jīng)皮在肌肉下方置入合適長度連接棒，將固定棒穿過螺釘尾部“U”槽。利用撐開器透視下?lián)伍_復(fù)位骨折，頂絲固定。以上終板塌陷為主者先鎖緊遠(yuǎn)端螺釘尾帽，以下終板塌陷為主者先鎖緊近端螺釘尾帽，利用撐開器透視下?lián)伍_復(fù)位骨折，恢復(fù)椎體及椎間隙的正常高度，術(shù)中透視見骨折復(fù)位滿意，內(nèi)固定位置良好后頂絲固定擰緊壓棒折斷釘尾延長臂，反復(fù)沖洗、充分止血、縫合包扎切口，手術(shù)完畢。翻身觀察生命體征半小時后返回病房，術(shù)前30min使用抗生素1次，術(shù)中保留靜脈通道。術(shù)后3～7d開始腰背肌鍛煉并可佩戴胸腰支具下床活動，支具佩戴12周，禁止負(fù)重及過度活動。

1.5 評價指標(biāo)及評價方法

1.5.1 評價指標(biāo) 圍手術(shù)期指標(biāo)觀察記錄患者手術(shù)時間、切口長度、術(shù)中出血量、引流量、帶支具離床及住院時間；采用VAS評分，分值0～10分，分值高低與疼痛程度呈正比，0分表示無痛，10分表示難以忍受的劇烈疼痛；ODI評估臨床療效；行脊椎X線、CT及MRI影像學(xué)檢查，測量骨折椎體術(shù)前與術(shù)后矢狀位Cobb角（傷椎上位椎體上終板線與下位椎體下終板線垂線的夾角）、椎體前緣高度。

1.5.2 評價方法 患者于術(shù)前行脊椎X線檢查、CT 及MRI，測量Cobb角、椎體前緣高度，行VAS評分、ODI指數(shù)評估并在術(shù)后1d、1個月、6個月、12個月分別進(jìn)行1次隨訪觀察。以后每12個月隨訪1次，常規(guī)進(jìn)行VAS評分、ODI指數(shù)評估，并指導(dǎo)功能鍛煉。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 25.0 統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，定量資料先進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布，采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，整體資料采用單因素方差分析，手術(shù)前后比較采用t檢驗(yàn)，以P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 圍手術(shù)期指標(biāo)45例胸腰椎患者均在傷后行微創(chuàng)經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)治療，手術(shù)順利完成，所有患者術(shù)中未發(fā)生脊髓、神經(jīng)根、血管損傷。平均手術(shù)時間（70.25±10.15）min；平均傷口長度（15.5±1.5）mm；平均術(shù)中出血量（80.12±13.23）ml；平均引流量（50.33±15.64）ml；平均帶支具離床時間（3.05±0.44）d；平均住院天數(shù)（7.44±3.37）d。術(shù)后所有患者切口愈合良好，未見切口感染。

2.2 影像學(xué)指標(biāo)與術(shù)前相比，45例患者傷椎體前緣高度顯著增加（P<0.05），矢狀面Cobb角顯著減?。≒<0.05）。術(shù)后各時間段比較，椎體前緣高度和矢狀面Cobb角無顯著改變（P>0.05）。

2.3 隨訪結(jié)果患者均獲得門診隨訪，隨訪時間13～66個月，平均（23.3±3.6）個月。與術(shù)前比較，VAS評分由術(shù)前的（8.69±1.14）分在術(shù)后3d 降至（4.33±0.89）分，ODI指數(shù)由（69.96±5.96）%降至（34.60±8.62）%，術(shù)后1個月、6個月、12個月（或末次隨訪）的VAS評分和ODI指數(shù)較術(shù)前均明顯改善，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；術(shù)后較術(shù)前的傷椎前緣高度明顯增加，Cobb角明顯減小，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表1。至末次隨訪時，患者均獲得骨性愈合，未出現(xiàn)內(nèi)固定釘棒斷裂、松動或拔出。

表1 各時期臨床數(shù)據(jù)對比（n=45，±s）

表1 各時期臨床數(shù)據(jù)對比（n=45，±s）

時間 VAS評分（分）ODI指數(shù)（%）Cobb角（°）椎體前緣高度（mm）術(shù)前 8.69±1.14 69.96±5.96 24.03±1.67 13.46±0.79術(shù)后3d（或1d）4.33±0.89 34.60±8.62 7.45±0.81 22.53±0.94術(shù)后1個月 3.16±1.07 22.18±3.08 7.67±0.78 22.05±1.01術(shù)后6個月 1.62±0.78 13.16±2.27 7.87±0.73 21.76±0.99術(shù)后12個月（或末次隨訪） 1.07±0.78 12.31±2.23 7.91±0.74 21.66±0.97

3 討論

隨著交通的發(fā)展以及高層建筑及高空作業(yè)的增多，墜落傷、砸傷、交通損傷越來越多，胸腰椎骨折越來越多，而胸腰椎骨折常見于高能量損傷集中于脊柱主要應(yīng)力節(jié)段，損傷重，給患者造成嚴(yán)重傷害。傳統(tǒng)后路開放復(fù)位短節(jié)段椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)在過去很長一段時間被廣泛用于脊柱骨折疾病的治療，長期隨訪發(fā)現(xiàn)患者常出現(xiàn)腰背部僵硬無力、慢性持續(xù)性腰痛等癥狀，這些并發(fā)癥的產(chǎn)生引起了很多學(xué)者的關(guān)注。研究發(fā)現(xiàn)，這些遠(yuǎn)期并發(fā)癥可能與開放手術(shù)需要術(shù)中廣泛剝離椎旁肌肉組織、肌筋膜及韌帶，電刀熱損傷及牽開器長時間牽拉擠壓，導(dǎo)致肌肉缺血性壞死或纖維化，同時導(dǎo)致多裂肌等深層肌肉不同程度失神經(jīng)化，萎縮導(dǎo)致肌肉耐力及力量下降有關(guān)[3]。廣泛剝離使軟組織廣泛粘連導(dǎo)致術(shù)后腰背部僵硬、疼痛等并發(fā)癥較多，恢復(fù)緩慢[4]。傳統(tǒng)開放手術(shù)出血多，術(shù)后形成血腫及感染幾率大。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理念的更新以及微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，經(jīng)皮內(nèi)固定技術(shù)逐步應(yīng)用于臨床。因其具有手術(shù)切口小、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)勢，不容易引起患者的恐懼，被患者廣泛接受。本組患者選用微創(chuàng)經(jīng)皮椎弓根入路，該術(shù)式選擇椎旁經(jīng)多裂肌及最長肌肌間隙入路，鈍性分離潛在間隙，避免了肌肉起止點(diǎn)的廣泛剝離及肌肉的持續(xù)牽拉，并且不會損傷腰神經(jīng)后支，最大限度減少了椎旁肌的機(jī)械性損傷及失神經(jīng)損傷，提高了椎弓根螺釘完全置入椎弓根皮質(zhì)內(nèi)的準(zhǔn)確率。同時后路經(jīng)皮釘棒固定可以恢復(fù)脊柱穩(wěn)定性，糾正后凸畸形[5]，不損傷后縱韌帶復(fù)合體等軟組織結(jié)構(gòu)，通過對椎弓根螺釘?shù)臓恳僮鞯确椒?，利用韌帶整復(fù)術(shù)間接減壓神經(jīng)組織，因此特別適合不需要開放復(fù)位和開放減壓的不穩(wěn)定脊柱骨折[6]。相對于開放骨折堅強(qiáng)內(nèi)固定要求，經(jīng)皮內(nèi)固定術(shù)后椎體高度丟失率和傳統(tǒng)開放手術(shù)類似[7]。研究表明，微創(chuàng)小切口減壓聯(lián)合經(jīng)皮內(nèi)固定術(shù)與傳統(tǒng)開放性手術(shù)均可有效提高脊柱穩(wěn)定性，具有相同的治療效果[8]。

因?yàn)槭窃贑型臂引導(dǎo)下穿刺確定進(jìn)針方向，逐級套管建立工作通道，除了切口小，良好的軟組織保護(hù)，還對人體組織侵?jǐn)_小、剝離少，出血量也顯著減少。何永清等[9]研究發(fā)現(xiàn)微創(chuàng)經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)的術(shù)中出血量明顯少，術(shù)后引流量也少，形成血腫及感染幾率下降，同時住院時間、下床負(fù)重時間都明顯短于傳統(tǒng)開放手術(shù)，術(shù)后VAS評分也較傳統(tǒng)開放手術(shù)改善明顯。同時，可最大程度降低對肌肉間完整性及連續(xù)性的損害，患者術(shù)后可早期合理進(jìn)行鍛煉，縮短臥床時間，促使肌肉功能恢復(fù)，更早更好地維持脊柱穩(wěn)定性。因?yàn)橛写策匔型臂的準(zhǔn)確引導(dǎo)及內(nèi)固定本身特點(diǎn)，螺釘完全置入椎弓根皮質(zhì)內(nèi)的準(zhǔn)確率要明顯高于傳統(tǒng)開放手術(shù)[10]。同時有利于術(shù)后脊髓功能康復(fù)，有研究表明，微創(chuàng)經(jīng)皮內(nèi)固定脊髓功能恢復(fù)明顯優(yōu)于傳統(tǒng)開放手術(shù)[11]。

相對于傳統(tǒng)開放手術(shù)，微創(chuàng)經(jīng)皮技術(shù)需要術(shù)者有更高的技術(shù)和醫(yī)學(xué)經(jīng)驗(yàn)積累，熟悉臨床解剖以及空間三維概念，嚴(yán)格掌握定位穿刺技術(shù)及穿刺技巧。相對于傳統(tǒng)手術(shù)，有一定放射危害性，同時有可能延長手術(shù)時間，增加脊髓損傷的可能。因此須嚴(yán)格按照操作步驟進(jìn)行，避免出現(xiàn)醫(yī)源性損傷。

微創(chuàng)手術(shù)對于合并脊髓壓迫或損傷、椎管占位以及椎體不穩(wěn)的患者，有一定的局限性。相對于傳統(tǒng)開放手術(shù)，微創(chuàng)經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)具有明顯優(yōu)勢，不僅達(dá)到了與過去開放手術(shù)相同的內(nèi)固定穩(wěn)定效果，而且同樣達(dá)到了良好的影像學(xué)矯形效果，且具有切口小、出血少、軟組織損傷小、術(shù)后疼痛輕，功能恢復(fù)快，力量恢復(fù)更好，術(shù)后頑固性腰痛發(fā)生率低等優(yōu)點(diǎn)，安全性更高，患者生活質(zhì)量滿意度更高[12]。因此，在嚴(yán)格掌握相關(guān)手術(shù)適應(yīng)證的條件下，微創(chuàng)經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)是治療胸腰椎骨折的較好選擇，值得推廣。