周冰，周昔紅，陳誼月，譚汀娜，程夢云

1.中南大學湘雅二醫(yī)院臨床護理學教研室，湖南長沙市 410011；2.中南大學湘雅護理學院，湖南長沙市 410013

類風濕關節(jié)炎(rheumatoid arthritis,RA)是以侵蝕性、對稱性多關節(jié)炎為主要臨床表現(xiàn)的慢性、全身性自身免疫系統(tǒng)疾病[1]?；疾〕跗诒憩F(xiàn)為關節(jié)疼痛、晨僵，晚期可能會發(fā)展為關節(jié)畸形甚至殘疾。約90%的RA 患者最先累及手關節(jié)[2]，不僅會導致手功能障礙，還會引起心理和社會問題[3-5]。

《國際功能、殘疾和健康分類》(International Classification of Functioning,Disability and Health,ICF)將功能和殘疾的相關因素分為身體結(jié)構(gòu)、身體功能、活動和參與、環(huán)境因素和個人因素，可為描述人體功能和受限程度提供標準化語言[6]。其中身體結(jié)構(gòu)包括肢體、關節(jié)等正常解剖結(jié)構(gòu)，身體功能是指機體的生理和心理功能，活動是執(zhí)行工作任務或行動，參與是指投入某種社會生活情景，生活相關的社會和自然環(huán)境即為環(huán)境因素，暫無個人因素相關的類目[7]。ICF理論可以作為理論架構(gòu)，為構(gòu)建康復指南提供參考，如康復措施和康復結(jié)局等[8]。本研究以ICF 理論為指導，經(jīng)過循證證據(jù)綜合，采用Delphi法，構(gòu)建多角度RA患者手功能康復管理方案。

1 資料與方法

1.1 循證研究

1.1.1 文獻檢索

檢索中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫、Cochrane Library、EMBASE、JBI、PubMed、Web of Science 等數(shù)據(jù)庫。中文檢索詞：類風濕關節(jié)炎、手關節(jié)、手功能、康復、康復護理、關節(jié)康復、功能鍛煉、心理因素、社會因素。英文檢索詞：rheumatoid arthritis/RA、hand joint、hand function、rehabilitation、rehabilitation nursing、joint rehabilitation、functional exercise、psychologic factors、psychosocial factors。時間范圍：建庫至2019年5月。

納入標準：①中、英文文獻；②研究類型為隨機對照試驗、類實驗性研究、系統(tǒng)評價、指南、專家共識、綜述；③研究對象為RA患者；④研究內(nèi)容為RA患者的手功能康復。

排除標準：①個案及經(jīng)驗分享；②文獻質(zhì)量評價為C級。

1.1.2 文獻質(zhì)量評價

由2 名經(jīng)過循證培訓的研究生，使用美國Johns Hopkins 證據(jù)等級與質(zhì)量評定方法進行評價，意見不一致時請第三方評定。證據(jù)等級I級，有隨機分組的實驗或隨機對照試驗，對隨機對照試驗的Meta 分析；Ⅱ級，有干預方法的類實驗研究；Ⅲ級，質(zhì)性研究、調(diào)查研究、原始文獻是Ⅲ級的文獻綜述、定性研究等非實驗性研究；Ⅳ級，指南、專家共識、系統(tǒng)評價；V級，專家意見、文獻綜述、經(jīng)驗分享、案例報告。推薦等級A 級，樣本合適，良好的控制，結(jié)論明確，全面文獻檢索后形成的一致意見；B 級，合理的研究結(jié)果，樣本合適，結(jié)論較明確，比較全面的文獻綜述；C 級，樣本量不足，不合理的結(jié)果，證據(jù)少，無法得出研究結(jié)論。

1.1.3 初步構(gòu)建RA患者手功能康復管理方案

研究小組參照ICF理論和RA患者ICF核心分類組合[9]，從身體功能、身體結(jié)構(gòu)、活動和參與、環(huán)境因素相關類目中，提取涉及RA 患者手功能康復相關的類目及所反映的康復目標，結(jié)合影響RA 患者手功能康復結(jié)局和效果的因素，綜合文獻質(zhì)量評價結(jié)果，整理證據(jù)，形成初步方案。

1.2 Delphi法

1.2.1 專家函詢問卷的編制

主要包括3 個部分：①專家一般情況；②專家權(quán)威程度；③RA 患者手功能康復管理初步方案。每項需要評價的內(nèi)容分為很重要、重要、一般重要、不太重要、不重要5 級，設置需增加/刪減的內(nèi)容、修改意見。

1.2.2 問卷函詢和反饋

采用郵件發(fā)送、面對面方式發(fā)放專家函詢問卷，每輪間隔2 周。每輪問卷回收后，小組成員對結(jié)果進行整理、討論、修改，并準備下一輪問卷發(fā)給專家。方案內(nèi)容的重要性賦值均數(shù)≥4分，則考慮納入RA 患者手功能康復管理方案。

1.3 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 21.0 分析結(jié)果。專家一般情況采用頻數(shù)描述，計算專家積極系數(shù)、專家權(quán)威系數(shù)和Kendall協(xié)調(diào)系數(shù)。

2 結(jié)果

2.1 循證研究

共檢索到文獻462篇，經(jīng)去重、閱讀題錄和摘要、閱讀全文和文獻質(zhì)量評價，納入19 篇，其中中文4篇，英文15篇；I級7篇，Ⅱ級5篇，Ⅲ級3篇，Ⅳ級3篇，V 級1 篇；A 級14 篇，B 級5 篇。推薦意見見表1。

2.2 Delphi法

2.2.1 專家一般資料

本研究共函詢專家15 名，來自省內(nèi)外4 所三級甲等綜合醫(yī)院，其中男性3 名，女性12 名；年齡30～48歲，平均(38.4±5.57)歲；本科2 名，碩士8 名，博士5名；正高級職稱4名，副高級5名，中級6名；風濕病學專業(yè)4名，風濕病護理3名，康復醫(yī)學4名，康復護理學3 名，心理學1 名。工作時間5～30 年，平均15.3年。

2.2.2 專家積極系數(shù)和權(quán)威程度

兩輪函詢均發(fā)出和收回15份問卷，有效回收率均為100%。兩輪函詢共7名專家提出指導意見，專家積極程度較高。專家權(quán)威程度系數(shù)0.90，權(quán)威程度較高，結(jié)果可信。

2.2.3 意見協(xié)調(diào)程度

第一輪函詢的變異系數(shù)0.05～0.19，協(xié)調(diào)系數(shù)0.204(P＜0.05)。第二輪函詢的變異系數(shù)0.05～0.22，協(xié)調(diào)系數(shù)0.202(P＜0.05)，專家對函詢內(nèi)容評價的一致性尚可。

2.2.4 內(nèi)容修改情況

第一輪函詢內(nèi)容的重要性賦值均數(shù)3.87～4.93。專家建議刪除：①水療，因環(huán)境及設備不足，不宜在臨床進行，實施難度大；②職業(yè)治療，因職業(yè)治療應由專業(yè)的機構(gòu)有資質(zhì)的人員進行干預。建議修改：①認知行為療法，科室如沒有專業(yè)的心理咨詢師，建議修改為“利用傾聽、共情等方法，鼓勵患者表達自身感受”；②關節(jié)疼痛的藥物療法，建議修改為“按醫(yī)囑正確使用鎮(zhèn)痛藥物，進行藥物知識宣教”。建議增加：①疼痛的非藥物療法中增加“采取措施幫助患者轉(zhuǎn)移注意力”；②運動療法中增加“患者疾病活動度評分≤5.1分”；③環(huán)境因素中建議增加對患者的康復指導。

第二輪函詢內(nèi)容的重要性賦值均數(shù)4.07～4.93。專家建議，應增加評價患者心理、社會參與能力的評估工具。采納建議，增加醫(yī)院焦慮抑郁評估量表，焦慮、抑郁自評量表，密歇根大學手功能問卷可以反映參與能力。

2.3 RA患者手功能康復管理方案

經(jīng)專家函詢和小組討論，最終確定RA 患者手功能康復管理方案。見表2。

3 討論

隨著康復醫(yī)療和“生物-心理-社會”模式的進一步發(fā)展，全面康復理念逐漸深入人心。ICF理論強調(diào)，健康是身體功能與結(jié)構(gòu)、活動和參與及環(huán)境因素交互作用的結(jié)果[29]?？祻褪穷A防或延緩功能喪失、恢復功能，使個體功能最大化[30-31]。RA 患者手功能受損，不僅影響患者的身體功能和結(jié)構(gòu)，還會影響日常生活工作、活動和社會參與等方面。本研究以ICF 理論為指導，在身體功能層面，主要涉及心理訪談、放松訓練、關節(jié)炎教育、遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)痛藥物、有氧運動及轉(zhuǎn)移注意力、運動療法、關節(jié)活動度訓練、物理治療、肌力訓練等干預方法，以期改善患者的情緒、疼痛、關節(jié)活動和肌力。在身體結(jié)構(gòu)層面，主要是功能位的擺放和矯形器的使用，以期維持手部關節(jié)的正常解剖結(jié)構(gòu)。在活動和參與層面，主要包括日常生活能力訓練、關節(jié)保護技術(shù)、能量節(jié)約技術(shù)、患者教育等干預手段，提高患者自理能力，使患者能進行日常事務，改變身體姿勢，更好發(fā)揮手的功能。環(huán)境因素層面主要是增強患者的社會支持，如來自家庭及醫(yī)務人員的支持，幫助選擇合適的輔具，使其適應環(huán)境。本方案主張在患者手功能鍛煉的同時，充分考慮可能影響患者康復效果的因素，積極處理因患病、手功能障礙導致的不良心理狀態(tài)，增強患者的社會支持，促進功能的全面恢復，體現(xiàn)全面康復的內(nèi)涵。

本研究通過循證分析，總結(jié)與RA 患者手功能康復的相關研究并提取證據(jù)；使用美國Johns Hopkins質(zhì)量評價和證據(jù)等級評定方法，標示證據(jù)等級。將循證理念引入康復研究，形成規(guī)范的初步推薦意見[32-33]。

本研究應用Delphi 法修訂初步方案。函詢專家學歷和職稱均較高，知識結(jié)構(gòu)組成較好，代表性較強，臨床康復、治療、護理知識和經(jīng)驗豐富。兩輪函詢專家積極系數(shù)均為100%，權(quán)威系數(shù)0.90，協(xié)調(diào)性較好。RA患者手功能康復管理方案較為可靠。

表1 RA患者手功能康復推薦意見匯總表

表2 RA患者手功能康復管理方案

在康復醫(yī)學的發(fā)展過程中，應重視培養(yǎng)有資質(zhì)的多學科康復人員[34]。臨床應用本研究構(gòu)建的RA 患者手功能康復管理方案，需要組建包含風濕免疫?？漆t(yī)療、康復治療、護理專業(yè)人員在內(nèi)的多學科團隊，需要醫(yī)師、康復治療師、護士之間協(xié)同配合。由于RA患者病情在康復過程有動態(tài)變化，臨床應用時要及時評估患者是否發(fā)生不良事件，應積極處理；及時評價干預效果，不斷調(diào)整方案，提高康復效果。

本研究構(gòu)建的RA 患者手功能康復管理方案經(jīng)過循證和Delphi 法流程，得到較可靠的初步文本方案。未來將在臨床實踐中驗證本方案，不斷調(diào)整內(nèi)容，提高方案的適用性，為RA 患者的手功能康復實踐提供指導。

利益沖突聲明：所有作者聲明不存在利益沖突。