方立慶 劉見輝 蘇 倩

1.安徽醫(yī)科大學(xué)第四附屬醫(yī)院感染病肝病科 (安徽 合肥， 230011) 2.安徽醫(yī)科大學(xué)附屬合肥醫(yī)院 3.安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院感染性疾病科

近年來，細菌性肝膿腫的全球發(fā)病率在不斷升高[1]。糖尿病患病人數(shù)逐年增加，細菌性肝膿腫合并糖尿病的患病人數(shù)也在逐年增多。如果未能早期進行診斷和及時治療，細菌性肝膿腫合并糖尿病，會給人體帶來嚴(yán)重的后果，導(dǎo)致全身感染，如膿毒敗血癥、DIC、感染性休克等，出現(xiàn)多臟器功能衰竭，嚴(yán)重者可導(dǎo)致患者死亡。所以提高對細菌性肝膿腫患者合并糖尿病臨床特點的認識，早診斷和早治療顯得異常重要。本研究針對細菌性肝膿腫有無合并糖尿病患者的臨床資料進行分析比較，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 通過病歷系統(tǒng)，收集安徽醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院2018年11月至2020年1月收治的細菌性肝膿腫患者共78例，其中細菌性肝膿腫合并糖尿病患者(合并組)31例，男 21 例，女10例，年齡28～83歲，平均為(56.6±12.2)歲。無合并糖尿病的細菌性肝膿腫患者(非合并組)47例，男30例，女17例，年齡31～81歲，平均(54.8±11.1)歲。

1.2 納排標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①糖尿病的診斷依據(jù)《中國2型糖尿病防治指南》2017年版相關(guān)的指標(biāo)[2]。②肝膿腫的診斷參照第8版《外科學(xué)》相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)(人民衛(wèi)生出版社)。③臨床資料完整。④患者年齡在25～85歲之間。排除標(biāo)準(zhǔn)如下：①臨床病歷資料缺失者；②合并血液系統(tǒng)疾病患者。③合并其他全身性感染疾病患者。④排除結(jié)核性、阿米巴性肝膿腫、肝包蟲病及肝臟液化梗死者。⑤妊娠期婦女、分娩期婦女。⑥合并惡性腫瘤患者。

1.3 研究方法及觀察指標(biāo) 回顧性分析患者的一般資料、入院時臨床表現(xiàn)、實驗室檢查指標(biāo)、肝膿腫影像學(xué)特點等，為臨床診斷提供可靠的依據(jù),搜集的所有觀察指標(biāo)數(shù)據(jù)為患者入院后首次檢查結(jié)果。

觀察指標(biāo)：患者有無發(fā)熱、畏寒寒戰(zhàn)、惡心、乏力、上腹痛等臨床癥狀，是否有肝區(qū)壓痛、肝區(qū)叩痛等體征；患者是否有糖尿病?；颊哂跋駥W(xué)檢查指標(biāo)提示肝膿腫個數(shù)、膿腫所在肝葉、邊緣是否清晰、膿腔最大直徑等。觀察的實驗室檢查指標(biāo)主要包括白細胞計數(shù)(WBC)、空腹血糖(FPG)、中性粒細胞比例(NEUT %)、C反應(yīng)蛋白(CRP)、血小板計數(shù)(PLT)、血紅蛋白(Hb)、谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、肌酐(Cr)、白蛋白(Alb)、降鈣素原(PCT)等。

2 結(jié)果

2.1 兩組間臨床表現(xiàn)情況 兩組患者中發(fā)熱、畏寒寒戰(zhàn)、惡心、乏力等臨床癥狀比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；非合并組臨床表現(xiàn)中上腹痛、肝區(qū)壓痛、肝區(qū)叩痛占比要高于合并組, 差異有顯著性(P<0.05),見表1。

表1 各臨床癥狀在兩組患者間比較結(jié)果 [n(%)]

2.2 實驗室檢查指標(biāo)在兩組患者間的比較 兩組患者實驗室檢查指標(biāo)總體主要表現(xiàn)為CRP、PCT、WBC、N%升高和肝功能異常(ALb降低、ALT升高)，見表 2。

表2 實驗室檢查指標(biāo)在兩組患者間的比較 [n(%)]

2.3 兩組患者肝膿腫影像學(xué)特征情況 分析兩組患者CT或者超聲等影像學(xué)檢查，提示兩組患者肝膿腫病灶均好發(fā)于肝右葉，直徑以<10 cm的病灶、單發(fā)多見。對比兩組患者間肝膿腫的部位、大小與數(shù)目，差異無顯著性(P>0.05)，見表3。

3 討論

細菌性肝膿腫是由于某些致病菌通過肝動脈、門靜脈或者膽道等路徑進入肝臟內(nèi)部，當(dāng)患者抵抗力下降時引起的化膿性感染性疾病。有臨床研究表明，糖尿病是細菌性肝膿腫的重要易發(fā)因素，血糖高可直接導(dǎo)致肝損傷，誘發(fā)膽囊分泌膽汁異常，增加門靜脈感染概率，從而導(dǎo)致細菌性肝膿腫[3]。糖尿病患者由于長期血糖升高抑制了白細胞的趨化性、黏附性、吞噬能力及其殺菌能力，并且糖尿病患者易并發(fā)血管病變，導(dǎo)致血流緩慢，血液供應(yīng)相對減少，妨礙了體內(nèi)白細胞的動員與移動。此外，血糖濃度過高有利于細菌的生長繁殖，還會引起全身性代謝紊亂和免疫力下降，從而削弱肝臟清除細菌的能力，使糖尿病患者更加容易發(fā)生細菌性肝膿腫[4]。隨著糖尿病患病率的提高，糖尿病合并細菌性肝膿腫的發(fā)病人數(shù)同樣呈現(xiàn)出增加的趨勢[5]。有臨床研究證實，糖尿病合并細菌性肝膿腫的發(fā)病率在亞洲、美洲、歐洲等地區(qū)是不同的，發(fā)病率高達23%～44.9%[6-8]。本研究中細菌性肝膿腫的患者合并糖尿病占同期收治所有細菌性肝膿腫患者的39.7%，與文獻報道基本一致。

表3 兩組患者肝膿腫影像學(xué)特征的比較 [n(%)]

本研究中的大多數(shù)患者是男性，平均年齡為56.6±12.2歲，合并組患者比非合并組患者平均年齡約大2歲，這與以前的報道相似[9，10]，分析原因可能與大多數(shù)糖尿病患者年齡較大，且機體免疫功能低下有關(guān)。細菌性肝膿腫患者合并糖尿病出現(xiàn)肝區(qū)壓痛、肝區(qū)叩痛發(fā)生比例明顯低于非糖尿病細菌性肝膿腫患者。出現(xiàn)上述情況的原因可能與糖尿病患者的神經(jīng)病變、痛覺減退等因素有關(guān)。糖尿病患者常合并神經(jīng)病變和(或)血管病變，機體的疼痛敏感性會下降，導(dǎo)致患者局部癥狀、體征不典型，另外此類患者多伴有其他系統(tǒng)疾病，容易掩蓋細菌性肝膿腫的病情易導(dǎo)致臨床上出現(xiàn)漏診、誤診。

研究中，合并組血糖、糖化血紅蛋白水平明顯高于非合并組，糖化血紅蛋白平均值(9.8±2.37)%。這些指標(biāo)提示細菌性肝膿腫合并糖尿病患者血糖長期控制不達標(biāo)，處于高血糖狀態(tài)，從而導(dǎo)致抵抗力的下降。血糖控制不佳可能會加重患者的病情和預(yù)后。因而對肝膿腫合并糖尿病患者在使用抗菌治療的同時，需要重視控制血糖治療，促進機體功能恢復(fù)，提高治療效果。合并組與非合并組患者的實驗室檢查主要表現(xiàn)為WBC升高、N%升高、轉(zhuǎn)氨酶升高[6]，同時糖尿病組CRP、PCT指標(biāo)升高更加明顯[11]。但是WBC總數(shù)和轉(zhuǎn)氨酶升高的程度、PCT升高的程度兩組間比較無統(tǒng)計學(xué)意義。合并組患者比非合并組患者的N%、CRP更高，表明合并組N%較WBC的敏感性更高，炎癥反應(yīng)更為顯著。合并組患者PLT低于非合并組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，分析其原因考慮感染造成的PLT生成減少以及破壞增加，PLT下降可間接反應(yīng)糖尿病患者感染更為嚴(yán)重。糖尿病合并細菌性肝膿腫組中的Alb水平更低，考慮糖尿病合并細菌性肝膿腫患者由于炎癥因素導(dǎo)致白蛋白消耗明顯，肝臟是蛋白合成的重要器官，肝功能異常也會導(dǎo)致蛋白合成功能下降，故肝膿腫合并糖尿病患者更加容易出現(xiàn)低白蛋白血癥。

臨床上，超聲為診斷細菌性肝膿腫的首選影像學(xué)檢查方法，具有經(jīng)濟、簡便、無創(chuàng)等優(yōu)點，并可發(fā)現(xiàn)1～2 cm的小病灶[12]。典型的肝膿腫在初期B超檢查表現(xiàn)為不均勻回聲，隨著病程進展，肝膿腫區(qū)出現(xiàn)壞死和液化時可呈現(xiàn)蜂窩狀結(jié)構(gòu)，超聲表現(xiàn)為囊壁厚，內(nèi)壁呈現(xiàn)蟲蛀樣改變，邊界不清的低回聲區(qū)，膿腔內(nèi)可見一些點狀回聲；此外，非典型肝膿腫超聲可呈現(xiàn)為中等回聲，邊界不清晰等現(xiàn)象[13]。與超聲相比，CT診斷肝膿腫的特異性較高，可以發(fā)現(xiàn)更小的病灶。在膿腫的不同階段，CT可表現(xiàn)為不同的影像改變。典型肝膿腫的CT平掃表現(xiàn)為橢圓形或者類圓形低密度灶，增強掃描動脈期則呈現(xiàn)典型的“環(huán)靶征”[14]。本研究中絕大部分病例通過B超及CT來明確診斷，少數(shù)患者通過MRI明確診斷。多數(shù)患者的肝膿腫病灶累及一側(cè)肝葉，以右側(cè)居多，少數(shù)患者可累及左右兩側(cè)肝葉，病灶以單發(fā)、直徑為5～10 cm為主，與相關(guān)文獻報道一致[15]。出現(xiàn)這種情況的原因可能有：肝右葉體積相對較大、右側(cè)肝管較短以及接受門靜脈血液流通較多，故細菌與肝右葉的接觸較多，感染機會增加[10]。

臨床上，當(dāng)接診患者有糖尿病病史，并出現(xiàn)發(fā)熱、腹部癥狀體征、炎癥指標(biāo)升高、低蛋白血癥等，需將肝膿腫納入到診療思路中，應(yīng)盡早完善腹部彩超或CT檢查。明確診斷后，需進行抗感染、控制血糖以及適時地進行膿腫穿刺引流等治療，提高治愈率。本研究存在的不足為樣本量相對較小，研究結(jié)論有一定局限性，有待擴大樣本量進一步論證。