姜 永，顧亞奇

結(jié)腸癌是發(fā)生在結(jié)腸部位常見的惡性腫瘤，多發(fā)于乙狀結(jié)腸與直腸交界處，隨著人們生活水平的提高，高脂肪及低纖維飲食的過量攝取，使結(jié)腸癌的發(fā)生率逐年遞增。目前認(rèn)為遺傳因素與結(jié)腸癌的發(fā)病有一定的相關(guān)性，家族性多發(fā)腸息肉瘤發(fā)生癌變的概率更高，有結(jié)腸息肉患者的結(jié)腸癌發(fā)生率是無結(jié)腸息肉患者的5倍[1-2]。早期結(jié)腸癌患者不會出現(xiàn)任何癥狀，中期會出現(xiàn)消化不良、腹痛、腹脹、黏血便、黏液便等身體異常情況，結(jié)腸癌部位不同，臨床表現(xiàn)也不一樣[3]。目前臨床上治療結(jié)腸癌的主要方法為手術(shù)切除，全結(jié)腸系膜切除術(shù)通過移除整個(gè)結(jié)腸系膜達(dá)到徹底清掃淋巴結(jié)，以減少術(shù)后復(fù)發(fā)、提高患者的生存率[4]。既往研究的樣本數(shù)較少，本文通過探討288例結(jié)腸癌全結(jié)腸系膜切除術(shù)患者生存狀況及預(yù)后影響因素，旨在為改善患者預(yù)后提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2011年1月—2014年12月我院收治的288例結(jié)腸癌患者。其中男149例，女139例，平均年齡（69.57±10.68）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：1）根據(jù)美國癌癥聯(lián)合會（AJCC）制定的結(jié)腸癌分期標(biāo)準(zhǔn)[5]，均為I～I(xiàn)II期的患者；2）符合結(jié)腸癌病理診斷；3）首次接受全結(jié)腸系膜切除術(shù)；4）可進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)治療；5）自愿參與本研究并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）患者具有家族遺傳多發(fā)性息肉、克羅恩病或潰瘍性結(jié)腸炎；2）患者病理部位出現(xiàn)了遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；3）患有結(jié)腸穿孔；4）病例資料不全患者。

1.2 治療方法 術(shù)前1天禁食，所有患者行胸部數(shù)字化X線攝入影術(shù)（DR）、腹部CT掃描，確定病理部位無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，密切關(guān)注患者水鹽代謝情況并及時(shí)進(jìn)行補(bǔ)液治療，控制患者基礎(chǔ)性疾病。所有患者予以腹腔鏡完整結(jié)腸系膜切除術(shù)，仰臥位，氣管插管，全麻，于臍孔上方穿刺，建立10～12 mmHg氣腹，結(jié)腸腫瘤位于左側(cè)時(shí)，充分暴露腸系膜下血管，在腹主動脈夾角和血管投影處將后腹膜分離，入Toldt筋膜，銳性分離，在腹主動脈左側(cè)逐漸分離生殖血管、左輸尿管、腎前脂肪，結(jié)扎血管根部、左結(jié)腸血管分叉處，在腹主動脈左側(cè)分離左結(jié)腸系膜，至中結(jié)腸動脈左側(cè)，結(jié)扎中結(jié)腸動脈左分支，分離降結(jié)腸旁溝處后腹膜直至脾曲及左側(cè)大網(wǎng)膜，切除橫結(jié)腸系膜左半部分，在左大脾曲處匯，并左腹部取小切口提出腸管，清除腫瘤遠(yuǎn)近端結(jié)腸與系膜標(biāo)本。切除后行腸吻合，縫合切口。結(jié)腸腫瘤位于右側(cè)時(shí)，在腸系膜血管及回結(jié)腸血管交界處下方分離結(jié)腸系膜，入Toldt間隙，分離腸系膜上靜脈表面腹膜、回結(jié)腸血管、右結(jié)腸血管及中結(jié)腸血管右支，清掃淋巴脂肪組織，根部結(jié)扎；銳性分離壁層筋膜、結(jié)腸臟、十二指腸、顯露胰頭、生殖血管及右側(cè)輸尿管，沿胃網(wǎng)膜血管弓處切除大網(wǎng)膜，分離橫結(jié)腸系膜、肝曲、升結(jié)腸，避開回盲部，貫通內(nèi)側(cè)回腸，游離遠(yuǎn)端回腸10 cm，右腹部取下切口，提出腸管，切除結(jié)腸與系膜標(biāo)本。所有患者術(shù)畢對腹腔進(jìn)行沖洗。

1.3 觀察指標(biāo) 收集患者年齡、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、腫瘤位置、分期、分化程度和大小等臨床資料。通過電話及門診方式進(jìn)行5年隨訪，統(tǒng)計(jì)患者5年生存率、不良反應(yīng)、復(fù)發(fā)率及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移情況。采用癌癥患者生命質(zhì)量測評表（FACT-G）評定患者手術(shù)前后的生活質(zhì)量，其總分越高表明生活質(zhì)量越好[6]；采用漢密爾頓焦慮測評表（HAMA）及漢密爾頓抑郁量表（HAMD）測定患者術(shù)前術(shù)后的情緒狀況，0分：無癥狀； 1分：輕；2分：中等；3分：重；4分：極重，總分越高表明患者的焦慮或抑郁情況越嚴(yán)重[7]。采用Dukes分期評價(jià)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移情況，A期：癌僅限于腸壁內(nèi)；B期：穿透腸壁但無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；C期：穿透腸壁且有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；采用Guillou結(jié)腸癌手術(shù)質(zhì)量分級標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行切除平面分級，優(yōu)：結(jié)腸系膜層面；良：結(jié)腸系膜內(nèi)層面；差：固有肌層面[8]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用卡方檢驗(yàn)，采用Kaplan-Meier描述生存情況，采用Cox風(fēng)險(xiǎn)比例模型行多因素分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)前后患者生活質(zhì)量及負(fù)面情緒評價(jià) 患者術(shù)前FACY-G評分均低于術(shù)后30 d及術(shù)后90 d，術(shù)前患者HAMA及HAMD評分均高于術(shù)后30 d及術(shù)后90 d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 手術(shù)前后所有患者生活質(zhì)量及負(fù)面情緒評價(jià)

2.2 術(shù)后5年內(nèi)的生存情況 288例患者中失訪17例，隨訪率94.09%（271/288）。271例患者中5年內(nèi)復(fù)發(fā)41例，復(fù)發(fā)率為15.13%，5年內(nèi)死亡45例，死亡率為16.61%，結(jié)腸癌患者經(jīng)全結(jié)腸系膜切除術(shù)治療后5年總生存率（OS）、無進(jìn)展生存率（PFS）為75.00%、64.75%，見圖1、圖2。

圖1 完整結(jié)腸系膜切除術(shù)后5年無進(jìn)展生存曲線

圖2 完整結(jié)腸系膜切除術(shù)后5年總生存曲線

2.3 結(jié)腸癌患者預(yù)后的單因素分析 年齡、Dukes分期、病理類型、腫瘤細(xì)胞分化程度、腫瘤部位（左半結(jié)腸）、腫瘤大?。ǎ?cm）、淋巴清掃個(gè)數(shù)（＞12個(gè)）、術(shù)中出血量（＞200mL）、有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、切除平面分級差為結(jié)腸癌患者的預(yù)后危險(xiǎn)因素（P＜0.05），見表2。

表2 影響結(jié)腸癌患者預(yù)后的單因素分析

2.4 影響結(jié)腸癌患者預(yù)后的多因素Cox回歸分析將單因素分析中有意義的指標(biāo)進(jìn)行Cox風(fēng)險(xiǎn)比例模型多因素分析，結(jié)果顯示，Dukes分期為C期、病理類型為未分化及腺鱗癌、腫瘤細(xì)胞高分化程度、腫瘤位于左半結(jié)腸、腫瘤大于5 cm、術(shù)中出血量大于200 mL、有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移均為結(jié)腸癌患者預(yù)后的危險(xiǎn)因素（P＜0.05），見表3。

表3 影響結(jié)腸癌患者預(yù)后的多因素Cox回歸分析

3 討論

結(jié)腸癌是最為常見的惡性腫瘤之一，據(jù)統(tǒng)計(jì)全球范圍內(nèi)每年有超過100萬被診斷為結(jié)腸炎，其中有將近一半死于該疾病。臨床上對于結(jié)腸癌常見的治療方法為手術(shù)治療，但結(jié)腸毗鄰較多結(jié)構(gòu)復(fù)雜的器臟，且結(jié)腸腸壁較薄，為儲便器官，繁殖了大量的細(xì)菌，具有不同程度的血液循環(huán)障礙，影響術(shù)后康復(fù)情況[9-10]。在結(jié)腸癌手術(shù)中視野較差及手術(shù)層面模糊導(dǎo)致術(shù)后效果較差，淋巴結(jié)清除及病灶切除過程中易出現(xiàn)血管裸化不足，導(dǎo)致系膜清除殘留，全結(jié)膜系膜切除術(shù)則避免了以上不足，其于后腸臟層、壁層筋膜間的無血管胚胎性解剖間隙入路，經(jīng)乙狀結(jié)腸、降結(jié)腸至系膜根部[11]。全結(jié)膜系膜切除術(shù)在腹腔鏡的輔助下，視野清晰、準(zhǔn)確辨認(rèn)解剖組織結(jié)構(gòu)以避免牽拉周圍臟器，減少術(shù)中出血并有效提高淋巴結(jié)清除效果，減少術(shù)后并發(fā)癥以達(dá)到有效改善預(yù)后[12-13]。本研究在既往研究的基礎(chǔ)上擴(kuò)大了樣本數(shù)量，對288例結(jié)腸癌全結(jié)腸系膜切除術(shù)患者進(jìn)行了5年的隨訪，以降低因樣本數(shù)較少導(dǎo)致研究結(jié)果出現(xiàn)較大的誤差。

Dukes分期是評價(jià)結(jié)腸癌患者術(shù)后預(yù)后的重要指標(biāo)，本研究顯示，Dukes分期是影響結(jié)腸癌患者預(yù)后獨(dú)立危險(xiǎn)因素（OR=2.34），且A、B期患者術(shù)后5年總生存率高于C組。腫瘤的大小、病理類型及分化程度均影響了手術(shù)分離平面，本次研究表明淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是影響結(jié)腸癌患者預(yù)后危險(xiǎn)因素（OR=6.49），據(jù)學(xué)者研究，腫瘤患者死亡主要是因?yàn)槌霈F(xiàn)了遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，而淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移則是發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的主要方式之一[14]。結(jié)腸癌全結(jié)腸系膜切除術(shù)中清掃的淋巴結(jié)數(shù)量對患者的術(shù)后產(chǎn)生一定的影響，其可增加淋巴結(jié)清掃數(shù)目，改善預(yù)后降低復(fù)發(fā)率。研究報(bào)道，左右半結(jié)腸癌為兩種不同的器官，來自不同的胚胎組織，存在著不同的病理組織，且右半結(jié)腸癌癥者5年生存率顯著優(yōu)于左半結(jié)腸癌[15]。通過本研究數(shù)據(jù)表明，右半結(jié)腸癌患者5年的總生存率均顯著優(yōu)于左半結(jié)腸癌患者，通過Cox模型分析發(fā)現(xiàn)，腫瘤部位為患者預(yù)后獨(dú)立危險(xiǎn)因素（OR=3.54）。術(shù)中出血，大量出血聚集在腹膜、使腹膜表面與血液直接接觸，血管外的有形成分被激活后將出現(xiàn)有利于腫瘤細(xì)胞復(fù)發(fā)的因子，血液將術(shù)中切除的腫瘤細(xì)胞轉(zhuǎn)移。本研究中顯示，術(shù)中出血量≤200mL者生存率高于術(shù)中出血量＞200mL者，且Cox風(fēng)險(xiǎn)比例模型行多因素分析結(jié)果顯示術(shù)中出血量為結(jié)腸癌患者預(yù)后的危險(xiǎn)因素（OR=6.97）。

綜上所述，全結(jié)腸系膜切除術(shù)治療結(jié)腸癌患者5年內(nèi)生存率為75.00%，Dukes分期、病理類型、腫瘤細(xì)胞分化程度、腫瘤部位、腫瘤大小、術(shù)中出血量、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移均為結(jié)腸癌患者預(yù)后危險(xiǎn)因素。