王丹，朱丹，倪秀石，陳虹，鄒妮

1.上海交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院醫(yī)院感染管理科，上海201620；2.上海交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院老年科，上海201620

近年來(lái)，中國(guó)的人口老齡化趨勢(shì)日益明顯，已成為重要的公共衛(wèi)生問(wèn)題。據(jù)統(tǒng)計(jì)，截至2019年底60歲及以上老年人口達(dá)2.54 億，占全國(guó)總?cè)丝诘?8.1%[1]。老年人普遍具有身體各臟器功能衰退、基礎(chǔ)疾病較多、免疫功能低下等特點(diǎn)，是醫(yī)院感染的高危人群[2]。重癥監(jiān)護(hù)病房（intensive care unit，ICU）是醫(yī)院感染的高?？剖遥捎贗CU 患者病情危重，各種有創(chuàng)操作較多，更易發(fā)生醫(yī)院感染。本研究旨在調(diào)查綜合ICU 老年患者醫(yī)院感染現(xiàn)狀，探討其發(fā)生醫(yī)院感染的危險(xiǎn)因素，為制定有效的預(yù)防控制措施、降低醫(yī)院感染發(fā)生率提供科學(xué)依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2015年1月1日—2019年6月30日在上海市某三甲醫(yī)院綜合ICU 所有年齡≥65 歲的老年住院患者為研究對(duì)象。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)（試行）》[3]。

1.3 病原菌培養(yǎng)及鑒定 采集患者痰、尿、血液、切口分泌物等標(biāo)本進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)和鑒定。

1.4 病例對(duì)照選擇 采用配對(duì)病例對(duì)照研究方法篩選綜合ICU 老年患者醫(yī)院感染的影響因素，以經(jīng)確診的醫(yī)院感染患者為感染組，以未發(fā)生醫(yī)院感染者為非感染組，按照以下條件1∶1 匹配選擇對(duì)照：（1）性別相同、年齡相差10 歲以內(nèi)、主要診斷接近；（2）當(dāng)有多個(gè)符合標(biāo)準(zhǔn)的對(duì)照可選時(shí)，采用完全隨機(jī)方法進(jìn)行篩選，若無(wú)符合標(biāo)準(zhǔn)的對(duì)照則放棄該病例；（3）排除住院時(shí)間≤48 h 的病例和死亡病例。

1.5 資料收集 利用醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)系統(tǒng)調(diào)查綜合ICU老年患者醫(yī)院感染的發(fā)生情況、感染類型和檢出病原菌種類。利用住院電子病歷系統(tǒng)收集感染組和非感染組的一般情況、主要診斷以及基礎(chǔ)疾病、檢驗(yàn)指標(biāo)、侵入性操作、手術(shù)情況、抗菌藥物使用等36 個(gè)影響因素。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS20.0 對(duì)資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)和百分率表示，行檢驗(yàn)，計(jì)量資料經(jīng)正態(tài)性檢驗(yàn)后如符合正態(tài)分布則用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，行t 檢驗(yàn)，如不符合正態(tài)分布則用中位數(shù)、四分位數(shù)間距進(jìn)行表示，行非參數(shù)檢驗(yàn)。醫(yī)院感染因素的多因素分析采用Logistic 回歸分析。P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 選取2015年1月—2019年6月在上海市某三甲醫(yī)院綜合ICU≥65 歲老年患者共786 例，發(fā)生醫(yī)院感染173 例，感染率為22.0%。男性114 例（65.9%），女性59 例（34.1%）；年齡65～90 歲，中位數(shù)73.0（四分位數(shù)間距10.8）歲。

2.2 感染類型 173 例老年醫(yī)院感染患者，共計(jì)發(fā)生醫(yī)院感染227 例次。主要感染類型是醫(yī)院獲得性肺炎（hospital acquired pneumonia，HAP）（跟導(dǎo)管無(wú)關(guān)），占28.6%；其次是呼吸機(jī)相關(guān)肺炎（ventilator associated pneumonia，VAP），占26.4%；導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染（catheter-associated urinary tract infection，CAUTI）位居第3 位，占13.2%。見(jiàn)表1。

表1 感染類型分布及構(gòu)成比

2.3 病原菌分布 173 例老年醫(yī)院感染患者中，131 例有檢出病原菌，共檢出病原菌166 株。位居首位的是鮑曼不動(dòng)桿菌，占23.5%，其次是肺炎克雷伯菌和銅綠假單胞菌，分別占12.7%和12.0%。其中，39 株鮑曼不動(dòng)桿菌均為耐碳青霉烯類鮑曼不動(dòng)桿菌，21 株肺炎克雷伯菌中17 株為耐碳青霉烯類肺炎克雷伯菌，20株銅綠假單胞菌均為耐碳青霉烯類銅綠假單胞菌。前5 位醫(yī)院感染類型的病原菌分布見(jiàn)表2。

表2 不同感染類型的病原菌分布及構(gòu)成比 [例（%）]

2.4 不同感染類型的危險(xiǎn)因素分布 前5 位醫(yī)院感染類型的危險(xiǎn)因素分布。見(jiàn)表3。

2.5 匹配病例對(duì)照選擇173 例老年醫(yī)院感染患者，按照匹配條件1: 1 匹配選擇對(duì)照，成功配對(duì)129 對(duì)，具體匹配過(guò)程見(jiàn)圖1。

圖1 1∶1 匹配病例對(duì)照選擇

2.6 醫(yī)院感染單因素分析 比較醫(yī)院感染組和非感染組的基礎(chǔ)疾病、檢驗(yàn)指標(biāo)、侵入性操作、手術(shù)情況、抗菌藥物使用等影響因素。結(jié)果顯示，肝病、慢性阻塞性肺疾病、貧血等17 個(gè)因素的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表4。

2.7 醫(yī)院感染多因素分析 以是否發(fā)生醫(yī)院感染為因變量，以36 個(gè)影響因素為自變量，建立多因素Logistic回歸模型，采用前進(jìn)逐步回歸法對(duì)自變量進(jìn)行篩選。結(jié)果顯示，手術(shù)、血管介入手術(shù)、抗菌藥物使用時(shí)間>2 周、先后使用3 類及3 類以上抗菌藥物、住院時(shí)間>25 d是老年患者醫(yī)院感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。見(jiàn)表5。

3 討論

老年患者由于身體各項(xiàng)機(jī)能衰退、免疫功能低下，更容易發(fā)生醫(yī)院感染，尤其是重癥老年患者，大多數(shù)需要呼吸支持和建立靜脈通道、留置胃管、尿管等操作，且由于老年患者疾病恢復(fù)和痊愈能力較差，對(duì)藥物的敏感性和生物利用度下降，導(dǎo)致住院時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)，發(fā)生醫(yī)院感染的風(fēng)險(xiǎn)增大[4]。文獻(xiàn)報(bào)道，老年患者醫(yī)院感染率為8.3%～38.1%不等，均高于非老年人[4-7]。

老年患者醫(yī)院感染類型有其不同于非老年患者的特點(diǎn)。本研究顯示，老年患者醫(yī)院感染類型主要是HAP（跟導(dǎo)管無(wú)關(guān)）和VAP，其次是CAUTI，與多數(shù)研究[2,7-11]報(bào)道的結(jié)果一致。HAP 最為常見(jiàn)，一方面慢性阻塞性肺疾病急性加重為老年患者入住ICU的常見(jiàn)疾病，呼吸道黏膜長(zhǎng)期處于慢性炎癥狀態(tài)，咳嗽反射減弱，痰不易排出；另一方面很多ICU 老年患者存在意識(shí)障礙，長(zhǎng)期臥床，不能自主咳痰，易發(fā)生墜積性肺炎；此外，氣管插管、氣管切開(kāi)、呼吸機(jī)應(yīng)用等侵入性操作破壞了正常的呼吸道防御功能，均增加呼吸道發(fā)生感染的幾率[7]。值得關(guān)注的是，本研究中VAP 占HAP 的48.0%，可通過(guò)加強(qiáng)氣道管理等集束化感控措施，如保證床頭抬高30 度以上，加強(qiáng)口腔護(hù)理的正確性，規(guī)范吸痰操作，使用聲門下吸痰管、密閉性吸痰等措施，預(yù)防VAP 的發(fā)生[9]。

老年醫(yī)院感染患者檢出病原菌位居前三位的依次是鮑曼不動(dòng)桿菌、肺炎克雷伯菌和銅綠假單胞菌，與李穎等[2]的研究結(jié)果一致。此外，檢出的這三種病原菌絕大多數(shù)為多重耐藥菌，應(yīng)采取有效的多重耐藥菌感染防控措施，一方面加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生、嚴(yán)格實(shí)施環(huán)境消毒及接觸隔離措施等，以降低外源性多重耐藥菌傳播的風(fēng)險(xiǎn)；另一方面，嚴(yán)格監(jiān)管抗菌藥物的合理使用，包括嚴(yán)格掌握應(yīng)用指征、盡早實(shí)施針對(duì)病原體的精準(zhǔn)治療、及時(shí)對(duì)感染進(jìn)展情況進(jìn)行評(píng)估、及時(shí)停藥或降階梯治療等[12]。

表3 不同感染類型的影響因素分布[例（%）]

本研究探索老年患者發(fā)生醫(yī)院感染的危險(xiǎn)因素，有以下發(fā)現(xiàn)：（1）住院時(shí)間>25 d。這可能與住院時(shí)間越長(zhǎng)，接觸各種人員和醫(yī)療環(huán)境的機(jī)會(huì)增多有關(guān)，醫(yī)務(wù)人員手和環(huán)境定植細(xì)菌作為醫(yī)院感染傳播的媒介，是導(dǎo)致醫(yī)院感染發(fā)生的源頭；此外，住院時(shí)間越長(zhǎng)，抗菌藥物使用時(shí)間延長(zhǎng)導(dǎo)致的二重感染風(fēng)險(xiǎn)也越大，而醫(yī)院感染的發(fā)生又易加重患者的病情，延長(zhǎng)住院時(shí)間，從而形成惡性循環(huán)。（2）手術(shù)、血管介入手術(shù)。有創(chuàng)手術(shù)和操作的過(guò)程、各類插管使機(jī)體與外界有相通的管道和傷口均增加了機(jī)體正常的皮膚黏膜、血管、臟器暴露于外界或有微生物侵害的內(nèi)環(huán)境的可能性，特別是無(wú)菌部位受損的狀態(tài)為微生物侵入提供了通道和載體。因此，對(duì)于老年患者應(yīng)更加嚴(yán)格遵守有創(chuàng)手術(shù)和操作的無(wú)菌技術(shù)原則，規(guī)范實(shí)施VAP、CAUTI、CLABSI 核心防控策略。（3）先后使用3 類或3 類以上抗菌藥物、使用抗菌藥物超過(guò)2 周。提示抗生素長(zhǎng)期暴露、頻繁更換等抗菌藥物不合理使用是導(dǎo)致院內(nèi)感染的高危因素。多種抗菌藥物聯(lián)合使用，一方面易導(dǎo)致正常菌群失調(diào)，致病菌大量繁殖，細(xì)菌耐藥基因產(chǎn)生，真菌感染的幾率增加；另一方面也抑制機(jī)體自身的免疫功能，增加感染的風(fēng)險(xiǎn)[7]。因此，對(duì)于老年患者應(yīng)更嚴(yán)格把握抗菌藥物的使用指

征，及時(shí)評(píng)估抗菌藥物療效，縮短治療療程，減少抗菌藥物聯(lián)合使用導(dǎo)致的二重感染和細(xì)菌耐藥性發(fā)生。

表4 老年醫(yī)院感染者與非感染者的影響因素比較

表5 老年患者醫(yī)院感染危險(xiǎn)因素的多因素Logistic 回歸分析