前列腺癌是男性常見惡性腫瘤，隨著近年來影像學(xué)診斷技術(shù)的發(fā)展及血清前列腺特異性抗原（PSA）篩查的普及，前列腺癌的檢出率呈快速增加趨勢[1]。腹腔鏡下根治性前列腺切除術(shù)（LRP）仍是目前治療前列腺癌的主要手段，但受到多種因素的影響，術(shù)中腫瘤可能切除不完整，導(dǎo)致術(shù)后切緣陽性，影響手術(shù)效果[2]。研究顯示，切緣陽性根據(jù)其長度、位置等特征不同，對預(yù)后有不同程度的影響，因此術(shù)前分析切緣陽性的影響因素具有重要意義[3]?；诖?，本研究對252例在我院接受經(jīng)腹膜外途徑腹腔鏡下LRP的前列腺癌患者臨床資料進(jìn)行回顧性分析，采用Logistic回歸分析影響術(shù)后切緣陽性的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料選擇2017年7月～2020年8月在我院接受經(jīng)腹膜外途徑腹腔鏡下LRP的252例前列腺癌患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)術(shù)前前列腺穿刺活檢確診為前列腺癌；術(shù)前前列腺M(fèi)RI、胸片、同位素骨掃描未見遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；病歷資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：LRP術(shù)后予以內(nèi)分泌治療、放療者；臨床資料不完整者；術(shù)后失訪者。前列腺癌危險(xiǎn)度分級、腫瘤分期參考中國泌尿外科指南（2014年）[4]中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)操作 全麻，取頭低腳高仰臥位；自腹中線臍下緣至腹直肌下方做2～3cm 縱行切口，腹直肌后鞘前鈍性分離，向兩側(cè)推移腹膜；切口置入沖氣囊，建立腹膜外間隙，分別于腹直肌外側(cè)緣、臍下2 橫指置入12mm Trocar，臍下切口置入10mm Trocar，雙側(cè)髂前上棘內(nèi)側(cè)2 指置入5mm Trocar；行盆腔淋巴結(jié)清掃，充分暴露恥骨后間隙，清除膀胱、前列腺表面脂肪；沿著恥骨前列腺韌帶與盆內(nèi)筋膜行超聲刀切開，找到膀胱頸，超聲刀切開前壁，牽起導(dǎo)尿管，沿著膀胱頸切開一圈；游離精囊與輸精管，切斷前列腺側(cè)后韌帶，沿著前列腺包膜離斷尖部尿道及背深靜脈復(fù)合體；止血、沖洗創(chuàng)面，縫合尿道與膀胱頸，關(guān)閉膀胱，膀胱留置導(dǎo)尿管，腹部切口留置引流管，標(biāo)本自臍部切口取出。

1.2.2 病理學(xué)檢查 尖部取材：取1cm 遠(yuǎn)斷端，平行前列腺尿道部連續(xù)切取2～3mm 組織并包埋；膀胱頸取材方法同上；其余部分取材：垂直于尿道方向，自尖部至基底部連續(xù)切取2～3mm 組織。以尿道為中心，各斷面取材適宜大小置于取材盒。標(biāo)本固定、脫水、包埋、染色。

1.2.3 切緣陽性標(biāo)準(zhǔn) 切除標(biāo)本墨染表面存在腫瘤細(xì)胞則為陽性。由2名高年資病理科醫(yī)師共同出具病理報(bào)告。

1.3 觀察指標(biāo)收集患者一般資料及圍術(shù)期資料，根據(jù)術(shù)后切緣病理標(biāo)本檢查結(jié)果分為陽性組和非陽性組，比較兩組患者臨床指標(biāo)（年齡、體質(zhì)指數(shù)、前列腺體積、盆腔手術(shù)史、臨床T分期、前列腺癌危險(xiǎn)分度、術(shù)前PSA水平）、穿刺指標(biāo)（穿刺Gleason評分、穿刺陽性針數(shù)百分比）、手術(shù)指標(biāo)（穿刺至手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間）、病理指標(biāo)（術(shù)后Gleason評分、術(shù)后病理分期），采用Logistic回歸分析切緣陽性的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 19.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，連續(xù)型計(jì)量資料均以±s表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以%表示，采用χ2檢驗(yàn)，影響因素相關(guān)性行Logistic回歸分析，以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較252例患者中，術(shù)后切緣陽性64例（25.39%），納入陽性組，切緣陰性188例（74.61%），納入陰性組。兩組患者年齡、體質(zhì)指數(shù)、前列腺體積、盆腔手術(shù)史、前列腺癌危險(xiǎn)分度、穿刺至手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)前PSA水平、臨床T分期、穿刺Gleason評分、穿刺陽性針數(shù)百分比、術(shù)后Gleason評分、術(shù)后病理分期差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2 切緣陽性的多因素Logistic回歸分析將單因素分析中具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的項(xiàng)目分別賦值，術(shù)前PSA水平≤20ng/ml=0、＞20ng/ml=1；臨床T分期＜cT3a=0、≥cT3a=1；穿刺Gleason評分＜8分=0、≥8分=1；穿刺陽性針數(shù)百分比≤33%=0、＞33%=1；術(shù)后Gleason評分＜8分=0、≥8分=1；術(shù)后病理分期＜pT3a=0、≥pT3a=1。賦值后納入Logistic回歸分析，結(jié)果顯示術(shù)前高PSA水平、高穿刺陽性針數(shù)百分比、術(shù)后高Gleason評分、術(shù)后高級別病理分期是術(shù)后切緣陽性的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P<0.05），見表2。

表1 兩組一般資料比較[n（%）]

續(xù)表1

表2 術(shù)后切緣陽性的多因素Logistic回歸分析

3 討論

LRP是局限性前列腺癌的首選治療手段，隨著手術(shù)技術(shù)、醫(yī)療設(shè)備的進(jìn)步與發(fā)展，LRP的適應(yīng)證逐步放寬，甚至對于部分經(jīng)嚴(yán)格篩選的T4期患者也可實(shí)施LRP[5]。經(jīng)腹膜外途徑腹腔鏡下LRP 可避免腸管對操作的干擾，且對腹腔器官及腸道功能的影響相對較小，其治療效果已得到充分的臨床驗(yàn)證[6]。

然而臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，經(jīng)腹膜外途徑腹腔鏡下LRP術(shù)后仍有一定復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，基于大樣本臨床研究顯示，LRP術(shù)后10年內(nèi)臨床復(fù)發(fā)率高達(dá)27%[7]。LRP術(shù)后復(fù)發(fā)與術(shù)后切緣陽性密切相關(guān)，切緣陽性影響患者預(yù)后與生存，應(yīng)予以高度重視。術(shù)后切緣陽性受腫瘤病理特征、腫瘤分期等諸多因素影響，目前尚無統(tǒng)一結(jié)論[8]。本研究選取我院接受經(jīng)腹膜外途徑LRP的252例前列腺癌患者，觀察包括臨床、穿刺、手術(shù)、病理在內(nèi)的多項(xiàng)指標(biāo)，采用Logistic回歸分析切緣陽性的相關(guān)因素，結(jié)果顯示，術(shù)前高PSA水平、高穿刺陽性針數(shù)百分比、術(shù)后高Gleason評分、術(shù)后高級別病理分期是術(shù)后切緣陽性的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

PSA 在前列腺癌診斷、分期、預(yù)后判斷中具有重要意義，被認(rèn)為是前列腺癌臨床鑒別最具特異性的免疫指標(biāo)[9]。本研究顯示，術(shù)前血清PSA水平＞20ng/ml是術(shù)后切緣陽性的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一。PSA水平升高與許多因素有關(guān)，患者曾長時(shí)間留置尿管或曾接受不規(guī)律的內(nèi)分泌治療，都可能導(dǎo)致PSA水平異常變化。張爭等[10]的研究結(jié)果也表明，隨著PSA水平升高切緣陽性率增高，PSA水平超過10mg/ml 時(shí)，切緣陽性風(fēng)險(xiǎn)成倍增加，與本研究結(jié)論一致，因此建議術(shù)前PSA水平較高，尤其是＞20ng/ml 者，應(yīng)警惕術(shù)后切緣陽性。根據(jù)本研究結(jié)果，穿刺陽性針數(shù)百分比＞33%是LRP術(shù)后切緣陽性的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一。穿刺陽性針數(shù)與腫瘤負(fù)荷及腫瘤體積有關(guān)，既往相關(guān)研究顯示，當(dāng)腫瘤體積超過12.3ml 時(shí)，切緣陽性的發(fā)生率顯著增加[11]。王琦等[12]的研究表明，穿刺陽性針數(shù)≥2是前列腺癌LRP術(shù)后切緣陽性的危險(xiǎn)因素。然而臨床實(shí)際中穿刺針數(shù)不盡相同，故穿刺陽性百分比更有說服力。本研究單因素分析結(jié)果顯示，切緣陽性組與陰性組穿刺Gleason評分、術(shù)后Gleason評分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但多因素Logistic回歸分析顯示，僅術(shù)后Gleason評分≥8分為切緣陽性的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，提示LRP術(shù)后標(biāo)本Gleason評分≥8分者切緣陽性發(fā)生率明顯升高，而穿刺病理相對而言無法準(zhǔn)確、全面評估其病理特性。一般臨床分期越高，切緣陽性風(fēng)險(xiǎn)也越大[13]，本研究中陽性組與非陽性組臨床分期差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但多因素Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，高級別臨床分期并非切緣陽性的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，而病理分期≥pT3a 則與切緣陽性獨(dú)立相關(guān)。表明術(shù)前直腸指診、影像學(xué)檢查提供的信息相對有限，而病理分期則對術(shù)后切緣陽性及術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的評估具有重要參考價(jià)值[14，15]。

綜上所述，術(shù)前PSA＞20ng/ml，穿刺陽性針數(shù)百分比＞33%，術(shù)后Gleason評分≥8分及術(shù)后病理分期≥pT3a 為經(jīng)腹膜外途徑LRP術(shù)后切緣陽性的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，臨床應(yīng)充分考慮上述因素，術(shù)后采取積極的治療措施，改善預(yù)后。