王 琳，凌 李，周佳鑫

據(jù)臨床數(shù)據(jù)顯示，急診創(chuàng)傷中手外傷占所有創(chuàng)傷的14%～27%。手部軟組織缺損是手外科中最常見的損傷類型，我國臨床數(shù)據(jù)顯示手部軟組織缺損占到所有手外傷的16%[1]。手部具有豐富的末梢神經和血管，對冷熱、振動、疼痛的感覺靈敏，手的感覺重建及恢復質量是手足外科對手修復中重要的指標。眾所周知，傳統(tǒng)的游離皮瓣感覺恢復緩慢，不恢復，甚至出現(xiàn)皮瓣去神經支配的萎縮，出現(xiàn)患處麻木、疼痛、冰涼、不耐磨、冬季易凍傷等一系列主觀異樣感。附帶神經移植的游離皮瓣來重建患處的感覺成為臨床解決這一問題的有效措施。如何促進游離皮瓣附帶神經移植的術后感覺功能恢復，提高臨床療效[2]。成為臨床研究的熱點。雖然西醫(yī)通過手術直接解決了患處的問題，但仍有不確定性，那么中醫(yī)經典方是否可以彌補這方面的不足目前尚未明確[3]。手外傷后手部軟組織缺損可歸屬于中醫(yī)學“痹證”“痿證”范疇，早期因外傷經筋，經絡受阻所致，多為氣滯血瘀，筋脈瘀阻；損傷日久，經脈痹阻不通，筋脈失養(yǎng)，脾胃不足，氣血生化無源，因而致痿[4]。臨床上患者對皮瓣術后感覺功能恢復的療效不滿意[5]。本研究希望通過在皮瓣修復創(chuàng)面時附帶神經移植，在術后常規(guī)服用彌可保片的基礎上結合運用祖國醫(yī)學經典方劑黃芪桂枝五物湯來提高神經生長速度、促進皮瓣感覺功能的恢復，提高臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年2月—2021年1月我院手外科收治的手外傷患者70例，將其按照術后康復方案不同分為對照組和觀察組，每組35例。對照組中男24例，女11例；年齡19～60（49.34±6.18）歲；創(chuàng)傷原因：操作機器設備受傷12例，交通意外傷17例，墜落傷4例，其他原因2例，均為單手受傷。觀察組中男23例，女12例，年齡18～60（49.39±6.23）歲；創(chuàng)傷原因：操作機器設備受傷10例，交通意外傷18例，墜落傷5例，其他原因2例，均為單手受傷。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.2 診斷標準 所有患者均經清創(chuàng)后評估為創(chuàng)面損傷、缺損嚴重，無法直接縫合或簡單包扎處理，必須通過外科手術治療；術后均由同一位經驗豐富的中醫(yī)師對患者進行辨證，符合“痹證”和（或）“痿證”證候標準，臨床表現(xiàn)為氣虛血瘀、筋脈閉阻，舌質淡或紫暗，苔薄白，脈細弱或澀辯證者。

1.3 納入排除標準 納入標準[6]：1）年齡18～60歲，性別不限，單手創(chuàng)傷；2）信任中醫(yī)藥，并接受中醫(yī)藥治療方案；3）了解參加此次研究內容及利弊，自愿參加，簽署知情同意書。排除標準：1）創(chuàng)面感染嚴重骨髓炎；2）患者意愿不強，治療依從性差者；3）嗜好煙酒；4）化療、感染、腫瘤、糖尿病等導致的周圍神經損傷者；5）合并嚴重臟器損傷者；6）合并嚴重骨折患者；7）合并全身系統(tǒng)性疾病，需要緊急治療者；8）妊娠和哺乳期婦女；9）合并其他中西醫(yī)治療，影響療效判斷者。

1.4 方法 所有患者均符合附帶神經移植的游離足背靜脈皮瓣術指征，并成功完成手術。術后對照組予以甲鈷胺片治療；觀察組在對照組的基礎上予以黃芪桂枝五物湯治療。兩組患者均連續(xù)治療8周為1個療程，均隨訪觀察至少6個月。

1.4.1 手術方案 接診患者后了解創(chuàng)傷原因、既往病史，清理創(chuàng)傷、消毒，及時予以預防性抗感染藥物治療，定期更換創(chuàng)面覆蓋紗布，去除污染組織及失活組織，進行詳細體格檢查，評估是否符合手術治療指征（保守治療無法短期恢復且身體能承受手術），由同一組醫(yī)護人員實施手術治療，成功手術后征得知情同意入組進行研究。手術步驟：術前徹底一期清創(chuàng)，盡可能對有活力的肌腱、指骨、血管及神經予以保留。標記指動脈、靜脈位置，為后期血管吻合提供便利，縮短手術時間。清創(chuàng)6～7 d后創(chuàng)面新鮮肉芽組織生長行皮瓣移植術。術前患者取舒適仰臥位于手術床上，患側上肢行臂叢麻醉，供區(qū)硬膜外麻醉準備。消毒后鋪無菌巾，再次清創(chuàng)，修剪前期標記的指動脈、靜脈斷端及外膜。根據(jù)手部缺損部位評估需選取足背何處的靜脈，手指遠側指間關節(jié)（DIP）以遠對應趾跖關節(jié)，手指近側指間關節(jié)（PIP）以遠對應跖骨，手指近節(jié)以遠對應跗骨間。足背供區(qū)皮瓣自淺筋膜掀起以可清晰看到皮下靜脈網(wǎng)，切取皮瓣時確保V型走形的靜脈分布于皮瓣內，保護血管及交通支避免過度牽拉，結扎V型頂端血管口。避免切至深筋膜，多次解剖中發(fā)現(xiàn)淺筋膜內靜脈于指動脈管徑相配。供區(qū)直接縫合。確保靜脈走向時附帶足背皮神經。游離皮瓣置入肝素鹽水內備用。選用動脈順靜脈瓣供血，逆靜脈瓣回流。松止血帶后觀察吻合口無漏血，皮瓣色紅潤，張力回升，血運好。即可將另一側靜脈與近端靜脈吻合，保證血管回流通暢確保存活。皮神經與指神經外膜-束膜法縫合。

1.4.2 術后康復治療方案 兩組患者術后均予以甲鈷胺片口服治療，1片/次，3次/d；觀察組在對照組治療的基礎上于術后第2天加服黃芪桂枝五物湯。藥物組成：黃芪30 g，桂枝10 g，赤芍15 g，生姜10 g，大棗10 枚(掰)，1劑/ d，加水1500 mL，浸泡30 min后常規(guī)煎煮2次，取藥液300 mL，分2次內服。療程均為8周。術后絕對臥床3～5 d，患肢抬高制動，石膏托外固定，持續(xù)紅外線照射距離約30～40 cm。每2 h觀察血運1次。

1.5 觀察指標及方法

1.5.1 皮瓣外形質地康復評價標準 由同一位經過培訓的手足外科醫(yī)師分別于術后1、3、6個月對患手皮瓣外形恢復質量進行評估，高出皮面＜2 mm為優(yōu)，高出皮面2～5 mm為良，高出皮面＞5 mm為差。皮瓣質地軟、不滑動、無干裂且不易碰破者為優(yōu)，干裂脫屑而不易碰破者為良，既干裂又易碰破者為差。

1.5.2 手部感覺功能測評 由同一位經過培訓的手足外科醫(yī)師對所有入組患者于術后1、3、6個月采用上海瑞獅生物科技有限代理的Touch-Test兩點辨別覺測試儀行手部靜態(tài)兩點辨別覺測試。測試兩點辨別覺＜10 mm為優(yōu)，兩點辨別覺＞10 mm為良，兩點辨別覺消失為差。

1.5.3 中醫(yī)證候療效判斷標準 兩組患者用藥治療前、完成術后8周康復治療后，參照國家中醫(yī)藥管理局2012年制定的《中醫(yī)病證診斷療效標準》[7]對患者進行中醫(yī)證候療效評估。痊愈：患者完成治療后，中醫(yī)臨床癥狀、體征消失或基本消失；顯效：患者經治療后中醫(yī)臨床癥狀、體征明顯改善；有效：患者經治療后中醫(yī)臨床癥狀、體征均有好轉；無效：治療后患者的中醫(yī)臨床癥狀、體征較治療前無明顯改善，甚或加重。臨床總有效率=痊愈率+顯效率+有效率。

2 結果

2.1 兩組患者術后皮瓣外形和質地恢復效果比較兩組患者術后1、3、6個月的皮瓣外形和質地優(yōu)良率呈上升趨勢，且觀察組的優(yōu)良率均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者術后皮瓣外形和質地恢復效果比較（n=35）

2.2 兩組患者術后不同階段手部感覺功能比較 兩組患者術后1、3、6個月手部感覺功能優(yōu)良率呈上升趨勢，且觀察組的優(yōu)良率高于對照組（P＜0.05），差異有統(tǒng)計學意義，見表2。

表2 兩組患者術后不同階段手部感覺功能比較（n=35）

2.3 兩組患者治療后中醫(yī)證候療效比較 治療8周后，觀察組的中醫(yī)證候總有效率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者治療后中醫(yī)證候療效比較

3 討論

手外傷后手部軟組織缺損導致局部血運中斷，雖然采用附帶神經游離足背靜脈瓣可達到恢復血運神經的作用，但早期對經絡、血運的損傷，而致氣滯血瘀，筋脈瘀阻[8]；損傷日久，經脈痹阻不通，筋脈失養(yǎng)，脾胃不足，氣血生化無源，因而形成中醫(yī)所說的“痹證”“痿證”[9]。西醫(yī)對手外傷患者行附帶神經移植的游離足背靜脈瓣術，患者術后康復理念為周圍神經治療，常用如神經營養(yǎng)因子藥物、組織工程、神經干細胞、基因治療等手段，但由于其價格昂貴，臨床使用上述康復措施的病人數(shù)量較少[10]?！督饏T要略·血痹虛勞病脈證并治》中論述了血痹病的病因、病機，并首次提出黃芪桂枝五物湯[11]。文中載為：“問曰：血痹病從何得之?師曰：夫尊榮人骨弱肌膚盛，重因疲勞汗出，臥不時動搖，加被微風，逐得之。但以脈自微濇，在寸口、關上小緊，宜針引陽氣，令脈和緊去則愈”，指出血痹者寸口脈微澀，關脈小緊，脈澀為血行不暢，小緊則是外受風寒較輕，治療只需針引陽氣，氣血調和，則外邪去?！把裕庩柧阄?，寸口關上微，尺中小緊，外證身體不仁，如風痹證，黃芪桂枝五物湯主之”[12-13]。血痹病為虛實夾雜，氣虛無力推動血脈則血脈痹阻；血虛則筋脈失養(yǎng)，致營衛(wèi)失和，外在表現(xiàn)以肢體麻木不仁為主，或見疼痛，舌質淡或紫暗，苔薄白，脈細弱或澀。黃芪桂枝五物湯治療，黃芪桂枝五物湯即桂枝湯原方去炙甘草，倍用生姜加黃芪，方以桂枝湯調和營衛(wèi)、補益氣血，生姜辛甘發(fā)散為陽，倍用之溫陽通脈，加用黃芪甘溫益氣，共奏益氣溫陽、和營行痹之效。凡氣虛血滯、營衛(wèi)失調之“痹證”均可用黃芪桂枝五物湯為基礎方加減，體現(xiàn)中醫(yī)學“異病同治”的治療特色[14]。近年來臨床對于中西醫(yī)結合治療周圍神經病變進行了較多研究，如臨床文獻有采用甲鈷胺+黃芪桂枝五物湯治療糖尿病周圍神經病變[15]，黃芪桂枝五物湯+溫針灸治療腕管綜合征[16]，黃芪桂枝五物湯聯(lián)合四物湯加減+甲鈷胺片+電針+康復訓練對外傷性周圍神經損傷康復等報道[17]。均證明該經典方對于促進神經生長有療效。但尚無黃芪桂枝五物湯應用到神經移植修復的相關臨床報道。

本方案采用黃芪桂枝五物湯對附帶神經移植的游離足背靜脈皮瓣術患者進行術后康復治療，結果顯示，較之于僅采用常規(guī)西藥甲鈷胺治療的患者，其在術后不同階段對患者皮瓣外形和質恢復、手部感覺功能恢復方面均具有明顯的優(yōu)勢。且完成8周治療后，觀察組患者的中醫(yī)證候療效率明顯較常規(guī)治療患者更好，提示黃芪桂枝五物湯對附帶神經移植的游離足背靜脈皮瓣術更利于患者術后手部感覺功能、移植皮瓣的康復?，F(xiàn)代藥理實驗顯示[18-19]，黃芪中的主要活性成分黃芪多糖有對抗神經細胞缺血缺氧損傷的功效。且還可有效對抗抗氧自由基、保護血管內皮細胞及改善微循環(huán)、增加機體免疫力等作用。桂枝中的有效部分具有擴張血管、增加血流量、改善微循環(huán)的作用，且其解痙鎮(zhèn)痛功效較強；白芍有效部分對抗血小板聚集、抗氧化應激作用明顯，可有效減輕缺氧時神經元的變性；生姜具有強抗氧化能力及保護神經元的作用。黃芪桂枝五物湯全方對機體微循環(huán)、神經細胞代謝、神經傳導速度等都具有較好的促進作用，是治療周圍神經損傷的安全、有效的中藥組方[20]。

綜上所述，黃芪桂枝五物湯用于附帶神經移植的游離足背靜脈皮瓣術患者術后康復治療，可有效提升患者術后皮瓣外形、質地及感覺功能恢復，提升患者臨床療效，其對促進患者術后各項指標恢復質量具有較大的臨床價值。