韓 斌 徐銘軍 白云波

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院麻醉科，北京 100006

椎管內(nèi)麻醉是剖宮產(chǎn)術(shù)首選的麻醉方式[1]，麻醉醫(yī)師根據(jù)體表標(biāo)志觸診確定穿刺點(diǎn)，憑借黃韌帶突破感和阻力消失等技術(shù)確定硬膜外間隙[2]。由于產(chǎn)婦在孕期雌孕激素升高，導(dǎo)致水鈉潴溜，脂肪重新分布，妊娠末期肥胖癥產(chǎn)婦日趨增加；產(chǎn)婦體位擺放不理想、水腫、穿刺過程中產(chǎn)痛刺激引起體動(dòng)等原因，無疑給常規(guī)硬膜外麻醉增加難度[3-4]。超聲輔助定位技術(shù)已經(jīng)廣泛應(yīng)用于各類穿刺操作[5-6]，能夠提高有創(chuàng)操作的安全性及成功率。一些學(xué)者已將超聲定位技術(shù)應(yīng)用于椎管內(nèi)麻醉，但對(duì)肥胖產(chǎn)婦的研究較少，缺少令人信服的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)[7-8]。本研究擬采用超聲輔助下椎間隙平面正中橫向掃描定位法指導(dǎo)椎管內(nèi)麻醉。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019年7月—2020年1月?lián)衿谛衅蕦m產(chǎn)術(shù)且實(shí)施腰-硬聯(lián)合麻醉80例重度肥胖產(chǎn)婦為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①體重指數(shù)（BMI）≥35 kg/m2；②年齡20～35歲；③美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)Ⅱ或Ⅲ級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①腰椎創(chuàng)傷、手術(shù)史以及脊柱畸形；②穿刺部位感染、凝血功能障礙、局麻藥物過敏等椎管內(nèi)麻醉禁忌證；③伴有嚴(yán)重心肺肝腎等疾病。本研究經(jīng)北京婦產(chǎn)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并與產(chǎn)婦及家屬簽署知情同意書。

依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將產(chǎn)婦分為超聲組（40例）和對(duì)照組（40例），其中5例轉(zhuǎn)為全麻而退出研究。兩組年齡、體重、身高及BMI比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P >0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組一般資料比較（）

表1 兩組一般資料比較（）

注：BMI：體重指數(shù)

1.2 麻醉方法

超聲組取左側(cè)臥位，應(yīng)用二維超聲儀（頻率3.5～5.0 MHz）。探頭縱向放置在脊柱底部，骶骨顯示為連續(xù)高回聲影像，逐漸向頭側(cè)移動(dòng)探頭，通過計(jì)數(shù)椎間隙尋找L2和L3棘突；采用棘突平面橫向掃描法，確定L2和L3棘突的體表投射位置（巫師征，圖1），兩棘突之間即為L2～3間隙。采用椎間隙平面正中橫向掃描L2～3椎間隙，顯示椎管內(nèi)特征性結(jié)構(gòu)（貓臉征，圖2）。通過緩慢移動(dòng)探頭，評(píng)估棘突間隙的距離，并測量黃韌帶與皮膚距離。最后分別在探頭的短邊和長邊的中點(diǎn)用水平線和垂直線標(biāo)記，兩條線的交點(diǎn)即為穿刺點(diǎn)。在穿刺過程中，若連續(xù)3次不成功則改全麻，所有超聲及穿刺操作由同一醫(yī)生完成。

圖1 棘突平面橫向掃描

圖2 椎間隙平面正中橫向掃描

對(duì)照組采用體表標(biāo)志定位法：兩側(cè)髂嵴最高點(diǎn)連線與脊柱的交點(diǎn)為L3～4椎間隙或L3棘突。進(jìn)行常規(guī)腰-硬聯(lián)合麻醉。

1.3 觀察指標(biāo)

①比較兩組穿刺情況，如穿刺時(shí)間、穿刺次數(shù)、進(jìn)針深度；②比較兩組并發(fā)癥發(fā)生情況，如穿刺異感（下肢觸電感），術(shù)后腰痛，術(shù)后下肢感覺、下肢運(yùn)動(dòng)障礙的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用例數(shù)或百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P <0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組穿刺情況比較

超聲組穿刺時(shí)間短于對(duì)照組，穿刺次數(shù)少于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P <0.05）；兩組進(jìn)針深度比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P >0.05）。見表2。

表2 兩組穿刺情況比較（）

表2 兩組穿刺情況比較（）

2.2 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較

兩組均未出現(xiàn)術(shù)后尿潴留及下肢運(yùn)動(dòng)障礙。超聲組術(shù)后腰痛發(fā)生率較低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P <0.05）；兩組穿刺異感及下肢感覺障礙發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P >0.05）。見表3。

表3 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較[例（%）]

3 討論

與觸診法相比，超聲輔助下椎管內(nèi)麻醉可準(zhǔn)確地預(yù)測硬膜外或鞘內(nèi)間隙的深度，降低解剖標(biāo)志難以識(shí)別患者的失敗風(fēng)險(xiǎn)，并減少穿刺相關(guān)并發(fā)癥[9-10]。但這些研究沒有將產(chǎn)科肥胖患者納入研究對(duì)象。孕產(chǎn)婦雌孕激素水平升高，導(dǎo)致水鈉潴留，脂肪增厚，更是增加了硬膜外麻醉穿刺的難度[11-12]，本研究采用橫切向超聲掃描技術(shù)，指導(dǎo)肥胖產(chǎn)婦行椎管內(nèi)麻醉，確定最佳穿刺點(diǎn)，并預(yù)估硬膜外腔深度。

孕產(chǎn)婦的硬膜外間隙直徑小于非妊娠婦女，這些解剖學(xué)改變要求穿刺更加精確[13-14]。在本研究中探頭與脊柱縱軸垂直，避開棘突的阻擋，可明確穿刺方向及角度。在橫斷面上緩慢向頭尾側(cè)移動(dòng)探頭，評(píng)估棘突間隙大小，最后可在合適位置顯示清晰的椎管內(nèi)特征性結(jié)構(gòu)，此時(shí)穿刺點(diǎn)為超聲探頭中心位置，穿刺針指向?yàn)槌曁筋^方向[15-16]。傳統(tǒng)硬膜外穿刺的判斷標(biāo)準(zhǔn)包括注射生理鹽水無阻力、黃韌帶突破感等，但是這些主要依靠麻醉醫(yī)師的臨床經(jīng)驗(yàn)以及主觀判斷。在穿刺前通過超聲評(píng)估，有利于操作時(shí)判斷進(jìn)針深度，有效減少穿破硬脊膜的風(fēng)險(xiǎn)，減少術(shù)后硬脊膜穿破后頭痛的發(fā)生率[17-18]。超聲的應(yīng)用可提高麻醉穿刺的直觀性，縮短穿刺時(shí)間，提高麻醉的成功率[19-21]。由于探頭對(duì)組織的壓迫，以及用于距離測量的探頭角度與實(shí)際針頭插入角度之間的差異，超聲波往往會(huì)稍微低估皮膚至黃韌帶的實(shí)際深度?；诖?，在穿刺過程中，當(dāng)硬膜外針比超聲測量距離小0.5 cm時(shí)麻醉醫(yī)生應(yīng)當(dāng)開始進(jìn)行阻力消失試驗(yàn)，以減少穿破硬脊膜的發(fā)生。本研究結(jié)果顯示，超聲組穿刺時(shí)間短于對(duì)照組，穿刺次數(shù)少于對(duì)照組，說明超聲探查使穿刺過程變得直觀，明顯提高了穿刺操作的準(zhǔn)確性及麻醉的成功率。

麻醉醫(yī)師另一個(gè)關(guān)注重點(diǎn)是椎管內(nèi)麻醉相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率[22-23]。包括穿破硬脊膜、血管和神經(jīng)損傷等[24-25]。在本研究中，與對(duì)照組比較，超聲組術(shù)后腰痛發(fā)生率較低，提示超聲橫切掃描能夠準(zhǔn)確的輔助硬膜外穿刺定位，提高穿刺成功率，減少穿刺次數(shù)[26]。

綜上所述，在肥胖患者中，超聲輔助下操作可以明顯提高椎管內(nèi)麻醉的準(zhǔn)確性，縮短穿刺時(shí)間，并減少硬膜外穿刺相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，與傳統(tǒng)觸診定位法比較具有明顯優(yōu)勢(shì)。