陳曉丹 孟 斐 武 昕

1.沈陽醫(yī)學(xué)院附屬中心醫(yī)院產(chǎn)科，遼寧沈陽 110024；2.中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院婦科，遼寧沈陽 110001

目前宮頸癌為婦女人群中第二常見的惡性腫瘤[1]。研究發(fā)現(xiàn)，同一高危亞型人乳頭瘤病毒（HPV）持續(xù)性感染是宮頸癌及其癌前期病變關(guān)鍵和必要的致病因素，通過阻斷HPV的致病途徑可以預(yù)防宮頸癌的發(fā)生[2]。生產(chǎn)研發(fā)不同HPV 基因型對(duì)應(yīng)的HPV 預(yù)防疫苗即可有效解決這一問題[3]。目前認(rèn)為HPV16、18型是主要致病亞型，其中50%的宮頸癌與HPV16 感染相關(guān)[4]。HPV 各個(gè)亞型的感染存在地區(qū)分布差異[5]。選取于中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院婦科門診行HPV-DNA分型檢測(cè)的698例患者作為研究對(duì)象，探討沈陽市部分宮頸疾病患者HPV感染狀況、所感染的HPV亞型以及HPV感染亞型與病變程度間的關(guān)系，從而有利于指導(dǎo)本地區(qū)宮頸癌的防治，并為本地區(qū)HPV 疫苗選擇應(yīng)用提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年5月～2019年10月于中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院婦科門診行HPV-DNA分型檢測(cè)的698例患者作為研究對(duì)象，約90%的患者來源于沈陽市內(nèi)及周邊轄區(qū)，因TCT 結(jié)果異?；虿∏樾枰?jīng)陰道鏡下采多點(diǎn)活檢病理診斷，其中包括宮頸炎208例，宮頸上皮內(nèi)瘤樣變Ⅰ級(jí)（CINⅠ）222例，宮頸上皮內(nèi)瘤樣變Ⅱ級(jí)（CINⅡ）102例、宮頸上皮內(nèi)瘤樣變Ⅲ級(jí)（CINⅢ）118例及宮頸癌48例，所有標(biāo)本采集和診斷過程均經(jīng)患者本人同意。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者白帶檢查清潔度正常，處于月經(jīng)干凈期；②患者年齡＞18周歲；③患者均無盆腔放療史；④患者3 d 內(nèi)無性生活；⑤患者臨床資料均完整；均知曉本次檢驗(yàn)?zāi)康?；排除?biāo)準(zhǔn)：①妊娠和哺乳期婦女；②已行子宮全切除術(shù)者；③子宮頸接受過物理治療患者；④合并除宮頸癌外其他惡性腫瘤患者；⑤合并免疫系統(tǒng)疾病患者。

1.2 方法

HPV DNA 檢測(cè)：采用HPV DNA分型檢測(cè)試劑盒（凱普公司），并用HybrMiax 醫(yī)用核酸分子快速雜交儀進(jìn)行病毒感染檢測(cè)，共包含21種HPV亞型，其中15種亞型為高危型（HR-HPV），即HPV-16、18、31、33、35、39、45、51、52、53、56、58、59、66 和68型，6種亞型為低危型（LR-HPV），即HPV-6、11、42、43、44 和CP8304，兩種或兩種以上亞型陽性者為多型感染。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

細(xì)胞病理學(xué)診斷：陰道鏡指導(dǎo)下在宮頸外口鱗柱交界處宮頸3、6、9、12 點(diǎn)位置四點(diǎn)取材或可疑處取材，診斷宮頸病變以組織病理學(xué)診斷為金標(biāo)準(zhǔn)，按病變程度分為五組[6]：①宮頸炎癥；②輕度病變：CINⅠ；③中度病變：CINⅡ；④重度病變：CINⅢ或原位癌；⑤浸潤性子宮頸癌（invasive cervical cancer，ICC）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 16.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料用率表示，兩組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同宮頸病變中HPV的陽性率

本研究中698例女性行宮頸HPV 檢測(cè)，共檢出432例HPV 陽性患者，HPV 總陽性率為61.90%（432/698），HPV的陽性率隨著宮頸病變級(jí)別增加而逐漸上升（χ2=26.88，P＜0.01）（表1）。

表1 不同宮頸病變中HPV的陽性率（n）

2.2 不同HPV亞型的檢出率

在698例受檢的患者中，21種HPV亞型全部被檢出，包括15種高危亞型，共感染399例，陽性率為57.1%（399/698），占所有HPV 陽性患者的92.36%（399/432）；高危型HPV 陽性感染比例由高到低依次為16、58、33、52、53、18、31、6、39、68（表2）。

表2 不同HPV亞型的檢出率（n）

2.3 高危型HPV亞型在不同級(jí)別宮頸病變中的分布情況

HPV16 在不同級(jí)別宮頸病變中的占比均最高，并隨著病變程度升級(jí)陽性率逐漸升高（P＜0.01）。HPV33型為沈陽地區(qū)HPV感染的主要型別之一，更常見于CINⅢ。HPV53 更常見于宮頸炎、CINⅠ及正常宮頸，CINⅢ的3例中有2例為與HPV16 多型感染，ICC的3例均為與HPV16 多型感染。

3 討論

HPV是一種無包膜的球形DNA 病毒，具有雙鏈環(huán)狀嗜上皮性及高度宿主細(xì)胞特異性，可引起人類多種上皮病變[7]，其中包括：①生殖器的癌癥及某些類型的頭頸部腫瘤等惡性病變；②扁平疣、尖銳濕疣等良性病變；③復(fù)發(fā)性呼吸道乳頭瘤（RRP）。HPV 基因組成包括3個(gè)結(jié)構(gòu)：早期基因區(qū)（E）、晚期基因區(qū)（L）及長控制區(qū)（LCR）。具有致癌作用的E6、E7 等早期蛋白由早期基因編碼而成，E6 和E7 整合在子宮頸癌宿主細(xì)胞的基因組上并持續(xù)表達(dá)，因此HPV感染是導(dǎo)致CIN 及ICC的重要因素[8]（圖1）。

目前研究認(rèn)為，HPV16 及HPV18是宮頸感染及導(dǎo)致宮頸癌的主要型別，有研究顯示歐洲、南中美洲和亞洲的LSIL 病例中14種HPV的總陽性率為67.1%～68.3%，北美最高80.2%，非洲最低59.1%，其中HPV16 陽性率最高，其次是HPV31、51、53、56、52、18、66、58 等[9]。本研究結(jié)果顯示，沈陽市人群宮頸病變中常見的HPV感染亞型為HPV16、33、58、53、52、18、31型。其中HPV33 與HPV53 陽性率分布與其他地區(qū)區(qū)別較大。本研究中，HPV33是沈陽地區(qū)女性HPV感染的優(yōu)勢(shì)型別，在CINⅢ中更常見。Walboomers 等[10]對(duì)55個(gè)已發(fā)表的研究中的8308例LSIL患者的資料進(jìn)行數(shù)據(jù)分析表明，HPV53的陽性率為

10.2%，僅次于HPV16（26.3%），HPV31（11.5%）、HPV51（10.6%），高于HPV52（9.0%）、HPV18（8.6%）、HPV58（8.4%）、HPV33（7.4%），我國廣西桂北地區(qū)的宮頸癌中HPV53 陽性率為5.8%，與HPV52 相同，次于HPV16、18、33 及58。但隨著病變程度的加重，感染HPV 陽性亞型趨于集中，表明HPV感染型別異質(zhì)性逐漸減小，本研究中雖然宮頸病變級(jí)別不同，但最常見的感染型別仍為HPVl6型，與多數(shù)研究結(jié)果相一致[11-16]。本研究中，HPV53 雖在CINⅢ及ICC 中陽性率較高，但均為與HPV16 重復(fù)感染，提示HPV53可能不具備較高的致癌性。綜上，中國幅員遼闊，人口眾多，存在不同地區(qū)分布不同HPV亞型的問題。因此，檢測(cè)及調(diào)查不同地區(qū)宮頸病變患者HPV亞型分布規(guī)律，對(duì)宮頸癌的早期防治有重要意義。

表3 不同級(jí)別宮頸病變中的HPV 主要檢出類型（n）

表4 21種HPV亞型在不同級(jí)別宮頸病變中的分布情況[%（n/N）]

圖1 HPV感染的途徑、入侵部位、病毒增殖傳播和引發(fā)疾病的過程

接種宮頸癌疫苗是目前可實(shí)現(xiàn)高水平地針對(duì)預(yù)防宮頸HPV 病毒感染的有效手段[17]。目前全球有3種HPV 疫苗被世界衛(wèi)生組織（WHO）批準(zhǔn)并允許推廣使用，2價(jià)疫苗（Cervarix）、4價(jià)疫苗（Gardasil）和9價(jià)疫苗（Gardasil9）。2價(jià)疫苗可預(yù)防HPV16、18 亞型，但已從美國市場(chǎng)退市。目前4價(jià)疫苗在全球應(yīng)用最廣，可預(yù)防HPV16、18、6、11 四種高危亞型[18]，9價(jià)疫苗除了可覆蓋4價(jià)疫苗預(yù)防的HPV亞型外，還可預(yù)防HPV31、33、45、52、58 等五種亞型，但由于其經(jīng)濟(jì)成本較高，目前尚未被普遍接受[19]?；贖PV 疫苗對(duì)宮頸癌的預(yù)防效果，美國有模型分析提出，美國現(xiàn)行宮頸癌篩查指南在已接種HPV 疫苗的女性中可能是低效的，這部分人群將來發(fā)生子宮頸癌的風(fēng)險(xiǎn)可能較低[20]。但是HPV亞型分布具有地域差異性，選擇接種的疫苗種類應(yīng)充分關(guān)注當(dāng)?shù)豀PV亞型致癌率分布與陽性率分布關(guān)系。在我國HPV16、18是致癌率最高的HPV亞型，但本研究發(fā)現(xiàn)，沈陽市女性與宮頸癌相關(guān)的HPV病毒譜前7種為HPV16、33、58、53、52、18、31型，九價(jià)HPV 疫苗可覆蓋除HPV53 之外的所有型別，而且HPV33、HPV58型在本地區(qū)人群中總陽性率位居第二、第三，所以目前在沈陽市接種九價(jià)疫苗對(duì)人群中宮頸癌的保護(hù)效力最強(qiáng)。尤其是HPV33 亞型在沈陽地區(qū)的陽性率甚至超過了HPV18 亞型，僅次于HPV16 亞型。

綜上所述，沈陽市內(nèi)人群宮頸病變中常見的HPV感染亞型為HPV16、33、58、53、52、18、31型。HPV33 為沈陽市HPV感染的主要型別之一，其表達(dá)更常見于CINⅢ。HPV53 為沈陽市HPV感染的主要型別之一，更常見于宮頸炎、CINⅠ及正常宮頸。本研究中在CINⅢ的3例中有2例為與HPV16 多型感染，ICC的3例均為與HPV16 多型感染，提示雖然在本研究中HPV53 在CINⅢ及ICC 中陽性率較高，但不能說明其同樣具備較高的致癌性。