郭高正,鄭雪平,譚妍妍,周 峰,王興寶,石佳勇,王怡明

高位肛瘺的治療如何解決徹底根治與肛門功能維護之間的矛盾一直困擾著國內外肛腸領域專家。在國內，切開掛線術仍是治療高位肛瘺的主流術式，療效確切，且一定程度上保護了肛門功能，但存在切割掛線疼痛，創(chuàng)傷大、愈合緩慢，住院周期長，并發(fā)癥多等缺點。近些年，研究表明，高位肛瘺原發(fā)感染灶位于括約肌間間隙，高位肛瘺的發(fā)病機制在于括約肌間感染[1-2]。多年來，人們似乎忽略了肌間瘺管的重要性，肌間瘺管像一個密閉間隙中的膿腫，需打開并徹底清除才能達到高治愈率[3-4]。鑒于此，筆者設計了一種新的保留括約肌的微創(chuàng)術式——括約肌間切開術（cutting of intersphincter space,COIS），即經肌間入路打開括約肌間原發(fā)感染灶，并保持充分引流，直至創(chuàng)面二期愈合。外括約肌外側的瘺管自外口處做隧道式剝離至外括約肌外側壁，其余彎曲度較大無法剝離及穿經外括約肌的瘺管給予搔刮，外括約肌得以完整保留。南京市中醫(yī)院肛腸中心于2019年1月—2019年12月進行了COIS術與切開掛線術治療高位肛瘺的對比臨床研究，現(xiàn)將研究結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將72例高位肛瘺患者按隨機數(shù)字表法隨機分為切開掛線術組和括約肌間切開術組，各36例。本研究經醫(yī)院倫理委員會審查批準，所有患者知情同意。兩組患者一般資料經統(tǒng)計分析，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 診斷標準 1）參照中華中醫(yī)藥學會肛腸分會、中國中西醫(yī)結合學會大腸肛門病專業(yè)委員會和中華醫(yī)學會外科分會結直腸肛門外科學組共同制定的《肛瘺臨床診治指南》（2006版）中高位肛瘺的診斷標準；2）術前經彩色三維腔內B超檢查證實內口位于齒狀線附近肛隱窩處，且主瘺管經外括約肌深部以上。

1.3 納入標準 1）符合上述診斷標準；2）身體狀況良好，耐受手術者；3）術后病理檢查證實為肛瘺；4）年齡在18～65歲；5）知情同意者。

1.4 排除標準 1）特異性肛瘺（結核性肛瘺、克羅恩病肛瘺等）患者；2）合并有精神疾病、血液系統(tǒng)疾病、炎性腸病及腫瘤等；3）既往有肛瘺手術史者；4）妊娠及哺乳期患者。

1.5 治療方法

1.5.1 圍手術期處理 術前12 h禁食、8 h禁水，術區(qū)備皮，清潔灌腸。術后不使用鎮(zhèn)痛泵，使用3天廣譜抗生素預防感染。

1.5.2 試驗組 選取側臥位（患側在下），蛛網膜下腔阻滯麻醉成功后，常規(guī)消毒、鋪巾。結合影像檢查報告，左手食指伸入肛內做引導，用探針自外口經主瘺管探查內口，在內口相對應的下方括約肌間溝處用電刀作一弧形切口（長約2.5 cm），接著以彎血管鉗沿括約肌間間隙向上游離，充分打開此間隙上達肛管直腸環(huán)水平（指診時肛管直腸環(huán)僵硬處），并從內口探出，切開彎血管鉗上的組織，兩側黏膜給予結扎使傷口引流通暢，使括約肌間間隙保持開放，至此外括約肌內側部分處理完畢。艾利斯鉗提起外口，自外口開始做隧道式剝離至外括約肌外側壁，對穿經外括約肌及其余彎曲度較大無法剝離的瘺管予以搔刮。最后創(chuàng)面充分止血、包扎，術畢。見圖1。

圖1 COIS術操作過程

1.5.3 對照組 選取側臥位（患側在下），蛛網膜下腔阻滯麻醉成功后，常規(guī)消毒、鋪巾。結合影像檢查報告，左手食指伸入肛內做引導，用探針自外口經主瘺管探入，從齒狀線附近肛隱窩處內口探出，提起探針，以電刀依次垂直切開表層皮膚、皮下組織、外括約肌皮下部和淺部，保留內括約肌及外括約肌深部，以橡皮筋系于探針尾部，從內口引出，勒住被掛肌肉組織，收緊橡皮筋約0.5 cm，殘余支道以刮匙搔刮，修理創(chuàng)面使引流通暢，充分止血，包扎創(chuàng)面，術畢。術后觀察掛線松弛時即可緊線，直至脫落。

1.6 觀察指標

1.6.1 基本指標 分別記錄兩組手術住院時間，創(chuàng)面愈合時間，術后6個月復發(fā)情況。

1.6.2 臨床療效評定 術后6個月來院復診評定療效。痊愈：創(chuàng)面愈合，癥狀及體征消失。顯效：創(chuàng)面愈合，癥狀及體征顯著改善。有效：創(chuàng)面未愈合，癥狀及體征有所改善。無效：創(chuàng)面未愈合，癥狀及體征無顯著改善。

1.6.3 肛門括約功能指標

1.6.3.1 客觀評估法 采用加拿大萊博瑞公司生產提供的UDS94-ARM型肛腸動力分析儀檢測肛管靜息壓（anal resting pressure,ARP）和肛管最大收縮壓（anal maximum contractile pressure,AMCP）。分別在術前及術后3個月檢測。

1.6.3.2 主觀評估法 采用Wexner大便失禁評分量表[5]分別在術前及術后3個月評估。

1.6.4 創(chuàng)面面積 創(chuàng)面消毒后將刻度尺置于創(chuàng)面邊緣，相機鏡頭與創(chuàng)面相距15 cm，并保持平行，用Image J軟件測定計算攝片的創(chuàng)面面積。于手術當天，術后第7天、第14天換藥時測定。

1.6.5 疼痛指數(shù) 采用視覺模擬評估法（visual analogue score,VAS）[6]進行疼痛評分。于術后第7 h、首次排便時、第7天換藥時這3個統(tǒng)一時間點各記錄1次。

1.6.6 術后并發(fā)癥情況 記錄術后當天尿潴留、術后3個月肛門鎖眼樣畸形及肛門漏氣漏液情況。

2 結果

2.1 兩組手術基本情況比較 組間住院時間、創(chuàng)面愈合時間差異均具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），且均為對照組高于試驗組。組間復發(fā)率差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組手術基本情況比較

2.2 兩組手術臨床療效比較 組間臨床療效差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組手術臨床療效比較

2.3 兩組手術肛門括約功能比較 兩組術前ARP、AMCP差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；兩組術后ARP、AMCP差異均具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），且對照組均明顯低于試驗組。對照組ARP、AMCP手術前后差異均具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），術后均明顯下降；試驗組ARP、AMCP手術前后差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表4。

表4 兩組手術ARP、AMCP比較

兩組術前Wexner評分差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；兩組術后Wexner評分差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），對照組明顯高于試驗組。對照組手術前后Wexner評分差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），術后明顯上升；試驗組手術前后Wexner評分差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表5。

表5 兩組手術Wexner大便失禁評分比較

2.4 兩組手術創(chuàng)面面積比較 組間創(chuàng)面面積隨時間而發(fā)生變化（F時間=472.349；P＜0.05），組間創(chuàng)面面積不同（F組間=559.036；P＜0.05）。時間和組別之間存在交互作用（F交互作用=20.516；P＜0.05）。經簡單效應分析結果顯示，各時間點組間比較差異均具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），且均為對照組大于試驗組；兩組手術組內各時間點比較結果顯示，兩兩時間點差異均具有統(tǒng)計學意義P＜0.05），創(chuàng)面均隨著時間變化逐漸減小。見表6。

表6 兩組手術間創(chuàng)面面積比較及隨時間變化情況

2.5 兩組手術疼痛指數(shù)比較 組間疼痛指數(shù)隨時間變化而發(fā)生變化（F時間=106.665；P＜0.05），組間疼痛指數(shù)不同（F組間=203.430；P＜0.05）。時間和組別之間不存在交互作用（F交互作用=1.556；P=0.218）。經簡單效應分析結果顯示，各個時間點組間比較差異均具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），且均為對照組高于試驗組；兩組手術組內各時間點比較結果顯示，兩兩時間點差異均具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），疼痛指數(shù)均隨著時間變化逐漸發(fā)生變化，且均為先上升后下降。見表7。

表7 兩組手術間疼痛指數(shù)比較及隨時間變化情況

2.6 兩組手術并發(fā)癥比較 組間術后并發(fā)癥發(fā)生率差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），且對照組發(fā)生率高于試驗組。見表8。

表8 兩組間術后并發(fā)生癥發(fā)生率比較

3 討論

解決高位肛瘺的根治性與肛門功能的完整性之間的矛盾仍然是一個巨大的挑戰(zhàn)。傳統(tǒng)的高位肛瘺切開掛線術存在不同程度的大便失禁風險[7]。近些年來，盡管有相對安全的保留括約肌術式的創(chuàng)新，但高位肛瘺的治愈率并未得到很大提高[8-9]。這表明人們對高位肛瘺的形成、發(fā)展及持續(xù)存在的機制仍缺乏透徹理解，對治療方法的認識存在缺陷。因此，精確了解它的發(fā)生發(fā)展機制就顯得尤為重要。

肛瘺通常起源于肌間肛腺感染，這種感染是由于細菌通過進入肛隱窩引起（隱窩源性感染）[10]。括約肌間間隙在肛瘺發(fā)病機制中所扮演的角色逐漸被認識[1,11]。近年來，研究表明后側高位腺源性肛瘺多發(fā)生于肛后括約肌間深間隙（deep posterior intersphincteric space ,DPIS）[1,12]。DPIS是由內外括約肌所束縛的密閉小間隙，幾乎無擴張的余地，即便是少量的膿液聚集也會導致極高的壓力[13]，在高壓力的驅動下，間隙內的膿液將沿著阻力最小的路徑（解剖平面）向其他部位播散，最終導致肛瘺的形成。肛瘺與其他部位的瘺管區(qū)別在于感染位于括約肌間間隙[14]。幾乎所有的高位肛瘺都有括約肌間的延伸。括約肌間瘺管類似于密閉間隙中的小膿腫，需充分引流、并保持開放，感染才能根除、瘺管才能愈合，從而達到高治愈率[2-3]。充分引流DPIS，并保持開放，直到傷口二期愈合是治療高位肛瘺的基本手術原則。違背此原則的手術干預，如肛瘺栓、OTSC閉合夾、視頻輔助肛瘺治療、皮瓣推移、纖維蛋白膠等，單純封堵內口可能導致復發(fā)。這也能解釋此類手術復發(fā)率高的原因所在。

COIS術治愈高位肛瘺是通過肌間入路，在“外括約肌內側”，予電刀切開齒狀線以下的黏膜及內括約肌，兩斷端給予絲線結扎，以打開DPIS。在“外括約肌外側”，瘺管自外口處做隧道式剝離至外括約肌外側壁，其余彎曲度較大無法剝離及穿經外括約肌的瘺管給予搔刮來完成的。以上操作不但破壞了感染的肛腺、打開了括約肌間瘺管，而且將密閉的DPIS轉化成一個開放創(chuàng)面，以達二期愈合之目的。感染存在時，二期愈合要優(yōu)于一期治療[15]。COIS術完全遵循上述手術原則，因此成功率高。更為重要的是，手術過程對外括約肌沒有絲毫損傷，大便失禁風險幾乎為零。

切開掛線術治療高位肛瘺，其較低的復發(fā)率獲得醫(yī)患雙方的共識。本次研究試驗組無一例復發(fā)，顯示出百分百的治愈率，與切開掛線術相比差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。且試驗組創(chuàng)面愈合時間、住院時間均顯著短于對照組（P＜0.05），這可能與COIS術保留了括約肌間溝至外口之間的皮膚及皮下組織有關。此外，還與COIS術微創(chuàng)操作、創(chuàng)傷小，利于術后康復有關。VAS評分方面試驗組顯示出的優(yōu)勢，筆者分析原因可能為對照組掛線皮筋慢性勒割括約肌，而括約肌復合體神經分布較密集所致[16]。

在肛門括約功能方面，術后試驗組Wexner評分明顯低于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），表明COIS可減輕對肛門括約功能的損傷。ARP和AMCP是評估括約肌功能最為最要的兩個實驗室指標。ARP反映內、外括約肌整體的功能水平，對維持肛門自制具有重要意義；AMCP反映外括約肌和恥骨直腸肌的功能水平，是維持肛門自制功能、尤其是應激狀態(tài)下肛門自制的主要因素。本研究結果顯示，術后試驗組ARP、AMCP均明顯高于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），進一步證實沒有損傷外括約肌的COIS術在肛門括約功能維護方面顯著優(yōu)于切開掛線術。

COIS術作為一種微創(chuàng)術式，創(chuàng)面面積和手術并發(fā)癥均明顯小于切開掛線術，差異均具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），這充分說明COIS術減輕創(chuàng)傷的同時，很大程度上也減少了手術并發(fā)癥。除此之外，COIS術可減少疤痕組織的形成，對術后肛門功能的維護及避免肛門漏氣漏液、鎖眼樣畸形等并發(fā)癥的發(fā)生具有重要作用。

綜上所述，COIS術是根據(jù)高位肛瘺發(fā)生發(fā)展的生理病理機制，并契合現(xiàn)代肛腸外科的“微創(chuàng)”理念而設計提出的一種創(chuàng)新術式，遵循了肛瘺外科保護肛門功能的基本治療原則，可達到治愈高位肛瘺，預防復發(fā)，減少術后并發(fā)癥的手術干預目標。