何 倩，彭乃雄，王勤軍，馮傳順

前列腺增生癥（bengin prostatic hyplasia，BPH）合并膀胱結(jié)石高發(fā)于中老年男性，主要病因是由于BPH導(dǎo)致尿路梗阻，排尿不徹底，引起慢性尿潴留，殘余尿中的鹽類物質(zhì)在膀胱內(nèi)不斷沉淀，隨時間累積而形成膀胱結(jié)石[1]。臨床上常將年齡大于70歲合并嚴(yán)重的心、腦、肺、肝、腎疾病的患者稱為高齡高?；颊?，隨著我國人均壽命的不斷延長及人口邁入老齡化階段，BPH合并膀胱結(jié)石的患者數(shù)量逐漸增加，其中高齡高?；颊哒加休^大比例[2]。由于高齡高?；颊唧w質(zhì)較差且合并癥較多，相對于傳統(tǒng)開放性手術(shù)，經(jīng)尿道腔鏡微創(chuàng)手術(shù)是治療BPH合并膀胱結(jié)石更可取的手段，其中經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)(transurethral resection prostate，TRUP)聯(lián)合鈥激光碎石術(shù)（holmium laser lithotripsy，HLL）具有創(chuàng)傷小、操作便捷、碎石率高等優(yōu)點，療效最為理想[3]。然而TRUP聯(lián)合HLL本質(zhì)上依舊是創(chuàng)傷性治療手段，術(shù)后并發(fā)癥難以避免，尤其是對于高齡高?；颊?，生活質(zhì)量的下降更為明顯，因此選用有效的藥物降低并發(fā)癥狀是提高手術(shù)療效，改善術(shù)后生活質(zhì)量的關(guān)鍵。

我國中醫(yī)藥在治療不同手術(shù)的各類并發(fā)癥均具有良好的效果，因而在術(shù)后輔助治療的應(yīng)用日益受到關(guān)注。獨一味為唇形科獨一味屬的多年生草本植物，主要分布于我國西藏、青海、甘肅、四川及云南等高海拔地區(qū)，據(jù)藏醫(yī)名著《四部醫(yī)典》、《月王藥珍》記載，其具有消炎止痛、收斂止血、化瘀生肌的功效，其口服藥制劑獨一味膠囊現(xiàn)用于多種外科手術(shù)后的刀口疼痛、外傷骨折、牙齦腫痛出血[4-5]。目前，國內(nèi)外尚未見有研究將獨一味膠囊輔助尿道微創(chuàng)手術(shù)治療BPH合并膀胱結(jié)石，為此本文嘗試在TURP聯(lián)合HLL的基礎(chǔ)上給予患者口服獨一味膠囊，通過觀察手術(shù)時間、術(shù)中出血量、沖洗時間、留管時間、住院時間、并發(fā)癥例數(shù)、最大尿流率（maximum flow rate，MFR）、殘余尿量、國際前列腺癥狀評分（international prostate symptom score，IPSS）評分、生活質(zhì)量（quality of life，QOL）評分、梗阻評分等指標(biāo)，研究其輔助治療的效果，為改進(jìn)圍手術(shù)期的用藥方案，促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2019年1月—2019年9月收治的高齡BPH合并膀胱結(jié)石患者180例，年齡72～86歲，均有尿頻、尿急、尿痛、進(jìn)行性排尿困難、反復(fù)尿道感染等癥狀，且伴有一種或以上高血壓、糖尿病、肝、腎功能不全和尿道感染等合并癥，通過直腸指診、腹部平片、B超檢查、血清前列腺特異性抗原（prostatic special antigen，PSA）檢測排除患有前列腺癌、前列腺炎、膀胱頸攣縮、膀胱炎、膀胱癌、尿道狹窄等疾病，并最終確診為BPH合并膀胱結(jié)石。對患者的術(shù)前相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行考察，國際前列腺癥狀評分為（26.2±3.7）分、最大尿流率為（8.1±2.2）mL/s、術(shù)前生活質(zhì)量評分為（5.5±1.3）分、殘余尿量為（168.8±30.7）mL，梗阻評分為（12.8±3.1）分。

1.2 患者分組 將180例高齡高危BPH合并膀胱結(jié)石患者隨機分為對照組和研究組，各90例，對照組年齡采用TURP聯(lián)合HLL碎石術(shù)進(jìn)行治療；研究組在對照組治療方案的基礎(chǔ)上術(shù)前連續(xù)7 d和術(shù)后連續(xù)14 d口服獨一味膠囊（甘肅獨一味生物制藥有限責(zé)任公司，規(guī)格0.3 g/粒），1粒/次，3次/d。兩組患者的年齡、前列腺增生分級及合并癥差異無統(tǒng)計學(xué)意義，見表1。

表1 兩組患者的年齡、前列腺增生分級及合并癥狀比較

1.3 治療方法

1.3.1 術(shù)前準(zhǔn)備治療 對伴有高血壓和糖尿病的患者，均先給予降壓、降血糖治療，使血壓和血糖降維持在正常范圍；冠心病患者如有服用阿司匹林或氯吡格雷等抗凝藥需停藥＞7 d；神經(jīng)功能障礙患者給予對癥治療，盡量使患者能夠控制肢體配合手術(shù)體位；慢阻肺患者使用三聯(lián)吸入療法以維持呼吸通暢；肝功不全的患者給予護肝藥治療，乙肝患者維持抗病毒治療；腎功能不全患者糾正電解質(zhì)紊亂，調(diào)整血氮正常。為降低術(shù)后感染并發(fā)癥，術(shù)前靜脈輸注左氧氟沙星預(yù)防感染，0.5 g/次，1次 /d。

1.3.2 手術(shù)過程 兩組患者均采用連硬外麻醉，取截石位進(jìn)行手術(shù)，過程簡述如下：將電切鏡直視進(jìn)入膀胱，觀察前列腺的增生程度以及結(jié)石的大小及形狀，撤出電切鏡后，經(jīng)其外鞘導(dǎo)入輸尿管鏡。調(diào)試鈥激光治療儀（auriga QI型，德國starmedtec gmbh公司），設(shè)定激光能量1.0～1.5 J，頻率為10～15 Hz，從輸尿管鏡操作孔導(dǎo)入光纖至結(jié)石表面，采用“鉆孔掏心法”逐步將結(jié)石粉碎，然后用Ellick沖洗器沖出。接著置入超脈沖電切鏡（744000型，英國gyrus公司），確定前列腺增生組織的切除范圍，電切功率設(shè)為120 W，電凝功率為60 W，電切深度至前列腺被膜，切割后迅速電凝止血，引流并收集滲出的血液，調(diào)低功率修整創(chuàng)面，用Ellick沖洗器沖洗出增生組織碎塊并收集，確認(rèn)創(chuàng)面無出血后，留置三腔Foley導(dǎo)尿管接膀胱持續(xù)沖洗，氣囊內(nèi)注水壓迫前列腺創(chuàng)面并牽引固定[6]。

1.3.3 圍手術(shù)期護理 術(shù)前向患者講述TURP聯(lián)合HLL碎石術(shù)的手術(shù)流程和注意事項，同時指導(dǎo)患者模擬臥床排便和截石位姿勢。術(shù)后停止導(dǎo)尿管牽引，逐漸減少氣囊液量以減輕對膀胱頸過度壓迫而產(chǎn)生膀胱痙攣。對于持續(xù)疼痛難忍的患者，給予持續(xù)使用硬膜外鎮(zhèn)痛泵，若發(fā)生爆發(fā)性疼痛時給予弱阿片類受體鎮(zhèn)痛藥治療[7]。為降低術(shù)后感染的發(fā)生，按指南進(jìn)行抗感染用藥，同時以碘伏局部擦洗尿道口。

1.4 考察指標(biāo) 記錄兩組患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、膀胱沖洗時間、切除組織重量、留管時間、術(shù)后住院時間、術(shù)后并發(fā)癥，術(shù)前和術(shù)后1個月最大尿流率（MFR）、殘余尿量、IPSS評分、QOL評分、梗阻評分。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)中指標(biāo)的比較 兩組的手術(shù)時間、膀胱沖洗時間、切除組織重量差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；研究組的術(shù)中出血量、每克切除組織平均出血量均顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表 2。

表2 兩組的術(shù)中指標(biāo)比較

2.2 術(shù)后指標(biāo)比較 兩組患者的留管時間、膀胱痙攣、尿道感染均無統(tǒng)計學(xué)意義差，而研究組的住院天數(shù)、術(shù)后出血例數(shù)和出血量則顯著少于對照組（P＜0.05），見表3。表明研究組患者在圍手術(shù)期服用獨一味膠囊可降低術(shù)后出血并發(fā)癥的幾率和減少出血量，并明顯縮短患者術(shù)后的住院時間。

表3 兩組的術(shù)后指標(biāo)比較

2.3 術(shù)后遠(yuǎn)期指標(biāo)比較 術(shù)前，兩組MFR、殘余尿量、IPSS評分、QOL評分、梗阻評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義；術(shù)后1個月，兩組患者各項評價指標(biāo)均較術(shù)前均有明顯改善，表明手術(shù)達(dá)到治療效果，而其中IPSS評分、QOL評分研究組顯著優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 術(shù)前和術(shù)后1個月兩組的各項泌尿系統(tǒng)功能指標(biāo)比較

3 討論

前列腺增生癥合并膀胱結(jié)石是中老年男性常見的泌尿系統(tǒng)疾病之一，傳統(tǒng)開放手術(shù)經(jīng)恥骨上切口切開膀胱可取石并同時切除增生腺體，但創(chuàng)傷大、恢復(fù)慢、住院時間長，因而不適用于高齡高?；颊?，目前僅應(yīng)用于結(jié)石體積特別大且較為堅硬的情況。經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)聯(lián)合碎石技術(shù)現(xiàn)在是前列腺增生癥合并膀胱結(jié)石主要的治療手段，本研究采用的是HLL術(shù)，其具有碎石率高，碎?；貜椵^少，止血迅速的優(yōu)點，因此術(shù)后并發(fā)癥較低[8]。然而對于高齡高?；颊?，由于身體生理機能較差，術(shù)后傷口愈合速度較慢，術(shù)后出血仍是主要的并發(fā)癥，因此需要給予對癥藥物進(jìn)行輔助治療才能提高手術(shù)療效和改善患者生活質(zhì)量[9]。

目前常用的化學(xué)類促凝藥品有氨甲苯酸、酚磺乙胺、維生素K1、卡絡(luò)磺鈉等，生物制劑有各種蛇毒凝血酶和人纖維蛋白原，此類藥品主要以注射方式用于大量出血危急癥狀的搶救，具有起效快、作用強、時效短的特點，使用時間過長或者劑量過高，均會引起血液循環(huán)系統(tǒng)的凝血功能異常，因而并不適用于術(shù)后慢性出血的長期治療。目前市面上化學(xué)類止血藥種類相對較少，細(xì)胞因子類藥物適應(yīng)癥較窄且價格昂貴，血液制品類制劑僅限制于醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)使用，因此具有止血功效的中成藥目前是該填補用藥空缺的主要品種[10]。獨一味屬于唇形科藥用植物，多以根和根莖去除須根后曬干入藥,其味甘、苦；性平；歸肝經(jīng)；具有收斂止血，化瘀生肌、祛風(fēng)止痛等功效[11]?，F(xiàn)代中藥研究表明獨一味藥材中含有木犀草苷、連翹酯苷B、毛蕊花糖苷、異毛蕊花糖苷等具有抗菌消炎、促進(jìn)血液循環(huán)功效的成分，同時還有山梔苷甲酯、8-O-乙酰山梔苷甲酯、咖啡酸等能夠促凝止血，促進(jìn)血小板生成的化合物，可見獨一味膠囊的適應(yīng)癥與豐富的化學(xué)成分種類緊密相關(guān)[12]。本研究顯示相對于對照組，研究組患者術(shù)中出血量、術(shù)后出血量顯著減少，而且明顯縮短了患者術(shù)后的住院時間，表明獨一味膠囊在輔助手術(shù)過程中發(fā)揮了良好的促凝止血效果，有利于穩(wěn)定患者的病情，而在術(shù)后1個月研究組患者的IPSS和QOL評分顯著較高，表明獨一味膠囊對于術(shù)后的康復(fù)過程也具有良好的促進(jìn)作用[13]，這很可能歸因于其含有的多種活性化合物發(fā)揮了藥效，包括抗菌、消炎、鎮(zhèn)痛、消腫、利尿、愈創(chuàng)等作用。

本研究中的對照組和研究組均納入了患有腦血栓和植入冠脈支架的患者，鑒于具有促凝作用的藥物有可能加重病情或?qū)е录膊?fù)發(fā)[14]，因此對此類患者進(jìn)行了術(shù)后跟蹤隨訪，結(jié)果并未發(fā)現(xiàn)有患者出現(xiàn)病情惡化，由此推測獨一味膠囊中含有的活血化瘀成分可以調(diào)控凝血系統(tǒng)，緩和了藥物本身的促凝作用，又或者患者術(shù)后遵循過往醫(yī)囑繼續(xù)服用氯吡格雷和阿司匹林等抗凝藥，而獨一味膠囊對該類藥物并未產(chǎn)生拮抗作用[15]。

綜上所述，獨一味膠囊相對于現(xiàn)時的促凝止血藥物具有相似的作用，更為安全，且具有更多促進(jìn)傷口愈合，提高患者術(shù)后生活質(zhì)量的作用。