韓 濤，呂 揚(yáng)，王東浩

近年來，耐藥菌的日益增多使臨床應(yīng)用抗生素的中國細(xì)菌耐監(jiān)測壓力越來越大，在臨床工作中面臨感染性疾病時(shí)抗生素的選擇也逐漸成為一大難題。一年一度的中國細(xì)菌耐藥監(jiān)測（CHINET）為醫(yī)師臨床用藥提供了可靠的依據(jù)。然而，腫瘤?？苹颊叩膰中g(shù)期因其自身疾病的特點(diǎn)及所處環(huán)境的特點(diǎn)，使這一人群發(fā)生感染性疾病后的耐藥菌分布與一般患者不同?，F(xiàn)將天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院（TMUCH）2016—2018年細(xì)菌分布及耐藥特點(diǎn)分析如下。

1 材料與方法

1.1 材料 收集2016年1月1日—2018年12月31日入住我院患者送檢至檢驗(yàn)科的細(xì)菌培養(yǎng)標(biāo)本所分離的菌株，剔除同一患者分離的重復(fù)菌株。

1.2 檢驗(yàn)方法 將送檢標(biāo)本于2 h內(nèi)送至細(xì)菌學(xué)實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行規(guī)范化細(xì)菌培養(yǎng)。細(xì)菌室初步細(xì)菌學(xué)報(bào)告陽性后轉(zhuǎn)移至細(xì)菌培養(yǎng)基（分區(qū)連續(xù)劃線接種），放置于35 ℃培養(yǎng)箱培養(yǎng)24 h，如有菌落長出則為陽性，反之則為陰性。然后再按統(tǒng)一方案進(jìn)行細(xì)菌鑒定和對抗菌藥物的敏感性試驗(yàn)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析采用SPSS19.0軟件。樣本的分布情況用描述性統(tǒng)計(jì)分析方法，組內(nèi)和組間比較應(yīng)用卡方檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 腫瘤患者細(xì)菌分布特點(diǎn) TMUCH2016年共收集臨床分離菌株10 721株，其中陽性菌2 171株，占20.25%，陰性菌8 850株，占79.75%；2017年共收集臨床分離菌株7 679株，其中陽性菌1 700株，占22.14%，陰性菌5 979株，占77.86%；2018年共收集臨床分離菌株7 243株，其中陽性菌1 873株，占25.86%，陰性菌5 370株，占74.14%。2016—2018年主要菌株的構(gòu)成比見圖1。革蘭陽性菌及革蘭陰性菌分別位居各年前三位的菌株見表1。

表1 TMUCH及CHINET各菌株前三位占比（%）

圖1 2016—2018年各主要菌株的構(gòu)成比

2.2 常見革蘭陽性菌耐藥情況 我院革蘭陽性菌耐藥率基本呈穩(wěn)定趨勢。常見革蘭陽性菌對苯唑西林或氨芐西林耐藥率趨勢及與CHINET對比見圖2。

圖2 TMUCH各常見革蘭陽性菌對苯唑西林或氨芐西林耐藥率趨勢及與CHINET對比

2.2.1 金黃色葡萄球菌 2016—2018年，我院分離出耐甲氧西林/苯唑西林金黃色葡萄球菌（MRSA）百分比分別為15.3%、15.9%、20.7%，顯著低于CHINET所報(bào)道的耐藥率（38.4%、25.4%）。但無論我院還是CHINET報(bào)道，均罕見對萬古霉素、利奈唑胺、替加環(huán)素耐藥株。

2.2.2 凝固酶陰性葡萄球菌（CNS） 2016—2018年，我院分離出耐甲氧西林/苯唑西林CNS（MRCNS）百分比分別為84.3%、75.6%、71.9%，與CHINET報(bào)道相比無明顯差別（77.6%、78.3%），同樣處于高耐藥水平。與CHINET報(bào)道相同，我院也未發(fā)現(xiàn)對萬古霉素、利奈唑胺、替加環(huán)素耐藥株。

2.2.3 糞腸球菌 2016—2018年，我院分離出耐氨芐西林糞腸球菌百分比分別為3.8%、3.9%、5.5%，與CHINET報(bào)道相比無顯著差別（6.1%、3.9%）。我院未發(fā)現(xiàn)對萬古霉素耐藥株，CHINET報(bào)道有少量耐藥株（0.14%、0.1%）。對利奈唑胺耐藥株，我院維持較低水平，顯著低于CHINET報(bào)道（0.8%、0.3%、0.0% vs 1.2%、1.2%）。

2.2.4 屎腸球菌 2016—2018年，我院分離出耐氨芐西林屎腸球菌百分比分別為73.9%、67.9%、70.0%，明顯低于CHINET報(bào)道水平（90.4%、90.2%）。對萬古霉素耐藥株，我院維持較低水平，顯著低于CHINET報(bào)道水平（0.0%、0.0%、0.5%vs 1.9%、1.4%）。對于利奈唑胺耐藥株兩者差別不大（0.0%、0.0%、0.5% vs 0.2%、0.2%）。

2.3 常見革蘭陰性菌耐藥情況 我院革蘭陰性菌耐藥率基本同樣呈穩(wěn)定趨勢。各常見革蘭陰性菌對常見抗生素耐藥率趨勢及與CHINET對比見圖3。

圖3 TMUCH各常見革蘭陰性菌對常見抗生素耐藥率趨勢及與CHINET對比

2.3.1 大腸埃希菌 2016—2018年，我院分離出的大腸埃希菌對高等級(jí)抗生素（如下同）：哌拉西林/他唑巴坦、頭孢吡肟、亞胺培南耐藥率無明顯差別，且均低于CHINET報(bào)道（哌拉西林/他唑巴坦：3.1%、3.9%、2.8% vs 4.0%、4.7%；頭孢吡肟：8.2%、8.6%、6.3% vs 27.2%、22.2%；亞胺培南：0.2%、0.3%、0.2% vs 1.3%、1.9%）。未發(fā)現(xiàn)對替加環(huán)素耐藥株，而CHINET報(bào)道有少量耐藥株（0.4%、0.2%）。

2.3.2 肺炎克雷伯菌 2016—2018年，我院分離出的肺炎克雷伯菌對哌拉西林/他唑巴坦、頭孢吡肟、亞胺培南、替加環(huán)素耐藥性無明顯變化，且均呈低耐藥狀態(tài)。但對上述各抗生素耐藥率均低于CHINET報(bào)道（哌拉西林/他唑巴坦：0.69%、0.7%、0.6% vs 18.9%、23.6%；頭孢吡肟：0.6%、0.6%、0.7% vs 26.5%、27.9%；亞胺培南：0.0%、0.0%、0.1% vs 15.4%、20.0%；替加環(huán)素：0.6%、0.7%、0.4% vs 6.1%、2.1%）。

2.3.3 陰溝腸桿菌 2016—2018年，我院分離出的陰溝腸桿菌對頭孢吡肟、亞胺培南耐藥率無明顯變化，但對哌拉西林/他唑巴坦、替加環(huán)素耐藥率有上升趨勢。但對上述各抗生素耐藥率均低于CHINET報(bào)道（哌拉西林/他唑巴坦：1.8%、3.0%、4.2% vs 8.7%、11.7%；頭孢吡肟：0.1%、0.8%、0.7% vs 10.2%、12.1%；亞胺培南：0.0%、0.3%、0.0% vs 4.2%、6.9%；替加環(huán)素：0.0%、0.7%、1.5%vs 5.1%、2.3%）。

2.3.4 銅綠假單胞菌 2016—2018年，我院分離出的銅綠假單胞菌對哌拉西林/他唑巴坦、頭孢吡肟、亞胺培南耐藥率均呈下降趨勢，且均低于CHINET報(bào)道（哌拉西林/他唑巴坦：7.3%、4.2%、4.5% vs 13.8%、13.4%；頭孢吡肟：3.7%、2.3%、1.5% vs 15.7%、18.7%；亞胺培南：10.7%、9.7%、7.9% vs 28.7%、23.6%）。

2.3.5 鮑曼不動(dòng)桿菌 2016—2018年，我院分離出的鮑曼不動(dòng)桿菌對哌拉西林/他唑巴坦、頭孢吡肟、亞胺培南耐藥率均略有上升，對替加環(huán)素耐藥率呈下降趨勢。但對上述各抗生素耐藥率均低于CHINET報(bào)道（哌拉西林/他唑巴坦：2.9%、5.0%、4.2% vs 66.9%、64.5%；頭孢吡肟：1.5%、4.3%、4.5% vs 68.2%、67.7%；亞胺培南：0.8%、2.2%、1.4% vs 68.6%、66.7%；替加環(huán)素：1.6%、0.5%、0.6% vs 8.7%、6.0%）。

2.3.6 嗜麥芽窄食單胞菌 2016—2018年，我院分離出的嗜麥芽窄食單胞菌對甲氧芐啶-磺胺甲惡唑的耐藥率無明顯變化，但均高于CHINET報(bào)道（10.7%、7.7%、9.9% vs 7.4%、5.5%）。對左氧氟沙星耐藥率呈逐年上升趨勢，已有高于CHINET報(bào)道水平趨勢（2.78%、6.0%、11.5% vs 10.4%、9.3%）。

3 討論

感染仍然是威脅人類健康的一大殺手[1]。但腫瘤患者因其自身原發(fā)病的特殊性，在病原菌分布、耐藥性特點(diǎn)等方面，與單純感染患者有顯著的不同。本研究顯示，與CHINET相比，TMUCH患者在病原菌分布及抗生素耐藥方面有部分差異。

在革蘭陽性菌方面，雖然我院分離出的主要革蘭陽性菌株除CNS之外，耐藥率均低于CHINET報(bào)道[2]，但通過數(shù)據(jù)分析可以看出，我院MRSA、耐氨芐西林糞腸球菌連續(xù)三年呈上升趨勢，盡管耐藥率不高但應(yīng)引起足夠重視。而我院MRCNS、耐氨芐西林屎腸球菌雖然連續(xù)三年變化不大，但從數(shù)值可以看出，此兩個(gè)菌株一直處于高耐藥水平，臨床上仍然應(yīng)該提高警惕，在抗生素選擇時(shí)應(yīng)予以區(qū)別對待。值得樂觀的是，無論我院還是CHINET報(bào)道，對于治療革蘭陽性菌的主要藥物萬古霉素、利奈唑胺均未發(fā)現(xiàn)耐藥株或僅發(fā)現(xiàn)極少耐藥株[3]。我院報(bào)道上述革蘭陽性菌均未發(fā)現(xiàn)替加環(huán)素耐藥株，而CNINET未見報(bào)道[4-5]。

在革蘭陰性菌方面，除嗜麥芽窄食單胞菌對甲氧芐啶-磺胺甲惡唑的耐藥性明顯高于CHINET報(bào)道，對左氧氟沙星耐藥性有反超CHINET報(bào)道趨勢外，其余各菌種對本研究所觀察到的抗生素的耐藥性均顯著低于CHINET報(bào)道。綜合我院三年數(shù)據(jù)分析，各菌株耐藥率基本維持平穩(wěn)或有所下降，但陰溝腸桿菌、嗜麥芽窄食單胞菌對某些抗生素耐藥率呈逐年上升趨勢，應(yīng)引起臨床重視?？傮w而言，在腫瘤患者發(fā)生革蘭陰性菌感染時(shí)，臨床對抗生素的選擇性更為廣泛，而且效果也更為顯著。嗜麥芽窄食單胞對磺胺類及喹諾酮類抗生素的耐藥菌株雖然高于CHINET報(bào)道或與CHINET報(bào)道無顯著差異，但從數(shù)據(jù)中可以看出，其耐藥率均呈較低水平[6-8]。故對于嗜麥芽窄食單胞菌感染患者，仍可以選擇磺胺類或喹諾酮類抗生素。陰溝腸桿菌雖然耐藥率逐年上升，但對臨床常用抗生素如含酶抑制劑青霉素類、四代頭孢菌素類、碳青霉烯類耐藥率均維持較低水平。綜合陰溝腸桿菌及嗜麥芽窄食單胞菌耐藥率趨勢變化，提示我院可能存在碳青霉烯類抗生素的過度使用，從而導(dǎo)致陰溝腸桿菌的耐藥率上升，以及嗜麥芽窄食單胞菌耐藥菌株檢出率的增加。因而，臨床中應(yīng)結(jié)合實(shí)際情況，合理控制碳青霉烯類抗生素的過度使用[9-11]。

該項(xiàng)研究雖然提示了本院患者與全國性CHINET調(diào)查的一致性與差異性[12]，但同樣存在不足之處有待完善。如?？漆t(yī)院細(xì)菌學(xué)藥敏檢測的不一致性（氨芐西林、苯唑西林與CHINET的差異）；留取細(xì)菌學(xué)標(biāo)本證據(jù)的時(shí)機(jī)不確定；以及腫瘤專科用藥對藥敏結(jié)果的影響尚不明確等。在進(jìn)一步的細(xì)化分析、調(diào)查中，我們將進(jìn)一步跟進(jìn)該臨床研究。

綜上所述，腫瘤患者耐藥菌分布的特點(diǎn)不同于CHINET報(bào)道的普遍規(guī)律，并且其對臨床常用抗生素的耐藥率也與CHINET報(bào)道不盡相同。因此，在腫瘤患者發(fā)生感染時(shí)，如果僅僅根據(jù)耐藥菌普遍分布規(guī)律選擇抗生素，很可能出現(xiàn)選擇偏倚而使治療效果降低[13-14]。臨床醫(yī)師應(yīng)根據(jù)腫瘤患者自身耐藥菌分布規(guī)律，謹(jǐn)慎選擇適合其疾病特點(diǎn)的抗生素，從而取得良好的臨床效果，達(dá)到抗生素合理應(yīng)用的目的[15]。