孫 焱 景偉芳 薛 莉

1.河北省廊坊市人民醫(yī)院皮膚性病科，河北廊坊 068000；2.河北中石油中心醫(yī)院皮膚科，河北廊坊 065000；3.河北省廊坊市人民醫(yī)院中醫(yī)科，河北省廊坊 068000

跖疣是因感染人乳頭瘤病毒（HPV）引起的足趾部皮膚良性增生，好發(fā)于足后跟、足趾前部或跖間受壓處，表現(xiàn)為病灶部位皮損，伴有角質(zhì)增生和明顯的壓痛，影響正常行走[1]。5-氨基酮戊酸光動力療法是用光敏藥物和激光活化治療皮膚疾病的一種新方法，具有痛苦少、選擇性高、可重復(fù)治療的特點，在跖疣、尖銳濕疣、重度痤瘡等皮膚病的治療中均有廣泛應(yīng)用[2-4]。雖然5-氨基酮戊酸光動力療法治療跖疣具有諸多的優(yōu)點，但仍有部分患者因疣體較深無法根治，導(dǎo)致病情復(fù)發(fā)。隨著近年來祖國醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展，中藥方劑在皮膚病治療方面的優(yōu)勢被臨床認可，中西醫(yī)結(jié)合療法為跖疣的治療提供了新的途徑。研究表明[5]，在跖疣的治療中配合中藥方劑，可提高臨床療效，降低復(fù)發(fā)率。既往關(guān)于5-氨基酮戊酸光動力療法及中醫(yī)方案治療跖疣的研究較多，但關(guān)于5-氨基酮戊酸光動力療法與中藥方劑聯(lián)合應(yīng)用的研究較少。本研究特對5-氨基酮戊酸光動力療法與中藥方劑聯(lián)合治療跖疣的效果及對外周血CD4+CD25+CD127dim/-調(diào)節(jié)性T細胞（Treg）的影響進行分析，旨在為跖疣治療方案的選擇提供參考?，F(xiàn)報道如下：

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2016年1月—2018年12月在河北省廊坊市人民醫(yī)院（以下簡稱“我院”）門診就診的跖疣患者200例，按照隨機數(shù)字表法將其分為對照組與治療組，每組100例。200例患者中男118例，女82例；年齡18～68歲，平均（33.30±10.50）歲；病程3～38個月，平均（12.32±3.21）個月；疣體直徑0.1～0.8 cm，平均（0.45±0.12）cm?；颊弑救藢Ρ狙芯績?nèi)容知情同意并簽署知情同意書，本研究在實施前已經(jīng)獲得我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

①年齡≥18歲；②足底有大小不等的灰黃或污灰色皮損，伴有明顯的壓痛，符合《中國臨床皮膚病學(xué)》[6]對跖疣的診斷標(biāo)準(zhǔn)；③有良好的依從性，可遵醫(yī)囑完成治療及隨訪觀察。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

①妊娠期、哺乳期女性；②伴有嚴(yán)重的心、腦、肝、腎等重要器官器質(zhì)性損害，自身免疫性疾病，糖尿病及其他全身嚴(yán)重疾?。虎蹖Ρ狙芯恐邢嚓P(guān)藥物過敏；④存在智力語言障礙、精神疾病等無法正常溝通交流；⑤入院前3個月內(nèi)接受過其他治療。

1.4 方法

治療組采用5-氨基酮戊酸光動力療法：治療前1 d以溫水泡腳30 min，擦干后用銳器剝?nèi)ソ琴|(zhì)斑塊，治療開始前以生理鹽水清潔皮損及周圍皮膚，5-氨基酮戊酸散（上海復(fù)旦張江生物醫(yī)藥股份有限公司，生產(chǎn)批號：20180211）118 mg加入0.5 mL注射液用水，配置為20%濃度的溶液，以5-氨基酮戊酸滴于棉球并覆蓋于皮損表面，每隔30 min重復(fù)將溶液滴濕棉球，敷藥4 h，敷藥過程應(yīng)處于避光環(huán)境，敷藥后患處避免強光直射。使用氦氖激光照射（LED-LA光動治療儀，上海涵飛醫(yī)療器械有限公司），輸出波長632.8 nm，激光能量120～180 J/cm2，照射時間30～60 min，治療光斑完全覆蓋病灶，兩次治療間隔時間20 d，連續(xù)治療3次。自擬中藥方劑：大青葉、木賊、板藍根、香附、山豆根各30 g，加水2 L浸泡20 min后加食用鹽20 g，大火煮開后浸泡外洗涂擦，后以銳器去除病灶皮損，1次/d，連續(xù)用藥2個月。

對照組僅使用5-氨基酮戊酸光動力療法，方法同治療組。

1.5 觀察指標(biāo)

①比較治療前后的疣體評分。根據(jù)分級量化評分標(biāo)準(zhǔn)[7]，將疣體數(shù)目（無疣體、1個疣體、2個疣體、≥3個疣體）、皮損面積（無皮損、皮損面積≤1 cm2、1 cm2＜皮損面積＜5 cm2、皮損面積≥5 cm2）、疣體擠壓痛（無疼痛、輕度擠壓痛但不影響行走、中度擠壓痛且有時會影響疼痛、重度擠壓痛且影響日常行走）分別評為0、1、2、3分。計算治療前后的疣體數(shù)目、皮損面積、疣體擠壓痛評分和總評分。②臨床療效評價。參照《中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[8]，根據(jù)跖疣評分結(jié)果，分為痊愈（皮損消退，無新發(fā)皮疹，疣體評分積分值減少≥95%）、顯效（皮損大部分消退，癥狀明顯減輕，疣體評分積分值減少≥70%且＜95%）、有效（皮損較前變平，疣體評分積分值減少≥30%且＜70%）、無效（皮疹無變化或消退，疣體評分積分值減少＜30%）。治療有效率=（治愈+顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。③外周血CD4+CD25+CD127dim/-Treg水平比較。采集患者治療前（用藥前當(dāng)天）和治療后（療程結(jié)束后第2天）的晨空腹靜脈血4 mL，分離人外周血單核細胞，以CytoFLEX S流式細胞儀（美國貝克曼庫爾特有限公司）檢測CD4+CD25+CD127dim/-Treg水平。④復(fù)發(fā)率比較。療程完成后隨訪3個月，觀察治愈患者中的復(fù)發(fā)情況，復(fù)發(fā)率=復(fù)發(fā)例數(shù)/治愈例數(shù)×100%

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 26.0統(tǒng)計學(xué)軟件對所得數(shù)據(jù)進行分析，計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料采用例數(shù)或百分率表示，組間比較采用χ2檢驗。以P ＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較

兩組性別、年齡、病程、疣體直徑比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組一般資料比較

2.2 兩組治療前后疣體評分比較

治療前，兩組疣體數(shù)目、皮損面積、疣體擠壓痛評分和總評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05）；治療后，兩組疣體數(shù)目、皮損面積、疣體擠壓痛評分和總評分均顯著低于治療前，且治療組低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P ＜0.05）。見表2。

表2 兩組治療前后疣體評分比較（分，）

表2 兩組治療前后疣體評分比較（分，）

注：與本組治療前比較，aP ＜0.05；與對照組治療后比較，bP ＜0.05

2.3 兩組治療有效率比較

治療組治療有效率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。見表3。

表3 兩組治療有效率比較[例（%）]

2.4 兩組治療前后外周血CD4+CD25+CD127dim/-Treg水平比較

治療前，兩組外周血CD4+CD25+CD127dim/-Treg水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05）；治療后，兩組外周血CD4+CD25+CD127dim/-Treg水平均低于治療前，且治療組低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P ＜0.05）。見表4。

表4 兩組治療前后外周血CD4+CD25+CD127dim/-Treg水平比較（×105 個，）

表4 兩組治療前后外周血CD4+CD25+CD127dim/-Treg水平比較（×105 個，）

注：與本組治療前比較，aP ＜0.05；與對照組治療后比較，bP ＜0.05

2.5 兩組復(fù)發(fā)率比較

治療組復(fù)發(fā)4例，復(fù)發(fā)率為7.69%（4/52），對照組復(fù)發(fā)6例，復(fù)發(fā)率為28.57%（6/21），治療組的復(fù)發(fā)率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=3.891，P=0.049）。

3 討論

跖疣特指發(fā)生于足底的尋常疣，多是在外傷或摩擦的誘因下直接接觸感染HPV引起。該病的治療方式有手術(shù)切除、激光、冷凍、電灼、腐蝕等，但創(chuàng)面大、易感染復(fù)發(fā)，且有瘢痕、色素沉著風(fēng)險，患者接受度低[9]。5-氨基酮戊酸光動力療法是通過外涂光敏劑（5-氨基酮戊酸）配合紅光照射治療，達到清除病灶的作用，可有效的預(yù)防和治療疣體周圍的亞臨床感染，但部分患者皮損部位疣體角質(zhì)層較厚，藥物吸收差，單以光動力療法難以獲得滿意的效果[10]。中藥方劑浸泡是使用具有一定藥理作用的藥物，結(jié)合熱力作用達到軟化角質(zhì)、促進藥物吸收的目的，在臨床皮膚病的治療中有廣泛的應(yīng)用和獨特的優(yōu)勢。因此5-氨基酮戊酸光動力療法結(jié)合中藥方劑成為治療跖疣的最佳選擇。

氨基酮戊酸光動力療法是通過聯(lián)合應(yīng)用光敏劑與相應(yīng)光源，以光動力學(xué)反應(yīng)破壞相應(yīng)病變組織的一種治療技術(shù)。5-氨基酮戊酸是天然存在于血紅素合成途徑的卟啉前體，可被增殖旺盛的細胞吸收，代謝為具有強光敏劑的物質(zhì)原卟啉IX（PpIX）。在5-氨基酮戊酸濕敷皮損部位后經(jīng)光動治療儀照射，可產(chǎn)生細胞毒性，誘導(dǎo)病變部位細胞的受損、凋亡，并能損傷病變組織內(nèi)血管，參與全身特異性或非特異性的免疫反應(yīng)，達到治療的目的[11-12]。中醫(yī)學(xué)中并無對跖疣的確切記載，根據(jù)其癥狀體征可歸屬于“疣目”“千日瘡”或“瘊子”范疇，其病機為陰血不足、肝氣不和或血枯生燥使筋氣外發(fā)于肌膚，或風(fēng)毒之邪侵襲，阻于經(jīng)絡(luò)，凝聚肌膚而成，治療應(yīng)以養(yǎng)血調(diào)肝、涼血潤燥為主[13-16]。本研究中中藥方劑的藥物組成為大青葉、木賊、板藍根、香附、山豆根，具有清熱解毒、涼血消癰、調(diào)經(jīng)止痛的作用，配合食鹽可清熱涼血、解毒?，F(xiàn)代藥理研究表明[17-18]，大青葉中含吲哚類生物堿、有機酸、苷類化合物及多種無機元素，具有抗病毒、抑菌、增強免疫力的作用；木賊、香附中含有揮發(fā)油、黃酮類、生物堿等成分具有抗炎、降糖、抑制血小板聚集的作用；板藍根、山豆根中含有機酸類、生物堿類及微量元素，具有抗內(nèi)毒素、抑菌、抑制腫瘤和免疫調(diào)節(jié)作用。5-氨基酮戊酸光動力療法與中藥方劑聯(lián)合應(yīng)用，在物理及化學(xué)抑制病變的基礎(chǔ)上結(jié)合中藥食鹽浸浴，可有效的清潔病變周圍皮膚，改善血液循環(huán)，促進藥物的滲透作用，達到更好的治療效果[19]。在田瓊等[20]研究中亦證實了此觀點。本研究結(jié)果顯示，兩組治療后疣體數(shù)目、皮損面積、疣體擠壓痛評分和總評分均較治療前下降，且治療組低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P ＜0.05），治療組治療有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05），提示5-氨基酮戊酸光動力療法聯(lián)合中藥方劑治療跖疣具有更好的臨床效果。

跖疣患者感染HPV后可造成免疫功能異常，表現(xiàn)為T淋巴細胞免疫功能失調(diào)。CD4+CD25+Treg是一類具有調(diào)節(jié)功能的T淋巴細胞群體，能分泌轉(zhuǎn)化生長因子β1抑制T淋巴細胞的免疫反應(yīng)。研究表明[21-24]，Treg參與HPV慢性感染時宿主的免疫缺陷過程，影響病毒的清除。李彧等[25]研究顯示，CD4+CD25+CD127dim/-Treg能抑制細胞的增殖，增強抑制性細胞因子[白細胞介素（IL）-10/IL-35]的表達，降低抗病毒細胞因子的表達和功能作用。本研究結(jié)果顯示，治療后兩組外周血CD4+CD25+CD127dim/-Treg水平均較治療前下降，且治療組低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P ＜0.05），說明5-氨基酮戊酸光動力療法與中藥方劑聯(lián)合應(yīng)用，對于降低CD4+CD25+CD127dim/-Treg，調(diào)節(jié)細胞免疫功能有顯著的作用。另外本研究結(jié)果中治療組復(fù)發(fā)率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05），說明5-氨基酮戊酸光動力療法聯(lián)合中藥方劑對于抑制跖疣的復(fù)發(fā)有更好的作用。

綜上所述，在跖疣的治療中應(yīng)用5-氨基酮戊酸光動力療法聯(lián)合中藥方劑的療效好，可改善外周血CD4+CD25+CD127dim/-Treg水平，抑制疾病的復(fù)發(fā)。本研究病例收集數(shù)量有限，因患者個體對外用藥物的敏感性不同，且受皮損部位、數(shù)量、角質(zhì)化程度、藥物濃度、治療時間等多因素的影響，尚需進行大樣本、高質(zhì)量、多中心的隨機雙盲對照試驗進行驗證。