蘇秀珠 張 燕 王麗萍

中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九〇〇醫(yī)院麻醉與圍術(shù)期醫(yī)學(xué)科，福建福州 350025

由于生理功能減退以及并存的多重慢性病等原因，老年患者圍術(shù)期神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于成年人[1]，這與術(shù)中各種原因引起的腦部缺氧及缺血再灌注損傷密切相關(guān)[2]。近期研究顯示，老年患者術(shù)中更容易出現(xiàn)腦氧飽和度（rSO2）下降，且此事件與患者術(shù)后譫妄和認(rèn)知功能改變高度相關(guān)[3-4]。然而，目前在非心臟手術(shù)中以rSO2監(jiān)測導(dǎo)向?yàn)楦深A(yù)策略的研究在國內(nèi)外均不多見?？紤]單純外周脈搏氧濃度監(jiān)測并不能有效反映腦部氧供情況，推測通過在術(shù)中監(jiān)測rSO2可及時(shí)發(fā)現(xiàn)腦部缺氧并給予干預(yù)治療，進(jìn)而降低術(shù)后神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年3月—2020年4月于中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九〇〇醫(yī)院（以下簡稱“我院）擬行擇期非心臟手術(shù)的老年患者60例為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為rSO2監(jiān)測組（S組）和常規(guī)組（N組），每組30例。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并與患者及其家屬簽署知情同意書。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

年齡65～80歲；體重指數(shù)（BMI）18～28 kg/m2；ASAⅡ級(jí)；術(shù)前蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表（MoCA）評(píng)分≥26分；計(jì)劃手術(shù)時(shí)間＞2 h。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

符合《內(nèi)科學(xué)》[5]中貧血標(biāo)準(zhǔn)者；吸煙或酗酒史；癲癇及其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病或精神病史；近期服用過神經(jīng)精神類藥物者；無法理解MoCA測試內(nèi)容，或易于造成溝通誤解者。

1.4 剔除標(biāo)準(zhǔn)

術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者（平均動(dòng)脈壓較基線值浮動(dòng)超過±25%，且＞5 min）；術(shù)中出血量＞600 mL；實(shí)際手術(shù)時(shí)間≤2 h或≥5 h；術(shù)后需送重癥監(jiān)護(hù)室；未能完成MoCA測試。

1.5 研究方法

所有入選患者均不給予術(shù)前用藥，并采用相同的麻醉和復(fù)蘇方案。手術(shù)入室后行常規(guī)監(jiān)護(hù)，靜脈注射咪唑安定（江蘇恩華藥業(yè)股份有效公司，H20031037）0.04～0.06 mg/kg，舒芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，H20054171）0.4～0.6 μg/kg，丙泊酚（四川國瑞藥業(yè)有限責(zé)任公司，H20163045）2～4 mg/kg，順阿曲庫銨（上海恒瑞醫(yī)藥有限公司，H20060869）0.10～0.15 mg/kg行靜脈快速誘導(dǎo)氣管插管術(shù)。術(shù)中以持續(xù)吸入七氟醚（上海恒瑞醫(yī)藥有限公司，H20070172）0.8～1.3 MAC和持續(xù)靜脈泵注瑞芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，H20030197）0.05～0.50 μg/（kg·min）使腦電雙頻指數(shù)（BIS）維持45～55之間。調(diào)整呼吸參數(shù)使呼氣末二氧化碳分壓在維持30～40 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。術(shù)中心率低于45次/min視為竇性心動(dòng)過緩，平均動(dòng)脈壓低于術(shù)前20%視為血壓過低，視情況給予補(bǔ)液或血管活性藥維持循環(huán)穩(wěn)定。手術(shù)結(jié)束后停用所有麻醉藥物，送麻醉恢復(fù)室行麻醉復(fù)蘇。

通過近紅外光譜儀（INVOSTM5100C，美國美敦力公司）監(jiān)測兩組患者術(shù)中rSO2，機(jī)器每30 s采集1次數(shù)值，術(shù)后采用Invos Analytics Tool軟件進(jìn)行分析。以患者入室安靜呼吸空氣下測取rSO2基線值，并參照Schewe等[6]研究以rSO2下降13%為腦缺血閾值。當(dāng)S組術(shù)中rSO2下降＜13%時(shí)，麻醉醫(yī)師通過提升血壓、吸入氧濃度或血紅蛋白水平等方法盡量維持rSO2于基線范圍。N組僅行腦部氧飽和度監(jiān)測，不作臨床干預(yù)。

1.6 觀察指標(biāo)

①rSO2：參照Dlbrecht等[7]研究，分別記13%≤rSO2下降＜20%，20%≤rSO2下降＜50%、rSO2下降≥50%持續(xù)＞5 min為輕、中、重度缺氧，計(jì)算患者術(shù)中rSO2下降13%以上的AUC，計(jì)算公式為rSO2下降比例乘以累積持續(xù)時(shí)間。②神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥：麻醉復(fù)蘇時(shí)間＞30 min為蘇醒延遲。根據(jù)我國《成人術(shù)后譫妄防治的專家共識(shí)（2014）》[8]中指導(dǎo)意見診斷術(shù)后譫妄。采用MoCA測試患者于術(shù)前1 d和術(shù)后5 d的認(rèn)知功能[9]。③血液標(biāo)本：于術(shù)前（切皮前）和術(shù)后（縫皮結(jié)束）留取靜脈血標(biāo)本，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)（ELISA）檢測皮質(zhì)醇（北京百奧萊博科技有限公司，ARB10548）和S-100β（上海江萊生物科技有限公司，JL10857）的含量。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 25.0對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，組內(nèi)均數(shù)比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)（四分位數(shù)）表示，組間均數(shù)比較采用Mann-Whitney U檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)或百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。等級(jí)資料以例數(shù)和百分率表示，組間比較采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)。以P ＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般情況比較

3例患者手術(shù)時(shí)間短于2 h退出研究，57例患者完成研究。兩組年齡、BMI、性別、高血壓及糖尿病占比、手術(shù)類型、手術(shù)時(shí)間和麻醉時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。見表1。

2.2 兩組術(shù)中rSO2變化比較

兩組術(shù)中均無發(fā)生重度腦缺氧；N組術(shù)中輕度、中度腦缺氧發(fā)生率高于S組。rSO2下降＞13%的AUC明顯大于S組（P ＜0.05）。見表2。

表1 兩組一般情況比較

表2 兩組術(shù)中腦氧飽和度變化比較[例（%）]

2.3 兩組術(shù)后神經(jīng)并發(fā)癥發(fā)生情況比較

兩組蘇醒延遲發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。N組術(shù)后譫妄發(fā)生率明顯高于S組（P ＜0.05）。兩組術(shù)后MoCA評(píng)分均低于術(shù)前，N組術(shù)后MoCA評(píng)分明顯低于S組（P ＜0.05）。見表3。

表3 兩組術(shù)后神經(jīng)并發(fā)癥發(fā)生情況比較

2.4 兩組手術(shù)前后血清皮質(zhì)醇和S-100β 含量比較

兩組術(shù)前皮質(zhì)醇和S-100β 含量比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。與術(shù)前相比較，兩組術(shù)后皮質(zhì)醇和S-100β 含量均明顯升高（P ＜0.05）。兩組術(shù)后血清皮質(zhì)醇含量比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），N組血清S-100β 含量高于S組（P ＜0.05）。見表4。

表4 兩組手術(shù)前后血清皮質(zhì)醇和S-100β 含量比較（）

表4 兩組手術(shù)前后血清皮質(zhì)醇和S-100β 含量比較（）

4 討論

近紅外光譜監(jiān)測技術(shù)（NIRS）在評(píng)價(jià)和指導(dǎo)圍術(shù)期腦血氧供需平衡的管理中有獨(dú)特的優(yōu)勢[10]。本研究參照過往研究，取患者靜息呼吸空氣時(shí)的rSO2值為基線值，將術(shù)中rSO2與基線值比較以評(píng)價(jià)腦部血氧的變化[11]，并以rSO2下降13%為腦缺血閾值[6]，提示研究中給予積極干預(yù)，盡量縮短腦氧飽和度過低的持續(xù)時(shí)間。此外，不少研究均指出術(shù)中rSO2下降超過20%與術(shù)后譫妄或認(rèn)知功能障礙（POCD）的發(fā)生密切相關(guān)[12-13]?？紤]術(shù)中rSO2下降的持續(xù)時(shí)間同樣是引起腦損傷的重要因素，本研究參照Olbrecht等[7]研究，根據(jù)以rSO2持續(xù)下降超過5 min才分別記為輕度、中度或重度腦缺氧，并通過計(jì)算AUC比較患者術(shù)中腦缺氧的暴露程度。

本研究中，兩組患者術(shù)前合并高血壓和糖尿病的患者相當(dāng)，可一定程度上排除腦血管病變對(duì)腦部供血的潛在干擾，具有較好的可比性。本研究根據(jù)影響rSO2變化的主要因素[14]，在術(shù)中盡量維持術(shù)中血紅蛋白濃度、平均動(dòng)脈壓和二氧化碳水平的正常，但N組仍有超過＞60%出現(xiàn)不同程度的腦缺氧，且AUC面積遠(yuǎn)高于S組，提示老年患者于非心臟手術(shù)中較易出現(xiàn)腦部氧供不足，這或與老年患者腦血流自我調(diào)節(jié)能力下降有關(guān)[15-16]。相反地，通過NIRS動(dòng)態(tài)監(jiān)測可及時(shí)發(fā)現(xiàn)rSO2下降并進(jìn)行干預(yù)，可有效避免術(shù)中腦缺氧的暴露。

過去研究顯示，術(shù)中通過積極干預(yù)影響腦部供氧的因素能有效避免rSO2下降，預(yù)防譫妄或POCD[17-18]。本研究中兩組患者術(shù)前和術(shù)后的血清皮質(zhì)醇濃度并無太大差異，但S組譫妄發(fā)生率、MoCA評(píng)分和術(shù)后血清S100β 水平明顯低于N組?？紤]皮質(zhì)醇可一定程度上反映術(shù)中創(chuàng)傷應(yīng)激的程度，而S-100β 蛋白則可良好反映術(shù)中腦缺氧相關(guān)的神經(jīng)損傷程度[19-20]，本研究結(jié)果提示在相似的手術(shù)應(yīng)激下，S組患者腦損傷程度較低，提示以rSO2目標(biāo)導(dǎo)向技術(shù)可減少患者術(shù)中缺氧性腦損傷[21]，有效預(yù)防術(shù)后神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生，在圍術(shù)期腦保護(hù)中具有積極意義。

過去已有研究指出老年患者在非心臟手術(shù)中同樣容易出現(xiàn)rSO2下降，且與術(shù)后POCD密切相關(guān)[22]，但通過NIRS連續(xù)監(jiān)測下rSO2導(dǎo)向治療的研究報(bào)道并不多見。因此本研究具有一定創(chuàng)新性，但仍存在一些不足。首先，本研究中兩組患者在術(shù)后蘇醒延遲的發(fā)生率上并無明顯差異，與以往部分研究不一致[23]。除了考慮可能與本研究樣本量較小有關(guān)外，認(rèn)為蘇醒時(shí)間并不能良好反映蘇醒質(zhì)量。本研究并無統(tǒng)計(jì)患者PACU停留時(shí)間，但研究中存在部分患者因躁動(dòng)、譫妄等術(shù)后神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥導(dǎo)致的PACU停留時(shí)間延長。其次，本研究未觀察患者遠(yuǎn)期認(rèn)知功能的轉(zhuǎn)歸。參考最新的國際指南以術(shù)后30 d后的認(rèn)知功能下降為POCD[24]，而本研究中30 d后的隨訪丟失率較高，未能采集足夠的樣本去分析兩組患者POCD發(fā)生情況。

綜上，本研究發(fā)現(xiàn)采用腦氧飽和度監(jiān)測目標(biāo)導(dǎo)向技術(shù)有效避免了患者長時(shí)間的腦缺氧暴露，進(jìn)而預(yù)防術(shù)后神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生，值得在臨床上推廣。