董學敏，劉崇兵，王麗娟，周忠春，蘇雅寧，董學斌

（1．昆明醫(yī)科大學附屬延安醫(yī)院 放射科，云南 昆明 650051；2．西安交通大學理學院，陜西 西安 710049）

腕關(guān)節(jié)外傷十分常見，而腕關(guān)節(jié)又是人體結(jié)構(gòu)最復雜、骨骼最多的關(guān)節(jié)之一，個體差異不大。普通平片對于細小骨折難以發(fā)現(xiàn)、明確，以致延誤診斷。利用CT檢查的特異性及螺旋CT的高分辨率和圖像后處理技術(shù)，能更好探明細小骨折[1]。但是由于CT掃描技術(shù)不規(guī)范，各技師掃描參數(shù)不統(tǒng)一，輻射劑量常常過高。同部位腕部CT檢查的典型有效劑量值為5～7mSv，普通X線的劑量0.02～0.2mSv，CT的輻射劑量遠高于普通X線的劑量。在不影響掃描圖像質(zhì)量的前提下，適當降低腕關(guān)節(jié)輻射劑量，合理配置掃描參數(shù)，進行個性化掃描，達到臨床掃描實現(xiàn)ALARA原則[2]（As Low As Reasonable），即盡可能在滿足不同臨床需求的同時給予盡可能低的輻射劑量從而獲得較滿意的圖像。目前臨床上降低CT輻射劑量的技術(shù)包括：低管電壓、低管電流、大螺距、心電門控技術(shù)及迭代重建算法等[3]。輻射劑量與管電壓的平方成正比，降低管電壓可有效減小輻射劑量，相應X線的穿透能力會相應減弱，從而影像圖像質(zhì)量降低。輻射劑量與管電流呈線性關(guān)系，降低管電流亦可減少輻射劑量，同時會增加圖像噪聲，影響密度分辨力。目前低劑量CT在胸部掃描的應用已較為普遍，低劑量CT骨關(guān)節(jié)成像在肋骨、顳骨、鼻骨、兒童骨骼成像、腦梗死等方面有相關(guān)文獻報道[4-5]。本研究基于此情況擬探究64排螺旋CT腕關(guān)節(jié)骨折低劑量掃描條件的優(yōu)化方案，現(xiàn)報告如下。

資料與方法

一、一般資料 病例入選標準：臨床需要行腕關(guān)節(jié)CT檢查的患者。選取2017年1～8月到我院進行腕關(guān)節(jié)檢查常規(guī)劑量檢查的患者69例，1～2月患者將其分為對照組A120KV，99-300mAs，3～4月分為實驗組B120KV，30-50mAs，5～6月分為實驗組C100KV，30-50mAs，7～8月分為實驗組D 80KV，30-50mAs。對照組A常規(guī)劑量CT檢查，包含男性患者11例、女性患者4例，年齡16～82歲，平均年齡53.33歲，其中有2例患者顯示陰性，有13例患者檢出相應病癥；實驗組B采用低劑量CT檢查，包含男性患者7例、女性患者9例，年齡15～79 歲，平均年齡37.28歲，其中有1例患者顯示陰性，有17例患者檢出相應病癥；實驗組C采用低劑量CT 檢查，包含男性患者12例、女性患者5例，年齡10～79歲，平均年齡32.95歲，其中有3例患者顯示陰性，有16例患者檢出相應病癥；實驗組D采用低劑量CT檢查，包含男性患者11例、女性患者6例，年齡9～54歲，平均年齡28.43歲，其中有3例患者顯示陰性，有14例患者檢出相應病癥，有2例圖像無法進行診斷。AB、AC、AD兩兩對比患者一般資料無明顯差異（P＞0.05）。實驗組患者均知情并簽署同意書，符合醫(yī)學倫理學相關(guān)要求，并與骨科協(xié)商同意該檢查使用低劑量。

二、檢查方法 到我院行腕關(guān)節(jié)CT檢查的患者，均采用Philips Ingenuity CT，并使用了動態(tài)飛焦點雙倍采樣球管和納米探測器（為了增加數(shù)據(jù)采樣率），以提高圖像的空間分辨率和密度分辨率，Z 軸分辨率0.30mm?；颊叱矢┡P姿態(tài)，頭先進并將上肢舉過頭置于掃描床上。利用沙袋壓好患肢前臂中段，避免患者運動。掃描范圍包含尺橈骨遠端4cm及第三掌骨近端3cm含括整個腕關(guān)節(jié)，掃描長度96cm，平均腕橫徑6.03cm，腕厚4.52cm。根據(jù)輻射劑量的不同，對照組15例患者常規(guī)劑量掃描參數(shù)120kv，99-300mAs；實驗組50例患者低劑量掃描參數(shù)120kv 30-50mAs；100kv 30-50mAs，80kv 30-50mAs。

三、觀察指標 圖像主觀評分、劑量長度乘積（DLP）、容積CT加權(quán)指數(shù)（CDTIvol）、噪聲的比較。

四、圖像獲取及評價 本課題由技師設(shè)定條件掃描完成后，所有圖像均采用level 6級重建技術(shù)對掃描數(shù)據(jù)進行重組，以橫斷面為基礎(chǔ)，MPR，VR 重組為輔，然后一位低年資的報告醫(yī)師與一位高年資的審核醫(yī)師對資料進行探討和分析，評估主要圍繞著腕關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)顯示清晰度、腕骨骨小梁結(jié)構(gòu)清晰度及能否滿足診斷要求，參閱CT質(zhì)量評分文獻[6-7]，應用5分制對圖像質(zhì)量等級進行評分：5 分，病變顯示清晰，無各類偽影，滿足診斷要求；4 分，病變基本清晰，基本無偽影，達到診斷要求；3分，病變尚可分辨，基本無偽影或少量偽影，達到診斷要求；2分，圖像較模糊，無法達到診斷要求；1分，圖像模糊，難以區(qū)分病變，無法達到診斷要求。5分為優(yōu)，4分為良，3分為可用，1～2分為不可用。以2位醫(yī)師評分的算術(shù)平均值作為最終評分。分別選擇同層面腕關(guān)節(jié)大魚際肌肉為感興趣區(qū)，面積為50mm2，兩次測量噪聲取平均值計算。

結(jié) 果

一、實驗組與對照組檢查結(jié)果 常規(guī)劑量A組CT 檢查清晰顯示腕關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)、腕骨骨小梁結(jié)構(gòu)15 例；低劑量B組120KV，30-50mAs清晰顯示腕關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)、腕骨骨小梁結(jié)構(gòu)18例。低劑量C組100KV，30-50mAs檢查，清晰顯示腕關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)、腕骨骨小梁結(jié)構(gòu)19例；低劑量D組80KV，30-50mAs顯示清晰顯示腕關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)、腕骨骨小梁結(jié)構(gòu)15例，有2例圖像無法進行診斷（后續(xù)重新進行了常規(guī)劑量掃描）。確診出93處掃描骨折、5 處不穩(wěn)定/脫位、9例未見明顯骨折。CT檢查骨折、不穩(wěn)定/脫位的確診率100%。低劑量診斷效果與常規(guī)劑量比較，低劑量能滿足診斷要求。

二、實驗組與對照組掃描質(zhì)量評分結(jié)果 4組掃描條件所獲得圖像評分上差異，AB、AC 2組對比無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1、2。AD 2組對比，圖像評分上差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

三、實驗組與對照組受輻射劑量結(jié)果 實驗組與對照組的CTDIvol、DLP，AB、AC、AD兩兩對比并且數(shù)據(jù)差異明顯，有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1、2、3。

四、實驗組與對照組掃描噪聲對比結(jié)果 掃描圖像層厚0.9mm，層間距0.6mm，輻射劑量降低，噪聲增加，測量噪聲結(jié)果4組數(shù)據(jù)對比，骨銳利算法A 組分別與B、C、D對比AB、AC、AD，軟組織平滑算法A組分別與B、C、D對比，AD 2組差異明顯，有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；骨算法B、C 2組對比，軟組織算法AB對比、AC對比差異不明顯，見表1、2、3。

討 論

一、腕關(guān)節(jié)CT掃描 腕部外傷的發(fā)生，均伴有骨折、脫位，多數(shù)患者存在舟骨、鉤骨等部位的損傷。目前，臨床以X線作為腕關(guān)節(jié)外傷的首選診斷方法，但對部分損傷細節(jié)難以得到良好的診斷效果。據(jù)統(tǒng)計，約30%腕骨骨折患者無法通過DR 攝影檢查做出準確的臨床診斷，主要是由細小骨小梁斷裂、嵌插、重疊以及投照等方面因素所致[8]。常規(guī)軸位掃描：可清晰地顯示腕部非橫行細小骨折、橫向關(guān)節(jié)關(guān)系；MPR矢狀位重建：以舟骨長軸為基礎(chǔ)，可清晰顯示骨折的背凸畸形，對骨折移位、壞死的診斷價值較高；本研究結(jié)果顯示，DR 攝影誤診率、漏診率均較高，不適用于腕骨損傷狀況的評估，且因結(jié)合了level 6級重建技術(shù)與蔡建國等人的研究結(jié)果，當掃描條件降至100kV/40mAs 相比較[10]，輻射劑量更低，雖然患者劑量下降，主觀評分下降，但低劑量下的圖像重建（VR、MPR） 所得三維圖像仍能較好顯示解剖關(guān)系，能準確顯示腕關(guān)節(jié)創(chuàng)傷空間信息，符合臨床需要。

二、輻射劑量 眾所周知，減低輻射劑量可以通過調(diào)節(jié)管電流（mAs）、管電壓（kV）、螺距（pitch） 等實現(xiàn)，本研究固定螺距、視野，通過減少管電流、管電壓，依次降低輻射劑量；實驗組為達到減小掃描輻射劑量目的，適當降低相應參數(shù)，實驗組圖像質(zhì)量主觀評分略有下降。本研究通過對比CTDIvol、DLP來觀察輻射劑量。

三、本研究的局限性 樣本單一且樣本量小，沒有與外院進行合作加大樣本量；CT掃描診斷腕關(guān)節(jié)骨折，未骨折的患者沒有去驗證細小骨折的確診率、誤診率、漏診率的比較；未與X線劑量做比較；未找到骨關(guān)節(jié)的K值統(tǒng)計出有效劑量。

表1 A組和B組各項參數(shù)對比（±s）

表1 A組和B組各項參數(shù)對比（±s）

組別 mAs 評分 骨算法 標準算法A 組 139.93±26.44 4.89±0.26 29.95±4.18 10.19±4.07 B 組 43.88±5.84 4.82±0.21 28.89±4.74 8.93±2.24 t 14.474 0 0.656 1.092 P＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 CTDI 9.11±1.65 2.83±0.42 15.091＜0.05 DLP 211.96±55.57 63.16±13.21 10.656＜0.05

表2 A組和C組各項參數(shù)對比（±s）

表2 A組和C組各項參數(shù)對比（±s）

組別 mAs 評分 骨算法 標準算法A 組 139.93±26.44 4.89±0.26 29.95±4.18 10.19±4.07 C 組 49.79±0.61 4.79±0.41 37.17±5.71 8.35±1.17 t 14.411 1.940 3.980 1.829 P＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 CTDI 9.11±1.65 1.89±0.33 18.068＜0.05 DLP 211.96±55.57 40.02±11.98 12.715＜0.05

表3 A組和D組各項參數(shù)對比（±s）

表3 A組和D組各項參數(shù)對比（±s）

組別 mAs 評分 骨算法 標準算法A 組 139.93±26.44 4.89±0.26 29.95±4.18 10.19±4.07 D 組 50.00±0.00 3.24±0.73 53.30±7.03 16.34±3.32 t 13.577 9.066 10.876 4.562 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 CTDI 9.11±1.65 0.90±0.00 19.902＜0.05 DLP 211.96±55.57 17.65±5.92 13.871＜0.05

迭代重建技術(shù)還有不同的級別，本研究只運用了其中一種level 6級，今后工作中可以嘗試使用level 7 級。目前，多排螺旋CT在腕關(guān)節(jié)外傷診斷方面的應用越來越普及，通過MPR，VR等綜合運用，可立體顯示腕關(guān)節(jié)骨折、不穩(wěn)定、脫位等實際狀況，能為臨床醫(yī)師制定合理的治療方案提供重要理論依據(jù)[11]。

綜上所述，針對腕掌外傷患者而言，應以DR攝影為基礎(chǔ)。若懷疑骨折，128層螺旋CT掃描參數(shù)100kv，30-50mAs，CTDIvol1.57-2.91，螺距0.80，level 6 級重建技術(shù)，層厚0.9mm，0.6mm層間距，CT 低劑量掃描予以明確是否有細小骨折。掃描后進行圖像重建，然后進行MPR，VR圖像處理。64排螺旋CT已經(jīng)廣泛普及，CT低劑量掃描已經(jīng)成為一種趨勢，在滿足臨床診斷的前提下，規(guī)范腕關(guān)節(jié)CT 低劑量掃描，獲取相對優(yōu)質(zhì)圖像，制定合理低劑量掃描方案，降低患者的輻射劑量，減少CT球管損耗，互惠共贏。希望廣大技師能了解低劑量的社會價值并運用到實際臨床工作中。