慢性阻塞性肺疾?。–OPD）的主要特征是持續(xù)性氣流受限，多呈進(jìn)行性發(fā)展，近年來其發(fā)病率、死亡率逐漸上升，給患者及其家庭、社會(huì)帶來沉重的負(fù)擔(dān)[1]。盡管目前對(duì)COPD的診治逐漸規(guī)范化，但仍有許多患者因未能準(zhǔn)確評(píng)估其病情的嚴(yán)重程度，而未能得到有效治療，導(dǎo)致生活質(zhì)量進(jìn)一步下降[2]。目前全球倡議指南提出采用改良版英國(guó)醫(yī)學(xué)研究委員會(huì)呼吸問卷（mMRC）和COPD患者自我評(píng)估測(cè)試（CAT）問卷進(jìn)行癥狀評(píng)估。本課題通過CAT評(píng)分和mMRC分級(jí)對(duì)COPD 病情嚴(yán)重程度進(jìn)行評(píng)估，比較兩者是否一致，并探討其在COPD的早期識(shí)別中是否具有一定的潛在價(jià)值。

1 材料與方法

1.1 一般資料隨機(jī)選取我院2018年呼吸內(nèi)科COPD住院患者107例，男87例，占81.31%，女20例，占18.69%；平均年齡（67.41±9.05）歲，平均BMI指數(shù)（21.69±3.78）kg/m2。非COPD患者90例，其中男67例，占74.44%，女23例，占25.56%；平均年齡（71.64±10.07）歲。

納入標(biāo)準(zhǔn)：能耐受肺功能檢查，具備完整肺功能資料，符合吸入支氣管擴(kuò)張劑后第1秒用力呼氣量與用力肺活量的百分比（FEV1/FVC）＜70%或FEV1 占預(yù)計(jì)值的百分比＜80%的條件，符合COPD的診斷標(biāo)準(zhǔn)；能理解本研究所使用的各種量表意義并鼓勵(lì)完成量表評(píng)估。

排除標(biāo)準(zhǔn)：合并心、肝、腎等臟器功能障礙者；不能耐受肺功能檢查者；神經(jīng)疾病、精神障礙、自主活動(dòng)障礙、運(yùn)動(dòng)能力受限者；不能理解、配合者。

1.2 方法

1.2.1 肺功能檢測(cè) 利用我院同一臺(tái)機(jī)器、同一規(guī)格的支氣管舒張劑進(jìn)行測(cè)試，根據(jù)氣流受限的程度進(jìn)行肺功能評(píng)估，即以FEV1 占預(yù)計(jì)值百分比為分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)。Ⅰ級(jí)：輕度氣流受限，F(xiàn)EV1 占預(yù)計(jì)值≥80%；Ⅱ級(jí)：中度氣流受限，F(xiàn)EV1 占預(yù)計(jì)值50%～79%；Ⅲ級(jí)：重度氣流受限，F(xiàn)EV1 占預(yù)計(jì)值30%～49%；Ⅳ級(jí)：極重度氣流受限，F(xiàn)EV1 占預(yù)計(jì)值＜30%。

1.2.2 CAT評(píng)分 主要包括咳嗽、咳痰、胸悶、爬坡或上1層樓有無氣喘、能否做家務(wù)、出門有無信心、睡眠質(zhì)量、精力情況等8個(gè)方面，其嚴(yán)重程度用0～5數(shù)字進(jìn)行表示。各項(xiàng)目評(píng)分相加得總分，分值為0～40分，≤10分為輕度影響，11～20分為中度影響，21～30分為重度影響，31～40 為極重度影響。

1.2.3 mMRC分級(jí) 主要反映呼吸困難的嚴(yán)重程度，0級(jí)：只有在劇烈活動(dòng)時(shí)才感到呼吸困難；1級(jí)：在平地快步行走或步行爬小坡時(shí)出現(xiàn)氣短；2級(jí)：由于氣短，平地行走時(shí)比同齡人慢或者需要停下來休息；3級(jí)：在平地行走約100m 或數(shù)分鐘后需要停下來喘吸；4級(jí)：因?yàn)閲?yán)重呼吸困難而不能離開家，或在穿衣服時(shí)出現(xiàn)呼吸困難。

1.2.4 風(fēng)險(xiǎn)程度 根據(jù)慢性阻塞性肺疾病診治指南（2013年修訂版）[1]標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)COPD患者進(jìn)行綜合評(píng)估分組，A組（癥狀少，低風(fēng)險(xiǎn)）：mMRC分級(jí)＜2級(jí)、肺功能分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)、CAT評(píng)分＜10分；B組（癥狀多，低風(fēng)險(xiǎn)）：mMRC分級(jí)≥2級(jí)、肺功能分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)、CAT評(píng)分≥10分；C組（癥狀少，高風(fēng)險(xiǎn)）：mMRC分級(jí)＜2級(jí)、肺功能分級(jí)Ⅲ～Ⅳ級(jí)、CAT評(píng)分＜10分；D組（癥狀多，高風(fēng)險(xiǎn)）：mMRC分級(jí)≥2級(jí)、肺功能分級(jí)Ⅲ～Ⅳ級(jí)、CAT評(píng)分≥10分；如果肺功能分級(jí)及急性加重次數(shù)不統(tǒng)一時(shí)，按級(jí)別高的標(biāo)準(zhǔn)分組。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 20.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用Pearson 和Spearman 等級(jí)相關(guān)分析；組間比較采用秩和檢驗(yàn)以及符合率計(jì)算，以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 肺功能檢測(cè)結(jié)果不同級(jí)別肺功能檢測(cè)結(jié)果見表1。

表1 COPD患者肺功能情況

2.2 CAT評(píng)分與肺功能分級(jí)符合率及相關(guān)性分析符合率從高到低依次為肺功能Ⅳ級(jí)、Ⅱ級(jí)、Ⅲ級(jí)、Ⅰ級(jí)。Pearson分析顯示，CAT評(píng)分與肺功能兩者之間呈負(fù)相關(guān)，即肺功能越差，CAT評(píng)分越高（r=-0.357，P=0.000）。見表2。

表2 COPD患者的肺功能與CAT評(píng)分之間的符合率情況[n（%）]

2.3 mMRC分級(jí)與肺功能分級(jí)符合率及相關(guān)性分析符合率從高到低依次為肺功能Ⅱ級(jí)、Ⅰ級(jí)、Ⅳ級(jí)、Ⅲ級(jí)。Spearman分析顯示，mMRC分級(jí)與肺功能呈負(fù)相關(guān)，即肺功能越差，其mMRC分級(jí)越高（r=-0.438，P=0.000）。見表3。

表3 COPD患者的肺功能與mMRC分級(jí)之間的符合率情況[n（%）]

2.4 COPD患者病情嚴(yán)重程度的綜合評(píng)估分組以mMRC 呼吸困難程度分組，A組23例（21.50%），B組14例（13.08%），C組27例（25.23%），D組43例（40.19%）；以CAT 癥狀評(píng)估分組，其中A組17例（15.89%），B組20例（18.69%），C組20例（18.69%），D組50例（46.73%）。對(duì)兩種不同評(píng)估方法其一致性進(jìn)行評(píng)價(jià)，Kappa系數(shù)為0.700，具有高度一致性。

2.5 兩組CAT評(píng)分、mMRC分級(jí)和肺功能情況比較兩組之間的CAT評(píng)分、mMRC分級(jí)、肺功能差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表4。

表4 慢阻肺組與非慢阻肺組對(duì)比情況

2.6 CAT評(píng)分與mMRC分級(jí)對(duì)COPD診斷的ROC曲線根據(jù)兩組的CAT評(píng)分及mMRC分級(jí)作出ROC曲線，其中AUC曲線下面積分別為0.863、0.638。說明CAT評(píng)分與mMRC分級(jí)對(duì)COPD的診斷均有一定的潛在價(jià)值，AUC曲線面積越大，診斷的準(zhǔn)確性越高。見圖1。

圖1 CAT評(píng)分與mMRC分級(jí)用于COPD 診斷的ROC曲線

3 討論

COPD是一種持續(xù)氣流受限的異質(zhì)性疾病，有研究表明[3，4]，COPD患者的氣流受限程度、癥狀、生活質(zhì)量三者之間存在一定的相關(guān)性，僅用氣流受限嚴(yán)重程度不足以完全反映患者的病情及相應(yīng)的治療。因此新版指南中提出使用mMRC分級(jí)或CAT評(píng)分評(píng)估患者的健康狀況及生活質(zhì)量。

大部分慢性阻塞性肺疾病患者晚期生活不能自理，需長(zhǎng)期家庭氧療及無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助治療，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。初步確診COPD的患者大部分肺功能屬于中晚期，根據(jù)GOLD分級(jí)進(jìn)行治療及病情嚴(yán)重程度的評(píng)估，在診療過程中，會(huì)發(fā)現(xiàn)部分患者的癥狀較重，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量，但FEV1%值較高；部分患者FEV1%值較低，但其癥狀較輕，對(duì)生活質(zhì)量影響較小，提示存在病情嚴(yán)重程度與生活質(zhì)量不符的現(xiàn)象。本研究采用CAT、mMRC 兩種不同的方法對(duì)COPD患者病情嚴(yán)重程度進(jìn)行評(píng)估，比較兩種方法與肺功能的相關(guān)性，并評(píng)價(jià)兩者之間的一致性。

本研究結(jié)果顯示，CAT評(píng)分與肺功能呈負(fù)相關(guān)，即肺功能越差，CAT評(píng)分越高，其在極重度COPD患者評(píng)估中與肺功能的符合度最高。mMRC分級(jí)與肺功能呈負(fù)相關(guān)，即肺功能越差，mMRC分級(jí)越高，其在中度COPD患者評(píng)估中與肺功能的符合度最高，與既往研究結(jié)果一致[5]。在分別以CAT評(píng)分和mMRC分級(jí)癥狀評(píng)分對(duì)COPD 病情嚴(yán)重程度進(jìn)行A、B、C、D分組中，兩組Kappa系數(shù)為0.700，呈高度一致性，但無法達(dá)到完全一致性。相關(guān)研究表明[6，7]，mMRC 不能完全代替CAT評(píng)分，因?yàn)閙MRC 僅適用于活動(dòng)情況下表現(xiàn)為呼吸困難的患者，單用于呼吸困難的量化，而CAT評(píng)分是多維化的評(píng)價(jià)方法，從8個(gè)方面綜合評(píng)估，除了呼吸困難，還包括咳嗽、咳痰，胸悶、心理等方面。因此臨床上更建議使用CAT 進(jìn)行患者健康狀況評(píng)估，其比mMRC 更能反映患者健康狀況及生活質(zhì)量，其對(duì)慢阻肺的惡化及預(yù)后也更敏感[8]。

另一方面，COPD是病死率較高的疾病，其早期發(fā)現(xiàn)、早期治療十分重要，而在某些基層醫(yī)院不能完善肺功能檢查，把監(jiān)測(cè)肺功能作為COPD的篩查手段不適合基層醫(yī)院。因此如果CAT 或mMRC對(duì)COPD 早期診斷可提供有力的參考信息，則對(duì)COPD的識(shí)別有潛在的重要價(jià)值。本研究通過COPD組與非COPD組進(jìn)行對(duì)比，制作相應(yīng)的ROC曲線，得出兩者對(duì)COPD的識(shí)別均有診斷性，但CAT評(píng)分的特異性及敏感性更高。但由于樣本量較少，可能對(duì)結(jié)果有影響。

綜上，CAT評(píng)分與mMRC分級(jí)可作為評(píng)估患者生活質(zhì)量、健康狀況、呼吸困難程度的方法之一，其與肺功能聯(lián)合能更有效地評(píng)估病情嚴(yán)重程度，對(duì)疾病的評(píng)估更可靠，更全面。兩者由于涵蓋問題的范圍不同，因此不能達(dá)到完全一致，另一方面CAT相比于mMRC 對(duì)COPD的早期識(shí)別更有一定的潛在價(jià)值，在肺功能不能耐受或條件不允許的情況下，完善CAT評(píng)分是個(gè)不錯(cuò)的首選。當(dāng)然本研究樣本量較少，且來自于同一個(gè)醫(yī)院，大部分為COPD的急性加重期住院患者，肺功能I級(jí)的患者較少，且問卷調(diào)查存在一定的主觀性，對(duì)實(shí)驗(yàn)結(jié)果有一定影響，因此未來需擴(kuò)大樣本量，包括COPD 急性加重期及穩(wěn)定期的患者，以提高實(shí)驗(yàn)結(jié)果的準(zhǔn)確性。