高利昆，閻紅琳，袁靜萍，洪 莉

原發(fā)性子宮外子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤(extrauterine endometrial stromal sarcoma, EESS)是指原發(fā)于子宮外部位，且不合并子宮內(nèi)病灶的一種特殊EESS[1]。最早由Gerber和Toker[2]于1970年報道1例，臨床罕見，病理和臨床醫(yī)師的診斷經(jīng)驗有限，易造成誤、漏診。本文回顧性分析5例EESS的臨床病理特征、免疫表型及隨訪資料，探討EESS的臨床病理特點及預(yù)后，以期提高對該類病變的認識，為該病的準確診斷與治療提供依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 臨床資料收集2013年1月～2019年12月武漢大學人民醫(yī)院病理科確診的5例EESS標本，均為手術(shù)切除標本，臨床資料均由醫(yī)院電子病歷資料庫獲得，臨床分期采用2014版國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟(FIGO)臨床分期標準。病理切片均由兩名副主任以上職稱病理醫(yī)師閱片確診。

1.2 方法所有標本均經(jīng)10%中性福爾馬林固定，常規(guī)脫水，石蠟包埋，制片，HE染色，光鏡下觀察。免疫組化染色采用EnVision兩步法，一抗包括CD10、ER、PR、SMA、desmin、Caldesmon、Ki-67、CK、EMA、vimentin、WT-1、CD99、a-inhibin、S-100、β-catenin、CD117、CD34、DOG1，均購自Dako公司。具體操作步驟嚴格按試劑盒說明書進行，并設(shè)置陰、陽性對照。

1.3 結(jié)果判定免疫組化染色結(jié)果根據(jù)陽性細胞所占百分率計算：無陽性細胞或陽性細胞<25%為陰性，≥25%為陽性。在腫瘤細胞增殖活躍區(qū)隨機選取5個高倍視野，計數(shù)1 000個腫瘤細胞的陽性細胞數(shù)，計算Ki-67增殖指數(shù)。

2 結(jié)果

2.1 臨床特征5例患者發(fā)病年齡33～64歲，平均40.8歲。臨床表現(xiàn)以腹痛、腹部包塊及進行性痛經(jīng)為主，1例以發(fā)現(xiàn)腹部包塊就診。發(fā)病部位：其中1例發(fā)生于腹腔、網(wǎng)膜及腸系膜，2例發(fā)生于腸管、大網(wǎng)膜，1例發(fā)生于雙側(cè)卵巢及大網(wǎng)膜，1例發(fā)生于子宮直腸陷窩。4例呈多發(fā)，僅1例呈單發(fā)。其中4例腹腔有病灶者均伴子宮內(nèi)膜異位癥(表1)。

2.2 病理檢查眼觀：5例腫瘤最大徑3～21 cm(平均10 cm)，例1腫瘤位于腹腔、網(wǎng)膜及腸系膜，切面灰紅伴灰黃色(圖1)，質(zhì)軟，實性，其中1枚腫物呈囊性；例2腫瘤位于結(jié)腸、直腸表面、大網(wǎng)膜等，切面實性，灰白間紅色，質(zhì)軟；例3腫瘤位于盆腔子宮直腸陷窩，灰紅碎組織一堆，質(zhì)軟；例4腫瘤位于腸管表面、大網(wǎng)膜，多結(jié)節(jié)狀，切面灰白色，質(zhì)軟；例5腫瘤位于雙側(cè)卵巢及大網(wǎng)膜，呈多結(jié)節(jié)狀，切面灰黃色實性，質(zhì)軟。鏡檢：5例腫瘤均呈低級別子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤(low grade endometrial stromal sarcoma, LGESS)，具有經(jīng)典LGESS的共同組織學特征：瘤組織形態(tài)稍多樣，腫瘤細胞彌漫生長，由胞質(zhì)紅染的短梭形細胞、小圓形細胞、透明細胞構(gòu)成。典型特點為上述腫瘤細胞圍繞經(jīng)典的薄壁螺旋動脈樣血管呈彌漫生長(圖2)。部分區(qū)域可見血管外皮瘤樣區(qū)域(圖3)，部分細胞核扭曲，染色質(zhì)稍深染，核分裂象可見。另在每個病例中均可找見特殊形態(tài)部分：大量泡沫細胞分布(3/5，圖4)；平滑肌分化(4/5)；黏液變(3/5)；蛻膜樣變(1/5)。其中例1因腫瘤巨大，可見多種非典型形態(tài)共存：腺管樣、平滑肌分化、大量泡沫細胞、血管外皮瘤樣、黏液樣、局灶可見巨細胞散在分布、可見出血壞死。除例3以外的其余4例原發(fā)性EESS在腫物鄰近組織中均可見子宮內(nèi)膜腺體及間質(zhì)成分，提示伴子宮內(nèi)膜異位癥。

2.3 免疫表型5例EESS中，CD10(5/5)(圖5)、ER(5/5)(圖6)、PR(5/5)、SMA(3/5)陽性，伴平滑肌分化區(qū)域desmin、Caldesmon均陽性。瘤細胞Ki-67增殖指數(shù)例1約10%，其余病例均<10%。CK、EMA、CD117、DOG1、CR、a-inhibin、β-catenin、CD34、S-100等均陰性。

2.4 治療與隨訪所有患者均接受手術(shù)治療，其中2例術(shù)后輔以放療和內(nèi)分泌治療；5例均獲得隨訪，隨訪時間20～54個月，所有患者均存活，有2例出現(xiàn)復發(fā)：例1短期內(nèi)復發(fā)2次，腹腔內(nèi)復發(fā)腫瘤亦巨大，復發(fā)后再行完整切除提示腫瘤部分區(qū)域出現(xiàn)高級別轉(zhuǎn)化，復發(fā)時間均在術(shù)后2年以內(nèi)；例2術(shù)后7個月亦于原部位出現(xiàn)復發(fā)，復發(fā)腫瘤稍增大，再次手術(shù)完整切除后仍為低級別EESS。

表1 原發(fā)性EESS的臨床病理學特點

3 討論

3.1 臨床特征原發(fā)性EESS十分罕見，腫瘤發(fā)病年齡較廣，平均年齡60歲[3]，本組患者平均發(fā)病年齡40.8歲。該腫瘤臨床體征與癥狀取決于發(fā)病部位。最常見的發(fā)病部位通常為腹腔、盆腔、卵巢、網(wǎng)膜、陰道、膀胱、腹腔、淋巴結(jié)、輸卵管[3-4]，與子宮內(nèi)膜異位癥發(fā)生部位一致。60%～69%的原發(fā)性EESS患者均與子宮內(nèi)膜異位癥有關(guān)[3]，提示大多數(shù)的此類腫瘤可能起源于異位子宮內(nèi)膜間質(zhì)成分。該腫瘤的常見癥狀通常表現(xiàn)為腹腔或盆腔腫塊與疼痛，異常陰道出血、胃腸道癥狀如嘔吐、小腸梗阻及泌尿道癥狀等[3]，而非常見婦科腫瘤癥狀。另外，張國瑞等[5]報道11例EESS中最常見的累及部位為卵巢，本組最常見的累及部分為腸管、大網(wǎng)膜、腹膜，僅1例累及卵巢。另外，少量病例報道EESS還可發(fā)生于喉[3]、肺部[6]、胃[7]、肝[8]等非體腔上皮分化來源的特殊部位。

3.2 發(fā)病機制目前，原發(fā)性EESS的發(fā)病機制仍未明確，現(xiàn)有兩種假說解釋其發(fā)病機制：(1)來源于子宮內(nèi)膜異位癥惡變。多篇文獻報道EESS病例腫瘤鄰近組織中均發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜異位癥病灶，支持該假說[3]，本組4例亦同時伴子宮內(nèi)膜異位癥。(2)發(fā)生于輸卵管、卵巢和骨盆腹膜的EESS，可能由來源于廣泛分布于腹腔和盆腔的胚胎發(fā)育殘存的原始細胞-體腔多潛能上皮惡變[9]，該假說認為體腔上皮的間質(zhì)細胞具有向苗勒管上皮和間質(zhì)分化的潛能。但此假說不能應(yīng)用于那些已知并非起源于體腔上皮如發(fā)生于陰道、肺、肝臟等部位的EESS，因此仍需要進一步積累病例進行相關(guān)深入研究。

3.3 組織學及免疫表型特征EESS大多數(shù)均為實體結(jié)構(gòu)，切面棕黃色、質(zhì)軟、可多發(fā)或單發(fā)、結(jié)節(jié)狀，偶見囊狀結(jié)構(gòu)，本組例1有一腫物為囊狀結(jié)構(gòu)，文獻報道腫物呈囊狀結(jié)構(gòu)，常與子宮內(nèi)膜異位癥相關(guān)[4,10]，此現(xiàn)象在本組例1亦得到證實。

WHO(2014)重新修訂子宮內(nèi)膜間質(zhì)腫瘤(endometrial stromal tumor, EST)的診斷分類，根據(jù)EST臨床與病理特征并結(jié)合分子遺傳學研究進展將其分為：(1)子宮內(nèi)膜間質(zhì)結(jié)節(jié)；(2)LGESS；(3)高級別子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤(high grade endometrial stromal sarcoma, HGESS)；(4)未分化子宮肉瘤(undifferentiated uterine sarcoma, UUS)[11]。EESS十分罕見，目前尚無獨立的分級及預(yù)后標準，既往文獻研究均參照WHO的EST分類標準。現(xiàn)有的大部分病例報道提示典型的EESS均為LGESS，組織學特征由單一橢圓或梭形細胞組成，細胞呈輕度非典型性，常伴少量胞質(zhì)，類似增生期子宮內(nèi)膜的間質(zhì)細胞形態(tài)，可見螺旋狀小血管為其顯著特征。該腫瘤因位于子宮外部位，常缺乏浸潤生長模式，腫瘤常呈多結(jié)節(jié)狀生長[3]。本組5例亦均呈LGESS組織學形態(tài)。另外，文獻報道超過一半的EESS腫瘤還可呈纖維瘤樣間質(zhì)形態(tài)[12]，相對而言，此現(xiàn)象在原發(fā)于子宮內(nèi)腫瘤中則不常見。其它的組織學形態(tài)如伴顯著透明斑塊結(jié)構(gòu)、大量泡沫細胞、篩狀腺樣結(jié)構(gòu)、性索樣結(jié)構(gòu)以及顯著黏液樣改變、血管外皮瘤樣結(jié)構(gòu)等在EESS中均可見[12]，本組例1多個結(jié)節(jié)中可見上述多種組織學形態(tài)共同存在，上述多種形態(tài)的出現(xiàn)及發(fā)病部位位于子宮外，導致該類腫瘤極易出現(xiàn)誤診。

EESS的免疫表型與子宮內(nèi)子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤(endometrial stromal sarcoma, ESS)[13]一樣，CD10呈彌漫強陽性[3,10]，大多數(shù)腫瘤ER、PR呈陽性，本組5例ER、PR、CD10均呈強陽性。PR染色結(jié)果對該腫瘤的后續(xù)內(nèi)分泌治療具有重要意義，多數(shù)腫瘤WT1呈陽性。因多數(shù)腫瘤常伴平滑肌分化，SMA與desmin常呈陽性，此現(xiàn)象在本組亦可見到。伴有性索樣分化的區(qū)域Melan-A、CD99、a-inhibin、CR常呈陽性，而經(jīng)典ESS組織學形態(tài)區(qū)域常呈陰性。偶可見局灶CK陽性[3,10]。

3.4 分子遺傳學特征EESS最常見的細胞遺傳學異常是基因易位的發(fā)生。與子宮內(nèi)ESS相似，文獻報道EESS也可出現(xiàn)t(7; 17)(p15; q21)易位，從而導致JAZF1-SUZ12(JJAZ1)基因融合，然而目前發(fā)現(xiàn)突變率較低，可能與受檢病例數(shù)較少有關(guān)[14-16]。JAZF1-SUZ12(JJAZ1)基因融合常出現(xiàn)在經(jīng)典形態(tài)及伴有平滑肌分化的子宮內(nèi)ESS中，而其在特殊形態(tài)的ESS中較少出現(xiàn)[17]。另外，由t(6; 10)(p21; p11)和t(6; 7)(p21; p15)分別與EPC1-PHF1和JAZF1-PHF1融合產(chǎn)生的PHF1基因重排常出現(xiàn)在ESS伴性索樣分化病例中[18]。近期高級別ESS中還檢測出由t(10; 17)(q22; p13)引起的YWHAE-FAM22(Nutm2)遺傳重排，但尚未見報道提示在EESS經(jīng)典型中出現(xiàn)，但需注意有文獻報道此易位還可在EESS纖維黏液樣亞型中出現(xiàn)[19]。盡管對t(7; 17)(p15; q21)和相關(guān)基因融合進行分子檢測可能有助于確認原發(fā)性EESS，但該突變的發(fā)生率低使得該檢測的臨床實用性明顯受限。

3.5 鑒別診斷(1)發(fā)病部位：在涉及卵巢的EESS病例中，需與性索間質(zhì)腫瘤鑒別，包括成年顆粒細胞瘤、纖維瘤、卵泡膜瘤和纖維肉瘤。ESS的特征性血管模式是最重要的診斷線索，應(yīng)仔細尋找。而對于原發(fā)于腹腔的EESS，需與胃腸道間質(zhì)瘤相鑒別。c-Kit、CD34和DOG1免疫組化聯(lián)合使用可幫助鑒別。原發(fā)于子宮的ESS，則需與平滑肌腫瘤相鑒別，CD10和結(jié)蛋白免疫組化染色在此兩種腫瘤中明顯重疊，因此應(yīng)使用其他平滑肌標志物(如H-caldesmon、鈣蛋白或SMMS-1，通常在ESS中為陰性)來鑒別。(2)組織形態(tài)學：EESS內(nèi)各種形態(tài)學模式的存在可提示多種診斷可能性。纖維瘤樣基質(zhì)或透明斑可能導致將腫瘤誤診為纖維瘤。平滑肌分化則增加平滑肌腫瘤或混合瘤的誤診可能性。腺體分化的存在可能需排除子宮內(nèi)膜異位癥和腺肉瘤。性索分化的出現(xiàn)需與顆粒細胞瘤等相鑒別。另外類似于血管內(nèi)皮細胞瘤的血管模式還可導致誤診為孤立性纖維性腫瘤。因此，仔細尋找ESS的經(jīng)典組織學特征(子宮內(nèi)膜樣間質(zhì)細胞+螺旋小動脈血管背景)并聯(lián)合特殊組織學形態(tài)及多種免疫表型進行綜合分析，將有助于診斷。

3.6 治療與預(yù)后EESS臨床罕見，目前不僅治療方法尚無循證醫(yī)學證據(jù)，而且缺乏大宗病例預(yù)后分析報道?，F(xiàn)有的治療方案多參考子宮ESS的治療指南。手術(shù)是目前EESS主要的治療手段，對可完整切除腫瘤的患者首選腫瘤細胞減滅術(shù)，但全子宮雙附件切除能否使患者獲益尚不明確。術(shù)后激素治療可能會降低疾病的復發(fā)風險[3,20]。放療和化療僅用于難治性或復發(fā)性疾病[3]，但仍需進一步前瞻性研究數(shù)據(jù)的支持。EESS預(yù)后一般較好。預(yù)后相關(guān)因素不明確，腫瘤大小、有絲分裂象數(shù)量、侵襲血管和多灶性等因素可能與預(yù)后無關(guān)[3-4,10]。另外，有限的數(shù)據(jù)提示如出現(xiàn)高級別腫瘤細胞或去分化成分時可能提示預(yù)后較差[3]，本文例1術(shù)后2年出現(xiàn)腹腔復發(fā)再次就診行腫瘤細胞減滅術(shù)及子宮附件切除術(shù)，術(shù)后病檢發(fā)現(xiàn)腹腔復發(fā)腫瘤局部出現(xiàn)高級別轉(zhuǎn)化，對該病例給予補充放療及去雌激素治療，目前患者情況尚好。

綜上所述，原發(fā)性EESS十分罕見，因其發(fā)生在子宮外部位，出現(xiàn)非婦科癥狀與體癥，且伴有多種組織學形態(tài)以及缺乏獨特的免疫表型特征常常導致誤診。病理診斷時意識到ESS可原發(fā)于子宮外部位并且注意仔細尋找ESS經(jīng)典組織學特征(子宮內(nèi)膜樣間質(zhì)細胞+螺旋小動脈血管背景)有助于正確診斷。因病例數(shù)少，仍需進一步積累更多的循證醫(yī)學證據(jù)展開進一步分析，從而制訂更有利的臨床治療與隨訪管理。