朱曉駿 張 鑫 陳博武 凌曉瑜 鄭 超 孫學華 高月求△

1.上海中醫(yī)藥大學附屬曙光醫(yī)院肝病科 (上海, 201203) 2.上海市浦東新區(qū)滬東社區(qū)衛(wèi)生服務中心

自身免疫性肝炎是由針對肝細胞的自身免疫反應所介導的肝臟實質炎癥，以血清自身抗體陽性、高免疫球蛋白G和(或)γ-球蛋白血癥、肝組織學上存在界面性肝炎為特點，如不治療?？蓪е赂斡不?、肝功能衰竭[1]。其病死率高，自發(fā)緩解者少，如不治療，5年的生存率約50%[2]。隨著對肝組織病理認識的提高及檢驗技術的進步，自身免疫性肝炎的診斷率越來越高。部分患者因年齡、療效、藥物禁忌證等原因不能予以糖皮質激素及免疫抑制劑治療而選擇中醫(yī)藥治療。高月求教授在長期的臨床工作中，從腎論治自身免疫性肝炎獲得了良好的臨床效果。

1 病名的認識

中醫(yī)的病名以主要癥狀來診斷。自身免疫性肝炎患者可出現(xiàn)目黃、尿黃、乏力、脅痛、腹脹等癥狀，根據(jù)其臨床癥狀，可屬于中醫(yī)的“脅痛”“黃疸”“胃痞”等，晚期出現(xiàn)肝硬化腹水、吐血、神昏的表現(xiàn)，屬于中醫(yī)的“鼓脹”“癲狂”“血癥”等范疇。

2 病因病機的認識

高月求教授認為，自身免疫性肝炎患者本有先天稟賦不足，《素問·六節(jié)臟象論》“腎主蟄，封藏之本，精之處也”。肝腎同源，肝藏血，腎藏精，血的化生有賴于腎中精氣的氣化，腎中精氣的充盛有賴于血液的滋養(yǎng)，后天出現(xiàn)不良的情緒變化，情志失調，肝木不得舒達，肝氣郁滯，肝藏血，腎藏精，肝腎陰陽，息息相通，相互制約[3]，而發(fā)病。

肝氣郁滯，累及脾、胃等臟腑，可出現(xiàn)脾虛、濕邪、血瘀等表現(xiàn)，肝郁化火，火邪傷陰。患者本有腎精不足，則易出現(xiàn)肝腎不足。一些患者長期服用糖皮質激素，耗傷陰液，肝腎陰虛，陰虛火旺。后期因氣滯濕阻，血運不暢，氣滯血瘀，出現(xiàn)癥瘕積聚證。終末期出現(xiàn)氣滯、血瘀、水停，三者錯雜為患，表現(xiàn)為“鼓脹”；病情惡化可見絡脈損傷，出現(xiàn)嘔血危癥；或邪從熱化，引動肝風，出現(xiàn)痙厥；終則邪陷正虛，氣陰耗竭，病情兇險。

3 辯證論治

高月求教授認為自身免疫性肝炎的基礎為腎精不足，治療中需要處處顧護腎氣，并依據(jù)疾病不同階段進行治療。

早期患者肝氣郁滯，累及脾胃，出現(xiàn)脅痛、失眠，或飲食減少等表現(xiàn)，予以柴胡疏肝散為主方，隨證加減。若脾胃癥狀明顯，則應用健脾和胃的中藥，如生米仁、茯苓、雞內金等；若肝火明顯，患者出現(xiàn)口干、情緒煩躁、失眠等癥，予以丹皮、山梔清肝火；若患者脾胃癥狀明顯，以納少、噯氣、便溏、乏力等為主要表現(xiàn)，則應用香砂六君子湯為主；若患者出現(xiàn)肝膽濕熱，表現(xiàn)為脅痛，口苦，胸胸悶，飲食少，惡心嘔吐等，舌苔黃膩，脈弦滑，則應用龍膽瀉肝湯加減應用；患者氣滯、濕阻明顯，則先行氣化濕祛邪為主，待氣機順暢，濕邪已化，再辨證論治基礎上予以補腎藥物，急則治其標，緩治其本，所選補腎藥物也以溫潤的補腎藥物為主。補腎藥物包括補腎陽，補腎陰。補腎陽藥物中有剛燥和溫潤兩類，剛燥藥物彪悍，有附子、干姜、肉桂等，腎主藏精而惡燥，水中之火虛，水寒不溫，則陰亦虛，若桂、附辛燥溫陽藥物則宜劫真陰，無陰則陽無以長，而陽愈虛。葉天士所云：“桂、附剛愎，氣質雄烈，精血主臟，臟體屬陰，剛則愈劫脂矣?！焙笳哐a命門而不熱，補益腎精而不峻。自身免疫性肝炎患者腎虛主要表現(xiàn)為精氣不足，而非陽虛內寒。高月求教授認為，依據(jù)自身免疫性肝病患者臨床表現(xiàn)，重補腎精，而不是溫腎陽為主，填精以溫潤，高月求教授多用巴戟天、仙靈脾、桑寄生、菟絲子、杜仲、懷牛膝等藥物。仙靈脾辛、甘、溫，《日華子本草》記載仙靈脾“一切冷風勞氣，筋骨攣急，四肢不仁，補腰膝，強心力，丈夫絕陽不起，女人絕陰無子，筋骨拘急，四肢不任，老人昏耄，中年健忘”。巴戟天味辛微溫，《神農本草經(jīng)》記載“主大風邪氣，陰痿不起，強筋骨，安五臟，補中增智益氣”。桑寄生苦、甘、平，益肝腎，強筋骨，安胎，祛風濕。《日華子本草》：“助筋骨，益血脈?！陛私z子甘、溫，補腎固精，養(yǎng)肝明目，止瀉，安胎?！端幮哉摗罚骸爸文信摾洌砭嫠?，去腰疼膝冷，又主消渴熱中?！倍胖俑?、溫，補肝腎、強筋骨，安胎。《本經(jīng)》：“主腰脊痛，補中，益精氣，堅筋骨，強志，除陰下癢濕，小便余瀝。”懷牛膝(制)苦、甘、酸、平，活血通經(jīng)，強筋骨，利水通淋，引火下行。滋腎陰者，高月求教授多用二至丸(女貞子、旱蓮草)，冬至日采女貞子,夏至日采旱蓮草，服之可以補益肝腎。女貞子、墨旱蓮均為平和的補益肝腎之品，即使久服也不會導致身體不適。高月求教授按照患者的具體兼證，選擇1或2味補腎藥物。若舌淡紅者，予以溫潤補腎藥物；若舌質偏紅者，予以滋腎陰藥物。高月求教授指出，制何首烏在傳統(tǒng)治療中是補肝腎的要藥，苦、甘、澀，微溫，補益精血，固腎烏須，但在現(xiàn)代的應用中發(fā)現(xiàn)，何首烏可導致藥物性肝炎，因此在補益肝腎的藥物中，不選用何首烏。

有些自身免疫性肝炎患者只是體檢發(fā)現(xiàn)肝功能異常，進一步檢查后診斷為自身免疫性肝炎，臨床癥狀不明顯。高月求教授認為，有證辨證，無證辨病[4]。對于這部分患者就存在無證可辨的情況，科學的診斷不能因為沒有癥狀就否認疾病的存在。高月求教授指出辨證論治是中醫(yī)診治體系的基礎，“證”是由于機體陰陽、氣血、臟腑失去平衡而表現(xiàn)出來的征象，并由脈象、癥狀、體征組成，具有階段性；“病”有一定的發(fā)展變化規(guī)律，起決定作用的根本矛盾貫穿于疾病的始終，疾病的特殊本質由根本矛盾決定。治療疾病既要重視解決病程階段的主要矛盾，也要重視解決貫穿于疾病始終的根本矛盾。在這種情況下，就可以以辨病為基礎，參照自身免疫性肝炎的病因病機等特點進行治療。屬于此情況時，高月求教授認為自身免疫性肝炎的主要矛盾是腎精不足，因此應用益腎健脾之法，臨床用六味地黃丸合用四君子湯藥物以健脾益腎，脾為先天之本，腎為后天之本，腎中精氣有賴于水谷精微的培育和充養(yǎng)，才能充盈和成熟。

疾病后期，患者長期應用糖皮質激素、免疫抑制劑等，加之患者先天腎精不足，暗耗腎陰，患者表現(xiàn)為肝腎陰虛，出現(xiàn)口干，腰膝酸軟。高月求教授多應用二至丸加六味地黃丸加減，陰虛火旺的患者多以知柏地黃丸加減。朱丹溪曰：“黃柏走至陰，有瀉火補陰之功，非陰中之火，不可用也”，水虛不能制火而相火妄動[5],相火妄動為賊邪，這種火是邪火，邪火亢盛反過來就會灼煉陰津，使反虛化更深，治腎火以咸寒，這是對邪火立法 ；邪火輕時只要用六味之類壯水之主以制之即可；若邪火已熾 ,則壯水之法就鞭長莫及,而必以知柏為主, 這也是“苦能堅陰”之說的表現(xiàn)。

自身免疫性肝炎發(fā)展至肝硬化失代償期，出現(xiàn)腹水、嘔血、神昏等表現(xiàn)時，則按照鼓脹、血癥、昏厥等進行治療，在腹水、嘔血、神昏得到控制后，高月求教授多用補益肝腎的藥物，加用鱉甲煎丸或大黃蟲丸，取其活血化瘀、軟堅散結之功用，緩緩圖之。

4 病案舉隅

患者，男，72歲，于2014年9月因乏力，雙下肢酸軟，肝區(qū)不適，在當?shù)厝揍t(yī)院行肝組織穿刺結合臨床檢查，肝臟病理提示炎癥G2，纖維化S4，診斷為自身免疫性肝炎、肝硬化，開始口服用甲潑尼龍片30 mg qd+硫唑嘌呤50 mg qd，后患者停用硫唑嘌呤，甲潑尼龍片逐漸減量，檢查ALT、AST恢復正常，IgG正常。2016年1月甲潑尼龍片減量至8 mg qd,雖然患者客觀指標均正常，但患者乏力明顯，肝區(qū)不適，口干，口苦，舌苔黃膩，舌偏紅，脈弦滑，求診于高月求教授。首診：患者乏力明顯，肝區(qū)不適，口干，口苦，舌苔黃膩，舌偏紅，脈弦滑。高月求教授辯證為肝膽濕熱，予以龍膽瀉肝湯加減，龍膽草6 g，焦梔子、黃芩、柴胡各9 g，車前子30，澤瀉、當歸、地黃、厚樸、郁金、香附各15 g，每日1貼，水煎服，共服用28帖。再診：患者肝區(qū)不適好轉，乏力、口干、口苦好轉，舌苔黃膩，舌偏紅，脈弦滑。高月求教授認為患者肝膽濕熱較前好轉，但未完全消失，自身免疫性肝炎患者本有腎精不足，前方基礎上加用女貞子、旱蓮草各15 g益腎,每日1貼，水煎服，共服用28貼。三診：患者乏力，肝區(qū)不適好轉，口干不顯，口苦較前好轉，有時飲食后腹脹，大便通暢，舌苔膩，舌質偏紅。高月求教授認為此患者熱邪已清，濕邪未化，以健脾化濕，平肝解郁，兼以益腎，用黨參、白術、茯苓、炒薏仁、白蒺藜、女貞子、旱蓮草、厚樸、枳實各15 g，虎杖、垂盆草各10 g，菊花9 g，每日1貼，水煎服，共服用28帖。后在三診基礎之上加減應用1年,患者甲潑尼龍已減少至4 mg。2017年10月上腹部MRI復查：肝臟未見肝硬化表現(xiàn)；骨密度檢查正常骨量；1-25維生素D在正常范圍內；血脂、血糖、肝功能及IgG均在正常范圍內，患者病情穩(wěn)定，長期應用糖皮質激素引起的骨質疏松、高脂血癥、類庫欣征等均未出現(xiàn)。