童秋瑜，葛旻垚，趙建華

輸尿管結石是泌尿外科最常見的疾病之一，在泌尿外科住院病人中居首位[1]。近年來，經(jīng)尿道輸尿管鏡鈥激光碎石術已經(jīng)廣泛應用于輸尿管中、下段結石治療中，臨床研究證實其可一定程度避免傳統(tǒng)開放性手術的缺陷，改善患者預后[2]。但患者術后會出現(xiàn)一系列術后并發(fā)癥，特別是術后疼痛，影響患者術后生活質量和恢復[3]。本院采用中醫(yī)特色治療針刺運用于輸尿管鏡下鈥激光碎石術，減少了患者術后疼痛，取得了滿意療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年12月—2019年7月在上海中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院泌尿外科住院的輸尿管鏡鈥激光碎石術手術患者100例，按隨機數(shù)字表分為兩組。常規(guī)組50例：女性22例，男性28例；年齡（36.20±12.72）歲；手術時間（51.90±8.64）min。針刺組50例：女性19例，男性31例；年齡（42.03±12.36）歲；手術時間（48.60±7.73）min。兩組患者年齡、性別、手術時間均無統(tǒng)計學差異（P＞0.05)，具有可比性。相關研究通過本院倫理委員會審查（倫理號：2018-624-53-01）。

1.2 診斷、納入及排除標準 診斷標準：參照《中國泌尿外科疾病診斷治療指南》[4]中對輸尿管結石的診斷標準，有典型的病史和結石體征，且經(jīng)尿常規(guī)、CT、X線、超聲等輔助檢查符合診斷。

納入標準（須同時滿足）：1）符合診斷標準者；2）年齡在18～60歲之間；3）美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）于麻醉前根據(jù)病人體質狀況和對手術危險性進行分類將病人分成的六級，入組病人ASA分級Ⅰ-Ⅱ級；4）已完善入院輔助檢查，既往無免疫系統(tǒng)疾病者；5）簽署知情同意書。6）均為中下段部分結石，結石直徑均在0.8cm以上，呈多角形，表面不規(guī)則；7）尿路狹窄或者結石位置固定；8）經(jīng)保守治療無效。

排除標準（滿足任意一項即不納入研究）：1）合并惡性高血壓；2）合并嚴重心臟病或裝有心臟起搏器者；3）研究前 6 個月存在輸尿管手術史者；4）凝血功能障礙者；5）過敏體質或妊娠、哺乳婦女；6）有經(jīng)穴局部皮膚感染者；7）4周內進行過其他臨床試驗者。

1.3 治療方法 對照組采用常規(guī)手術方案：術前一天訪視患者，收集患者信息，簽署知情同意書。手術具體過程如下：麻醉成功后，患者取膀胱截石位，常規(guī)消毒鋪巾，取Wolf8/9.8輸尿管硬鏡由尿道進入膀胱后，找到患側輸尿管口，置入輸尿管斑馬導絲，手動打水水壓擴展輸尿管口同時輸尿管鏡順斑馬導絲進入輸尿管內發(fā)現(xiàn)輸尿管中、下段結石，應用鈥激光（550 μm光纖，能量1.0 J、頻率20 Hz）碎石，激光將結石粉碎至直徑2 mm以下，輸尿管鏡下置入雙J管（上達腎盂，下達膀胱），手動打水水壓擴張輸尿管同時緩慢退出輸尿管鏡，留置導尿管（輸尿管上段結石或術中結石上移腎盂者，行一期置管、二期纖維輸尿管軟鏡取石碎石）。

針刺組在常規(guī)手術的基礎上加入針刺（氣沖穴、足五里穴、曲泉穴）治療：術前一天訪視患者，收集患者信息，簽署知情同意書。手術當天選取氣沖穴、足五里穴、曲泉穴（定位嚴格按照中華人民共和國國家標準GB12346-90《經(jīng)穴部位》），針具選用佳健牌一次性使用針刺針，規(guī)格為0.25 mm×40 mm，雙手進針后行平補平瀉手法。得氣后連接 G6805-A 型電針儀,同側氣沖穴與足五里穴連接電針，頻率2 Hz，波形選連續(xù)波，曲泉穴不連接電針，六個穴位均用3M貼膜固定。電流強度以病人可忍受的針感為度（個體差異），誘導期間根據(jù)患者的耐受程度適當調整電流強度電針誘導30 min后開始手術。手術過程同常規(guī)組。手術結束后取針。

所有患者由同一組泌尿外科手術醫(yī)生（通訊作者）和針刺麻醉醫(yī)生（第一作者）完成手術。

1.4 觀察指標 1）術后6 h、術后24 h視覺模擬標尺評估方法（VAS）疼痛量表[5]：每個標尺長10 cm，每1 cm為1個刻度，共10個刻度（每個刻度以“分”表示）。標尺兩端標有從 0～10 的數(shù)字。數(shù)字越大，表明疼痛強度越大。0為無痛，1為輕微疼痛，10為劇烈疼痛。2）術后滿意度量表[6]：非常不舒服也不非常滿意為1分，不舒服也不滿意為2分，感覺一般為3分，比較舒服和滿意為4分，非常舒服也非常滿意為5分，術后24 h觀察。3）住院天數(shù)：指患者從入院到術后康復出院的總天數(shù)。

2 結果

2.1 兩組術后6 h、24 h疼痛量表評分比較 相較于對照組，治療組在不同時間段的疼痛量表評分均明顯降低，且差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05)，見表1。

表1 術后6 h、24 h疼痛量表評分兩組對比

2.2 兩組術后滿意度評分比較 相較于對照組，治療組的術后滿意度評分明顯升高，且差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05)，見表2。

表2 術后滿意度評分

2.3 兩組住院天數(shù)比較 相較于對照組，治療組住院天數(shù)明顯縮短，且差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05)，見表3。

表3 住院天數(shù)兩組對比

3 討論

輸尿管鏡下鈥激光碎石術是治療輸尿管中、下段結石的首選手術方式，該技術利用自然腔道實施治療，相較此前開放手術輸尿管切開取石術具有微創(chuàng)、高效、恢復快的特色[7]。輸尿管鏡鈥激光碎石術術后疼痛是最常見的并發(fā)癥，如不及時處理，會增加病人痛苦，延長患者住院時間[8]。由于輸尿管支架管置入、保留導尿管等因素，大多數(shù)患者存在術后尿道疼痛，對術后生活質量有一定的影響，也會影響患者術后恢復和轉歸[9]。術后疼痛目前采取的干預措施主要包括心理護理、物理療法及藥物鎮(zhèn)痛，相對于藥物鎮(zhèn)痛，非藥物鎮(zhèn)痛安全性更高。而針灸療法作為中醫(yī)特色治療，針刺可應用于包含整個圍手術期的干預治療，如減少手術應激、維持術中循環(huán)穩(wěn)定、減少術后并發(fā)癥使患者快速康復、提高患者術后滿意度和生活質量[10]，病人滿意度高、更易于接受。這與術后快速康復（enhanced recovery after surgery，ERAS）理念一致[11]，可最大化利用醫(yī)療資源，有效地減輕了患者、醫(yī)院和社會的負擔[12]。

在本研究中，從表1、表2、表3看出，針刺可有效改善患者術后疼痛，大大縮短住院天數(shù)，從而提高術后滿意度。我院從事泌尿科針刺麻醉術已8年[13]，本研究選穴原則根據(jù)楊氏針灸經(jīng)絡選穴原理循經(jīng)取穴。氣沖穴為沖脈足陽明之會。解剖位置在恥骨結節(jié)外上方，有腹外斜肌腱膜，在腹內斜肌、腹橫肌下部；有腹壁淺動、靜脈分支，外壁為腹壁下動、靜脈；布有髂腹股溝神經(jīng)。此神經(jīng)局部麻醉可以運用于腹股溝疝手術[14]?！端貑枴ゐ粽摗贰皼_脈者,經(jīng)脈之海也,主滲灌溪谷,與陽明合于宗筋,陰陽總宗筋之會,會于氣街?！奔凑f明沖脈為諸經(jīng)脈之源。足五里穴主治少腹脹痛,小便不通。解剖位于大腿根部，恥骨結節(jié)的下方，有股內側動脈淺支；布有閉孔神經(jīng)淺支和深支。閉孔神經(jīng)（obturator nerve,ON）由腰2、腰3、腰4神經(jīng)根發(fā)出，既有運動神經(jīng)成分，又有感覺神經(jīng)成分，對這一神經(jīng)進行阻滯可應用于經(jīng)尿道膀胱電切術[15]。曲泉為足厥陰肝經(jīng)的合穴,主治少腹痛、小便不利、遺尿、尿閉等。解剖位置在股骨內側髁后緣，半膜肌、半腱肌止點前上方，縫匠肌后緣；淺層有大隱靜脈，深層有腘動、靜脈；布有隱神經(jīng)、閉孔神經(jīng)，深向腘窩可及脛神經(jīng)。

綜上，針刺運用于輸尿管鏡碎石術，能有效減少術后疼痛及術后恢復時間、縮短住院天數(shù)，是一種安全、有效、經(jīng)濟的方法，值得臨床推廣應用。今后將進一步擴大樣本研究容量，延長研究時段，開展大量多中心、大規(guī)模的隨機試驗加以驗證。