李 杰，李 詩(shī)，李 芳，劉月平

乳腺癌是全球女性發(fā)病率最高的惡性腫瘤，病死率位居第2位，具有高度的異質(zhì)性，其中ER、PR、HER-2均陰性的乳腺癌稱為三陰型乳腺癌(triple negative breast cancer, TNBC)，占乳腺癌的15%～20%。由于TNBC發(fā)病年齡早，轉(zhuǎn)移潛能大，無(wú)陽(yáng)性治療的“靶點(diǎn)”，惡性程度較高[1]，患者中位總生存時(shí)間(overall survival, OS)僅為13～18個(gè)月。隨著對(duì)TNBC的研究進(jìn)一步深入，發(fā)現(xiàn)管腔雄激素受體型(luminal androgen receptor, LAR)是以高表達(dá)雄激素受體(androgen receptor, AR)為特征的分子亞型[2]，臨床病理特征是否與患者預(yù)后相關(guān)，研究結(jié)論并不完全一致。SOX10(Sry-related HMg-Box gene 10)是一種DNA轉(zhuǎn)錄結(jié)合分子[3]，有研究表明SOX10在TNBC的形成和發(fā)展起重要作用[4]。表皮生長(zhǎng)因子受體(epidermal growth factor receptor, EGFR)在非小細(xì)胞肺癌中報(bào)道較多，但在乳腺癌中檢測(cè)的必要性和用藥指導(dǎo)價(jià)值并未得到充分論證。由于TNBC組織學(xué)分級(jí)高、突變負(fù)荷高，免疫相關(guān)的基因被大量激活，有望成為免疫獲益的亞型之一[5]，AR、SOX10及EGFR或許可以成為潛在的治療方向。本文采用免疫組化法檢測(cè)TNBC中AR、SOX10、EGFR及PD-L1的表達(dá)，探討其臨床病理特征與預(yù)后的關(guān)系，為T(mén)NBC的治療與預(yù)后提供參考。

1 材料與方法

1.1 材料收集2002年1月～2018年12月河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院乳腺中心存檔的557例臨床病理資料及預(yù)后隨訪資料完整的TNBC，其中手術(shù)標(biāo)本315例，穿刺標(biāo)本242例。患者均為女性，中位年齡51歲(23～83歲)，中位隨訪時(shí)間72個(gè)月(6～144個(gè)月)。

1.2 方法標(biāo)本均經(jīng)10%中性福爾馬林固定，石蠟包埋，HE染色，由兩名病理醫(yī)師進(jìn)行診斷。兔抗人AR(EP120)、SOX10(EP268)、EGFR(EP22)及免疫組化EnVision法試劑盒，均購(gòu)自福州邁新公司。AR和SOX10陽(yáng)性定位于細(xì)胞核，EGFR陽(yáng)性定位于細(xì)胞膜或細(xì)胞質(zhì)。PD-L1(SP142)試劑購(gòu)自羅氏公司，使用VENTANA自動(dòng)檢測(cè)平臺(tái)，陽(yáng)性定位于細(xì)胞膜或細(xì)胞質(zhì)，腫瘤浸潤(rùn)免疫細(xì)胞的PD-L1表達(dá)以Cut-off值判斷，≥1%為PD-L1陽(yáng)性。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 23.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。應(yīng)用連續(xù)校正χ2檢驗(yàn)及Kaplan-Meier生存分析對(duì)無(wú)進(jìn)展生存期(progression-free survival，PFS)進(jìn)行預(yù)后相關(guān)分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床特點(diǎn)本組557例TNBC患者中，浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌395例，髓樣癌91例，乳腺化生性癌37例，低分化腺癌13例，導(dǎo)管內(nèi)癌9例，乳腺多形性癌4例，惡性葉狀腫瘤3例，其他類型乳腺癌5例。其中組織學(xué)分期：Ⅰ期45例(8.1%)，Ⅱ期296例(53.1%)，Ⅲ期216例(38.8%)。AR的陽(yáng)性率為16.0%(89/557)，SOX10和EGFR的陽(yáng)性率分別為63.6%(354/557)和74.7%(416/557)，PD-L1陽(yáng)性率為37.9%(211/557)。91例髓樣癌中，AR陽(yáng)性10例，SOX10、EGFR、PD-L1陽(yáng)性分別為79、79、48例(表1)，提示髓樣癌是TNBC的特殊亞型，臨床特點(diǎn)和TNBC并不完全相同。

表1 91例髓樣癌臨床病理特征

2.2 TNBC中AR、SOX10、EGFR表達(dá)與臨床病理特征的關(guān)系本組557例TNBC中89例AR陽(yáng)性(圖1)，AR陽(yáng)性與腫瘤大小(P=0.004)、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或脈管瘤栓(P<0.05)相關(guān)(表2)。SOX10陽(yáng)性者有354例(圖2)，SOX10陽(yáng)性與組織學(xué)分級(jí)(P<0.001)、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或脈管瘤栓(P=0.001)、Ki-67增殖指數(shù)(P<0.001)、組織學(xué)類型(P<0.001)相關(guān)。EGFR陽(yáng)性者有416例(圖3)，EGFR陽(yáng)性與組織學(xué)分級(jí)、Ki-67增殖指數(shù)和組織學(xué)類型相關(guān)(P均<0.001，表2)。

表2 三陰性乳腺癌中AR、SOX10、EGFR表達(dá)與臨床病理特征的關(guān)系

*P<0.05

2.3 TNBC中PD-L1表達(dá)與臨床病理特征關(guān)系本組557例TNBC患者中，PD-L1表達(dá)與腫瘤大小、Ki-67增殖指數(shù)和組織學(xué)類型相關(guān)(P均<0.001，圖4)，PD-L1陽(yáng)性者Ki-67增殖指數(shù)較高。將PD-L1與AR、SOX1和EGFR表達(dá)進(jìn)行相關(guān)性分析，PD-L1陽(yáng)性者AR多為陰性，SOX10和EGFR多為陽(yáng)性(P均<0.001，表3)。

表3 三陰型乳腺癌中PD-L1表達(dá)與分子特征的關(guān)系

2.4 PD-L1、AR、SOX10和EGFR表達(dá)與TNBC患者預(yù)后的關(guān)系本組患者的中位PFS為28個(gè)月。Kaplan-Meier生存分析顯示：PD-L1陰性者PFS高于陽(yáng)性者(P=0.034)，中位PFS為49個(gè)月(49個(gè)月vs33個(gè)月)。AR和SOX10陽(yáng)性與患者生存期相關(guān)，AR陽(yáng)性者的中位PFS高于陰性者(38個(gè)月vs22個(gè)月)，SOX10陽(yáng)性者的中位PFS較長(zhǎng)(35個(gè)月vs42個(gè)月)。TNBC中EGFR陰性和陽(yáng)性患者的中位PFS分別為80、35個(gè)月，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.296，圖5)。

①②③④

圖5 三陰型乳腺癌中AR(A)、SOX10(B)、EGFR(C)及PD-L1(D)表達(dá)與無(wú)進(jìn)展生存期的關(guān)系

3 討論

雄激素在ER陽(yáng)性乳腺癌的類固醇受體信號(hào)通路中可以降低細(xì)胞的增殖能力，具有潛在抑癌作用[6]，文獻(xiàn)報(bào)道[7-8]AR陽(yáng)性患者預(yù)后良好，與臨床分期、織學(xué)分級(jí)低相關(guān)。Pistelli等[9]報(bào)道TNBC中AR多伴大汗腺分化，但與預(yù)后的關(guān)系分析較少。本實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)AR陽(yáng)性患者腫瘤體積較小，PFS較長(zhǎng)。

SOX10是TNBC中特異性高的免疫組化指標(biāo)[10]。Christopher等[11]認(rèn)為SOX10高表達(dá)能夠增加細(xì)胞去分化和侵襲能力。本實(shí)驗(yàn)中SOX10在TNBC中的陽(yáng)性率較高(63.6%)，且與腫瘤惡性特征相關(guān)，如組織學(xué)分級(jí)高、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或脈管瘤栓多、Ki-67增殖指數(shù)高，提示SOX10可作為生物學(xué)標(biāo)志物評(píng)估患者預(yù)后，并且有潛力成為T(mén)NBC的治療靶點(diǎn)。

EGFR過(guò)表達(dá)與腫瘤的遷移、增殖能力相關(guān)，非小細(xì)胞肺癌中EGFR基因檢測(cè)已被NCCN指南規(guī)定為用藥前必行檢測(cè)。有研究表明在不同檢測(cè)水平(蛋白表達(dá)水平、基因拷貝水平及外顯子水平)中，EGFR的高拷貝數(shù)與預(yù)后不良相關(guān)[12]。本實(shí)驗(yàn)未對(duì)不同檢測(cè)水平進(jìn)行明確區(qū)分。EGFR在TNBC中多呈高表達(dá)，且高表達(dá)的EGFR與TNBC的不良預(yù)后相關(guān)[13-14]，與本組結(jié)果一致。

PD-L1在TNBC中的陽(yáng)性率約為20%，組織學(xué)分級(jí)中95%患者為Ⅲ級(jí)[15]，PD-L1的表達(dá)與不良預(yù)后指標(biāo)相關(guān)，但預(yù)后研究報(bào)道不完全一致，有文獻(xiàn)報(bào)道[16-17]PD-L1陽(yáng)性患者的PFS和OS較短。2019年ASCO會(huì)議上TNBC及PD-L1的Impassion130研究數(shù)據(jù)表明，PD-L1陽(yáng)性TNBC患者使用Atezolizumab+白蛋白紫杉醇治療后中位PFS明顯延長(zhǎng)(7.2個(gè)月vs5.5個(gè)月)，提示PD-L1抑制劑可使TNBC患者獲益[18]。

本實(shí)驗(yàn)首次將AR、SOX10、EGFR以及PD-L1表達(dá)水平進(jìn)行綜合分析，探討其與TNBC的發(fā)生、發(fā)展及預(yù)后的相關(guān)性。有研究證實(shí)[19]，AR+EGFR-的TNBC亞組(低風(fēng)險(xiǎn)組)預(yù)后良好，可能從抗雄激素治療中獲益最多；AR-EGFR+的TNBC亞組(高風(fēng)險(xiǎn)組)預(yù)后較差，可能從化療方案中獲益最多。本組檢測(cè)方法均為免疫組化染色，不同抗體染色判讀結(jié)果不完全一致，同時(shí)腫瘤異質(zhì)性、EGFR等指標(biāo)在不同人種及地區(qū)表達(dá)的異質(zhì)性均需要考量[15],還需積累更多病例，延長(zhǎng)隨訪時(shí)間，進(jìn)行多中心分析AR、SOX10、EGFR和PD-L1的表達(dá)對(duì)TNBC發(fā)生、發(fā)展的影響。