秦玉霞 付傳翠 武文斌

山東省濰坊市益都中心醫(yī)院腎內(nèi)科，山東青州 262500

糖尿病是一種慢性非傳染性疾病，嚴重危害著人類的健康及生命。隨著疾病的進展，糖尿病患者會出現(xiàn)許多并發(fā)癥[1]。糖尿病腎病（diabetic nephropathy，DN）是糖尿病嚴重并發(fā)癥之一，在糖尿病患者中的患病率為30%～40%，如缺乏系統(tǒng)、有效的治療，其中50%的DN患者可進展至終末期腎病[2]。DN的常規(guī)治療方法有控制血壓、減少蛋白質(zhì)攝入、控制熱量、利尿劑的應(yīng)用等，其中飲食干預(yù)有著重要地位。在臨床研究中發(fā)現(xiàn)，過多熱量、蛋白的攝入能增加腎小球的灌注壓力，加重腎血流動力學的改變，而低蛋白飲食能延緩患者腎功能的損傷[3]，但蛋白的攝入減少會使患者易出現(xiàn)營養(yǎng)不良。因此，如何在低蛋白飲食下保證患者營養(yǎng)、控制總熱量、保持良好的血糖就顯得尤為重要，這就要求能準確計算攝入量。常用的食譜制作方法存在營養(yǎng)物質(zhì)計算繁瑣、飲食單一、不符合患者口味等問題，致使患者飲食干預(yù)可操作性低、依從性差。中西醫(yī)結(jié)合營養(yǎng)治療軟件（nutritional software of traditional Chinese medicine combining with Western medicine，NCCW）開發(fā)了食譜設(shè)計、食品交換份等，能精確計算患者每日應(yīng)攝入的蛋白、總熱量、脂肪及各種元素，并顯示其多少和上下限，使患者清楚地知道各種食物的總量及上限、下限值，設(shè)計出符合患者飲食需求的食譜，并延續(xù)到家中也能夠享受多樣化、個性化的糖尿病飲食[4]。基于此，本研究應(yīng)用NCCW對DN患者的相關(guān)營養(yǎng)指標進行分析，并制訂個性化食譜，觀察分析其干預(yù)效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年3～9月在濰坊市益都中心醫(yī)院門診及住院的100例DN患者作為研究對象，采用隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組，各50例。觀察組中，男21例，女29例；年齡35～68歲，平均（50.28±4.88）歲；其中DN Ⅰ期患者12例，DN Ⅱ期患者20例，DN Ⅲ期患者18例；高血壓患者40例。對照組中，男30例，女20例；年齡30～70歲，平均（51.06±5.08）歲；其中DN Ⅰ期患者10例，DN Ⅱ期患者22例，DN Ⅲ期患者18例；高血壓患者28例。兩組患者的性別、年齡、病程分期等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，患者均自愿參與本研究。納入標準：①糖尿病診斷符合“中國2型糖尿病防治指南（2013年版）”的診斷標準[5]；②DN 診斷符合國際通用的Mogensen 糖尿病腎病分期診斷標準[6]，DN Ⅰ～Ⅲ期；③患者干預(yù)治療依從性良好；④文化程度在高中及以上；⑤入組前4 周接受過降糖、保腎藥物的治療且病情相對穩(wěn)定的患者（入選后藥物劑量不變，不更換藥物的種類，只有在患者出現(xiàn)低血糖癥狀或空腹血糖＜2.8 mmol/L時，在醫(yī)生指導(dǎo)下增減藥物）。排除標準：①糖尿病合并嚴重急性并發(fā)癥；②DNⅣ期及以上；③患者干預(yù)治療依從性差；④存在精神障礙。

1.2 方法

所有入選對象均于干預(yù)前1 d、飲食干預(yù)后由專人留取靜脈血，送檢驗科檢測血清總白蛋白（TP）、白蛋白（Alb）、前白蛋白（PA）、轉(zhuǎn)鐵蛋白（TRF）濃度；應(yīng)用人體成分分析儀進行人體成分分析報告，且嚴格按照使用說明操作，確保所有受檢者測量前進食2 h 以上或者空腹，排空大小便，赤足，去除多余的衣服，準確測量體重，監(jiān)測內(nèi)容包括細胞內(nèi)液、細胞外液、身體總水分、體蛋白質(zhì)、身體細胞量等參數(shù)，為每一位患者建立檔案。根據(jù)生化檢測結(jié)果和人體成分分析儀測試結(jié)果，兩組患者均進行常規(guī)西藥加中藥成劑治療。

對照組的飲食護理按照DN患者的護理常規(guī)進行飲食干預(yù)14周。

觀察組在對照組的常規(guī)飲食護理基礎(chǔ)上采用NCCW制訂食譜飲食干預(yù)14周，由專人調(diào)查患者低蛋白飲食食譜的依從性，指導(dǎo)學習DN 飲食干預(yù)的相關(guān)知識、各種食物成分含量、食物交換份法，并由專人使用中西醫(yī)結(jié)合營養(yǎng)治療軟件MX1版每2 周為患者制訂1次個性化食譜。發(fā)給觀察組患者食物成分表、每人1 臺電子秤，指導(dǎo)患者如何正確使用電子秤、烹飪技巧及各種食物的選擇方法。

1.3 觀察指標及評價標準

1.3.1 營養(yǎng)學指標 TP、Alb、PA 采用德國羅氏（Roche）cobasc 702 比色法檢測，其中TP、Alb 試劑由羅氏診斷產(chǎn)品（上海）有限公司提供，PA 試劑由濰坊康華公司提供；TRF 采用深圳國賽傲立反射比濁法檢測，試劑由深圳國賽提供。

1.3.2 人體成分分析 采用*S10* 人體成分分析儀（韓國InBody）檢測體重、體蛋白質(zhì)、身體細胞量。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 18.0 統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)處理，計量資料用均數(shù)±標準差（）表示，組間比較采用t 檢驗；計數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)前后營養(yǎng)相關(guān)檢測指標的比較

兩組干預(yù)前的TP、Alb、PA、TRF 水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；兩組干預(yù)后的TP、Alb、PA、TRF水平均高于干預(yù)前，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；觀察組干預(yù)后的TP、Alb、PA、TRF 水平高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）（表1）。

2.2 兩組干預(yù)前后人體成分相關(guān)指標的比較

兩組干預(yù)前的體重、體蛋白質(zhì)、身體細胞量比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；兩組干預(yù)后的體重、體蛋白質(zhì)、身體細胞量均高于干預(yù)前，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；觀察組干預(yù)后的體重、體蛋白質(zhì)、身體細胞量高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）（表2）。

3 討論

DN是糖尿病不斷進展而出現(xiàn)的嚴重并發(fā)癥，發(fā)病機制與病因尚不明確，部分專家、學者認為其可能與遺傳、腎臟血流動力學異常、高血糖造成的代謝異常、血管活性物質(zhì)代謝異常以及高血壓等存在一定聯(lián)系[7-8]，糖尿病血糖得不到有效控制，腎小球逐漸被破壞，從而使腎臟功能逐漸降低，發(fā)展至終末期腎病，危及患者生命。

表1 兩組干預(yù)前后營養(yǎng)相關(guān)檢測指標變化的比較（）

表1 兩組干預(yù)前后營養(yǎng)相關(guān)檢測指標變化的比較（）

與同組干預(yù)前比較，*P＜0.05；與對照組干預(yù)后比較，#P＜0.05，△P＜0.01

組別 例數(shù) （TP）（g/L）干預(yù)前 干預(yù)后Alb（g/L）干預(yù)前 干預(yù)后PA（mg/L）干預(yù)前 干預(yù)后TRF（g/L）干預(yù)前 干預(yù)后觀察組對照組50 50 63.08±12.44 62.98±12.38 68.53±10.92*#64.08±11.06*33.88±8.01 33.98±7.96 37.38±7.26*#34.28±7.46*241.56±47.89 240.58±48.96 264.98±44.72*△241.03±45.68*2.95±0.61 2.82±0.63 3.19±0.58*#2.94±0.65*

表2 兩組干預(yù)前后人體成分相關(guān)指標的比較（kg，）

表2 兩組干預(yù)前后人體成分相關(guān)指標的比較（kg，）

與同組干預(yù)前比較，*P＜0.05；與對照組干預(yù)后比較，#P＜0.05

組別 例數(shù) 體重干預(yù)前 干預(yù)后體蛋白質(zhì)干預(yù)前 干預(yù)后身體細胞量干預(yù)前 干預(yù)后觀察組對照組50 50 59.71±10.86 59.68±10.78 65.58±12.76*#60.61±11.89*9.43±1.98 9.38±1.88 10.34±1.62*#9.68±1.58*25.04±6.89 25.01±6.88 28.71±7.25*#26.05±5.78*

DN的治療以藥物治療為主，包括降低腎小球囊內(nèi)壓、管理血糖、控制總熱量等，但在疾病治療過程中，飲食干預(yù)是控制疾病發(fā)展的基礎(chǔ)[9]。DN患者在藥物干預(yù)、正規(guī)治療的同時，施以合理的飲食指導(dǎo)，對控制病情、改善預(yù)后有積極作用[10]。中國傳統(tǒng)醫(yī)學在飲食干預(yù)方面有著很大優(yōu)勢，中醫(yī)歷代醫(yī)家都非常注重飲食保健，《素問·臟氣法時論》中指出：“五谷為養(yǎng)，五果為助，五畜為益，五菜為充，氣味合服之，以補益精氣”，說明各類食物之間應(yīng)以氣味相合，方能補益五臟精氣[11]。中醫(yī)食療是以中醫(yī)理論為基礎(chǔ)，根據(jù)藥食同源、醫(yī)養(yǎng)同理的原則與現(xiàn)代營養(yǎng)學相輔相成，較單一西藥治療效果更佳[12]。由于DN患者體內(nèi)胰島素缺乏或胰島素抵抗，導(dǎo)致蛋白合成障礙；再加上限制蛋白攝入、持久的微炎癥狀態(tài)導(dǎo)致蛋白分解增加、長期蛋白尿及透析治療時伴隨透析液流失蛋白質(zhì)、血清胰島素樣生長因子-1（IGF-1）缺乏、體內(nèi)長期負氮平衡等原因，往往引起營養(yǎng)不良的發(fā)生[13]。一項納入176例DN患者的調(diào)查顯示，潛在營養(yǎng)不良者占67.05%，營養(yǎng)不良發(fā)生率為32.95%[14]。如何在飲食上樹立正確的觀念，做到營養(yǎng)全面和均衡，是DN 飲食干預(yù)的重點關(guān)注內(nèi)容。在飲食干預(yù)中最重要的是患者食譜的合理設(shè)計，既要達到機體需要量，同時也不增加腎臟負擔，其中精確控制熱能、給予低蛋白飲食且做到營養(yǎng)全面是DN 飲食干預(yù)的首要原則[15]。

NCCW是迄今國內(nèi)開發(fā)歷史最久、容量最大、涵蓋知識領(lǐng)域最廣的專業(yè)版營養(yǎng)軟件，預(yù)存3000 余種膳食配方、250 余種周食譜方案。采用營風險篩查工具（NRS-2002）、綜合評定法、主觀全面評定法（SGA）、微型營養(yǎng)評定法（MNA）、營養(yǎng)不良通用篩查工具（MUST）進行營養(yǎng)篩查與評定，亦可參照中國傳統(tǒng)菜系或地域膳食，結(jié)合患者中醫(yī)辨證，為患者制訂個性化的食譜，包括日食譜、周食譜、原料食譜、成品食譜、分餐食譜、不分餐食譜、辨證食譜。軟件根據(jù)患者個人信息（身高、體質(zhì)量、勞動強度等）、個人口味在菜譜中選擇自己喜愛的食物并確定該食物的份量，且能精確計算出攝入總熱量、蛋白質(zhì)、碳水化合物、脂肪及各種微量元素，設(shè)計出符合個人口味的針對每位患者的個性化食譜，每2 周為患者設(shè)計1次食譜，使患者在家中也能夠享受營養(yǎng)全面且多樣化、個性化的DN 飲食食譜。本研究結(jié)果顯示，兩組干預(yù)后的營養(yǎng)指標較干預(yù)前均有所提高，但NCCW 指導(dǎo)下的飲食干預(yù)能夠更好地改善DN患者營養(yǎng)指標（TP、Alb、PA、TRF）及體重、體蛋白質(zhì)、身體細胞量指標，患者易于接受。

綜上所述，NCCW 設(shè)計制訂食譜干預(yù)治療DN患者的效果明顯，能夠提高患者營養(yǎng)指標，改善患者低蛋白血癥，值得臨床推廣應(yīng)用。