李煥喜，李偉志，王 帥

1 資料與方法

患者男，55歲，因“膽囊切除膽管探查術(shù)后6周，為拔除T管”入院。患者本次入院前6周因膽囊結(jié)石、膽總管結(jié)石行膽囊切除、膽管探查取石、T引、腹引術(shù)（圖1、2），術(shù)中切除膽囊后于膽總管前壁打開膽總管行膽道鏡檢查，肝內(nèi)膽管未見結(jié)石，肝外膽管見多發(fā)結(jié)石，應(yīng)用取石網(wǎng)籃取凈結(jié)石，放置T管。術(shù)后病情平穩(wěn)，10 d后T管造影提示膽總管多發(fā)結(jié)石，患者帶T管出院。此次入院后行腹部超聲檢查見膽總管內(nèi)引流管，并見多發(fā)結(jié)石；血生化未見異常；T管造影提示膽總管多發(fā)結(jié)石（圖3）,遂行膽道鏡取石。第1次膽道鏡檢查肝內(nèi)膽管未見結(jié)石，膽總管內(nèi)多枚結(jié)石，應(yīng)用網(wǎng)籃取凈所有膽總管內(nèi)結(jié)石，放置T管；術(shù)后T管造影膽總管內(nèi)仍有一枚結(jié)石復(fù)影，遂行第2次膽道鏡取石，術(shù)中膽總管內(nèi)未見結(jié)石，于肝總管側(cè)壁見2個瘺口，直徑約0.3 cm及0.4 cm（圖4），自頂口觀察其內(nèi)可見結(jié)石，考慮膽囊管殘余結(jié)石。將氣囊置入瘺口內(nèi)注入造影劑證實膽囊管內(nèi)結(jié)石，膽囊管低位開口于膽總管，結(jié)石直徑約1.0 cm，應(yīng)用氣囊將結(jié)石從膽囊管推入膽總管內(nèi)（圖5），鏡下可清晰觀察到結(jié)石從膽囊管開口進(jìn)入膽總管（圖6），膽囊管開口距離膽總管壺腹部開口約1.0 cm；應(yīng)用網(wǎng)籃將結(jié)石取出，取石過程順利，再次行膽囊管造影見結(jié)石負(fù)影消失（圖7），放置T管，結(jié)束治療。

圖1 術(shù)前CT示膽總管多發(fā)結(jié)石，膽囊多發(fā)結(jié)石

圖2 術(shù)前MRCP提示膽總管多發(fā)結(jié)石

圖3 T管造影提示膽總管多發(fā)石

圖4 膽道鏡檢查見膽囊管與肝總管之間有兩個瘺口

圖5 氣囊通過瘺口將結(jié)石自膽囊管推入膽總管

圖6 膽道鏡下見結(jié)石自膽囊管內(nèi)進(jìn)入膽總管

圖7 氣囊通過瘺口將結(jié)石自膽囊管推入膽總管

2 結(jié)果

術(shù)后患者未訴不適，2 d后再次行T管造影未見結(jié)石。術(shù)后1個月復(fù)查腹部超聲提示膽總管擴(kuò)張，直徑約1.8 cm（術(shù)前膽總管直徑約2.5 cm），未見結(jié)石（圖8）；術(shù)后半年復(fù)查。

圖8 術(shù)后1個月腹部超聲提示膽總管擴(kuò)張，未見結(jié)石

腹部CT提示膽總管擴(kuò)張，直徑約1.5 cm，未見結(jié)石（圖9）。

圖9 術(shù)后半年腹部CT提示膽總管擴(kuò)張，未見結(jié)石

3 討論

由于解剖的影響和檢查設(shè)備性能所限，膽囊管結(jié)石術(shù)前診斷率不高，有報道術(shù)前的確診率只有28.1%[1]，無論開腹膽囊切除術(shù)還是腹腔鏡膽囊切除術(shù)，膽囊管殘余結(jié)石時有發(fā)生[2]。解剖因素包括：正常的膽囊管直徑0.2-0.4 cm,是膽囊腔通往膽管的唯一出路，膽汁進(jìn)出膽囊必經(jīng)之路；膽囊管起始部內(nèi)壁螺旋狀皺襞-Heister瓣的作用；這些因素導(dǎo)致結(jié)石容易滯留、堵塞在膽囊管內(nèi)。膽囊管在解剖上存在類型繁多的變異，一般認(rèn)為除正常角型匯入肝總管外，其他變異均屬異常解剖結(jié)構(gòu)[3]。膽囊管解剖結(jié)構(gòu)異常是術(shù)后膽囊管結(jié)石殘留的重要原因[1，4]。本例患者膽囊管與肝總管伴行過長超過2 cm，遠(yuǎn)端以銳角低位匯入肝總管，甚至低于十二指腸上緣后方，經(jīng)胰頭后或胰腺中匯入肝總管；此型最為常見，匯合部解剖也最復(fù)雜[5]，也是導(dǎo)致結(jié)石殘留最多見的類型[3，6]。

Mirizzi綜合征是膽囊頸或膽囊管結(jié)石及其炎癥所引起的膽管梗阻性疾病，在臨床上并不常見。1989年Csendes等根據(jù)有無膽囊膽管瘺及內(nèi)瘺造成膽管壁損傷的程度將Mirizzi綜合征分為4型：Ⅰ型為膽囊管或頸結(jié)石嵌頓壓迫肝總管，又叫Mirizzi綜合征原型；Ⅱ型為膽囊膽管瘺形成，瘺管口徑＜膽總管周徑的1/3；Ⅲ型為膽囊膽管瘺形成，瘺管口徑＞膽總管周徑的2/3；Ⅳ型為膽囊膽管瘺完全破壞了膽總管壁。本例患者存在膽囊管肝總管瘺，瘺管口徑＜膽總管周徑的1/3，屬II型；由于瘺口存在，使得膽道鏡成功取出膽囊管結(jié)石。

術(shù)前和術(shù)中漏診是造成膽囊管結(jié)石殘留的原因。膽囊管結(jié)石術(shù)前確診率低，B超是肝膽管結(jié)石的首選檢查方法，但膽囊管直徑細(xì)，且常和膽總管并行，或被附近腸管遮擋，易受到腸道內(nèi)氣體干擾而顯示不清；膽囊管結(jié)石術(shù)前影像學(xué)檢查，主要依賴腹部CT和磁共振胰膽管成像(MRCP)，特別是高分辨率MRCP[7]，如術(shù)前懷疑膽囊管解剖變異應(yīng)行此檢查，提高膽囊管結(jié)石的檢出率，便于術(shù)中做相應(yīng)處理。術(shù)中更要警惕膽囊管殘余結(jié)石，國內(nèi)有作者報道顯露肝總管走行是必須的，這樣可以在直視下進(jìn)行膽囊管的游離，最大限度的避免膽管損傷并最大限度的將膽囊管游離至與膽總管匯合處[8]。術(shù)中發(fā)現(xiàn)有下列異常時，應(yīng)考慮膽囊管有結(jié)石的可能[5]：膽囊管增粗，直徑＞0.4 cm；膽囊管殘端流出的膽汁渾濁[9]；膽囊管殘端膽汁流出不暢。另外，切斷膽囊管前，應(yīng)常規(guī)從膽囊管匯合部由近及遠(yuǎn)用分離鉗擠壓膽囊管，以判斷有無結(jié)石；感覺有異?；蛴幸蓡枙r，應(yīng)將膽囊管中段剪開，使膽汁溢出，從膽囊管匯入膽總管處向膽囊側(cè)逐步擠壓，一般膽囊管結(jié)石或匯合部結(jié)石可一并擠出；膽囊管殘端不應(yīng)保留過長，術(shù)中牽拉膽囊，觀察膽囊壺腹和肝十二指腸韌帶，判斷膽囊管、膽總管的位置，找到膽囊管匯入膽總管處，這樣有助于辨清三管結(jié)構(gòu)，避免膽管損傷和保留適宜的膽囊管長度，術(shù)中可行超聲檢查、經(jīng)膽囊管開口作膽道造影或膽道鏡檢查，能有效防止膽囊管結(jié)石殘留和膽道損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥[10]；尤其術(shù)中膽道鏡不但能診斷還可取石；行膽道鏡檢查時，肝內(nèi)膽管一定要按順序仔細(xì)檢查，不能遺漏；膽總管檢查尤其要注意膽囊管開口處，若條件允許，最好自膽囊管開口進(jìn)鏡至膽總管，檢查膽囊管。本例患者術(shù)中膽道鏡未檢查膽囊管，導(dǎo)致膽囊管殘余結(jié)石。

膽囊管殘余結(jié)石再次手術(shù)，既增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，又給患者帶來很大痛苦，因此預(yù)防膽囊管結(jié)石殘留極其重要。術(shù)前完善檢查，術(shù)中規(guī)范操作，必要時行術(shù)中超聲、膽道造影或膽道鏡檢查可防止膽囊管殘余結(jié)石的發(fā)生。本例患者術(shù)后膽道鏡檢查發(fā)現(xiàn)膽囊管殘余結(jié)石，并發(fā)現(xiàn)膽囊管與肝總管瘺口，通過瘺口將結(jié)石推入膽總管，應(yīng)用網(wǎng)籃取出，免去再次手術(shù)。