韓亮，高超

河南省兒童醫(yī)院，鄭州大學附屬兒童醫(yī)院，鄭州兒童醫(yī)院，河南 鄭州 450000

腦炎是兒童時期較常見的中樞神經系統(tǒng)疾病，是腦膜或腦實質受病原體侵犯導致的急性彌漫性炎癥性病變，絕大多數因病毒感染所致，也可由細菌、寄生蟲、霉菌、立克次氏體等感染誘導。大多數患兒預后良好，約20%患兒病情呈急進性發(fā)展成重癥腦炎，若不及時干預，易造成嚴重腦組織損傷，繼而引發(fā)不同程度的神經功能及肢體運動功能障礙，導致患兒出現嚴重后遺癥甚至死亡。臨床尚無特效療法，多給予抗病毒、糖皮質激素、減壓、營養(yǎng)腦細胞等對癥治療，效果不甚理想[1]。近年來，有研究表明，早期施以科學有效的藥物及康復干預可促進重癥腦炎患兒的肢體運動功能恢復，減輕患兒腦神經功能受損程度，對減少致殘率、病死率、改善患兒預后具有重要意義[2]。筆者探討早期康復介入對重癥腦炎患兒腦電生理、運動及神經功能恢復的臨床價值，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2017年11月至2019年11月在河南省兒童醫(yī)院收治的臨床資料完整的重癥腦炎患兒102例，采用隨機數字表法分為治療組與對照組各51例。治療組中男27例，女24例；年齡(8.94±2.33)歲。對照組中男26例，女25例；年齡(8.86±2.41)歲。兩組患兒的基線資料比較，差別無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標準符合《內科學》[3]中重癥病毒性腦炎的診斷標準。

1.3 病例納入標準①符合診斷標準；②經頭顱CT或MRI、腦電圖等檢查確診；③患兒病情穩(wěn)定、生命體征平穩(wěn)、神智清醒，可進行正常交流；④年齡 2～13歲；⑤患兒家屬知情同意，自愿參與本研究。

1.4 病例排除標準①合并先天性認知缺陷、先天性語言功能或肢體功能障礙者；②合并腦損傷、腦性癱瘓、遺傳代謝性疾病等其他影響神經行為的疾?。虎酆喜确置诩膊?、重癥肌無力、惡性腫瘤者；④合并嚴重器官功能障礙及血液傳染疾病者；⑤干預期間死亡。

1.5 治療方法

1.5.1 對照組 給予常規(guī)治療，包括：鎮(zhèn)靜止驚、降低體溫、脫水防止顱內高壓、吸氧或呼吸機維持呼吸通暢、抗感染、抗病毒、抗癲癇、維持電解質及酸堿平衡等對癥治療，使用營養(yǎng)腦細胞藥物，注射用鼠神經生長因子(廈門北大之路生物工程有限公司，批號：國藥準字S20060052，18 μg/支)用2 mL氯化鈉注射液溶解后肌肉注射，每日1支，連續(xù)治療1個月。

1.5.2 治療組 在對照組治療的基礎上實施中藥內服聯合早期康復介入治療，中藥方藥：太子參 15 g，黃芪10 g，赤芍8 g，川芎8 g，石菖蒲10 g，茯苓 10 g，白術10 g，金銀花10 g，野菊花12 g，酸棗仁 10 g，地龍8 g，生姜5 g。以上中藥顆?；旌希芙庥陂_水沖服，2～5歲每日3/4劑，分3次口服，6～13歲每日1劑，分3次口服。

早期康復介入包括：①運動療法及良肢位擺放：急性發(fā)作期將患兒肩部墊高，使肩胛骨向前突，上臂外旋，掌心向上，在患兒足底墊一個小枕頭防止足下垂，并采用良肢位擺放，幫助患兒放松兩側肢體，每3 h變換體位1次。根據患兒的年齡進行針對性關節(jié)活動指導，運用Bobath技術對患兒實施被動運動訓練，矯正患兒異常運動姿勢，建立正確運動感覺和運動模式，誘導患兒進行主動運動訓練。對肌張力增高的患兒，采用皮膚感覺輸入促通技術抑制痙攣模式；對肌張力低下的患兒，采用壓迫性拍擊、肢體負重及關節(jié)壓縮等觸覺和本體感覺的刺激療法。上肢關節(jié)被動運動訓練順序：肩關節(jié)-肘關節(jié)-腕關節(jié)-掌指關節(jié)，下肢關節(jié)被動運動訓練順序：髖關節(jié)-膝關節(jié)-踝關節(jié)，被動訓練時要循序漸進，活動順序先從健側開始再到患側，由上到下、由近至遠、幅度自小漸大，手法緩慢有節(jié)奏，著力輕柔，每天關節(jié)訓練2次，每次訓練30 min。②手工作業(yè)療法包括：手操運動訓練，手指階梯訓練，雙手抓握訓練，通過讓患兒完成穿脫衣服、洗臉、刷牙、喝水、使用筷子、扣紐扣、拉拉鏈等日常自我生活運動能力，鍛煉患兒的手指靈活性和手眼協(xié)調能力。③中醫(yī)療法：對患兒四肢肌肉和相應穴位進行按摩，肌張力高的患兒注重局部肌肉按摩、拮抗肌放松訓練，而肌張力低的患兒注重揉捏、按摩；上肢活動障礙者選取曲池、三針、合谷等穴位點按，下肢障礙者選取太沖、風市、三陰交、豐隆、環(huán)跳等穴位點按，手法由輕到重，以不誘發(fā)肌肉痙攣性收縮為宜，先期給予摩法，后期采用推法。推法需由輕到重，動作輕柔、緩慢推動，壓而不滑，有力度但避免使用沖擊力。④認知功能訓練：感覺綜合訓練包括觸覺刺激和味覺刺激，語言認知訓練如講故事、玩游戲、合唱等，以刺激患兒盡早主動開口多說話，使語言功能逐步恢復；音樂療法：每日定時在病房內播放患兒喜愛的音樂，如寧心安神、舒緩輕柔的輕音樂、兒歌或父母唱的歌等，音量<45分貝，每次15～30 min，每日2次。⑤吞咽訓練：對吞咽功能障礙的患兒進行咽部冷刺激與空吞咽干預，以強化吞咽反射，并強化唇、舌、下頜等顏面漸進式肌肉訓練。如展唇、咂唇、閉唇、鼓腮、磕牙、吸吮、微笑、深呼吸等主動活動。每天在餐前進行訓練，每日不少于3次。⑥理療：通過低頻脈沖電刺激、中頻脈沖電刺激、顱腦超聲波進行理療，治療聲波或脈沖放在患兒的頭部病變側頭顱的顳部進行治療，每次20 min，每日1次。連續(xù)治療1個月后判定其療效。

1.6 觀察指標①腦電圖評分：組間患兒治療前后采用NEUROWERK型數字腦電圖儀(德國SIGMA公司生產)進行測試，參考導聯和雙極導聯進行常規(guī)記錄，記錄患兒清醒期狀態(tài)下的腦電圖，每次記錄≥30 min，參照Young分級標準評分，共分5級，Ⅰ～Ⅵ級分別計5～1 分，評分越高表示患兒腦電圖恢復和預后情況越好。②腦干聽覺誘發(fā)電位評分：組間治療前后參照 Greenberg 分級標準評分，共4級，Ⅰ～Ⅳ級分別計3～0 分，Ⅰ級(基本正常)，Ⅱ級(Ⅰ～Ⅴ波清晰可見，但波幅下降，潛伏期延長)，Ⅲ級(Ⅰ波波幅及潛伏期均正常，其余波部分可見或分化不清)，Ⅳ級(僅見Ⅰ波或波形難辨)，分值越高表示患兒腦干誘發(fā)電位情況越好[4]。③運動功能評分(motor status scale，FMA)：組間治療前后采用運動功能評分量表對患兒肢體運動功能進行評估[5]，該量表共有5 個維度，包括上肢坐位、下肢坐位、下肢仰臥位等50 個項目，每項評分0～2分，總評分為100分，分值越高表示患兒運動功能恢復越好。④神經功能缺損評分(neurologic impairment score，NIHSS)：兩組患兒治療前后參考美國國立衛(wèi)生院卒中量表對患兒神經功能缺損改善情況進行評估，總分42分，評分越低提示神經功能受損程度越輕[6]。⑤神經功能實驗室指標：檢測血清神經元特異性烯醇化酶(neuron-specific enolase，NSE)、髓磷脂堿性蛋白(myelin basic protein，MBP)、S100B蛋白及神經生長因子(nerve growth factor，NGF)相關水平。

1.7 療效判定標準顯效：治療后臨床癥狀明顯改善，FMA評分>80分，腦電圖評分提高>3分，NIHSS評分改善率>35%；有效：以上臨床癥狀有所好轉，FMA評分50～80分，腦電圖評分提高1～2分，NIHSS評分改善率15～35%；無效：未達到上述標準或反而加重[7]。

有效率=(顯效+有效)/n×100%

2 結果

2.1 兩組重癥腦炎患兒臨床療效比較治療組有效率為96.08%，優(yōu)于對照組的78.43%，組間比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組重癥腦炎患兒臨床療效比較 例(%)

2.2 兩組重癥腦炎患兒治療前后腦電圖、腦干聽覺誘發(fā)電位比較兩組治療后腦電圖評分、腦干聽覺誘發(fā)電位評分均呈上升趨勢，較治療前均明顯升高(P<0.05)，組間比較，治療組上升幅度優(yōu)于對照組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組重癥腦炎患兒治療前后腦電圖、腦干聽覺誘發(fā)電位比較

2.3 兩組重癥腦炎患兒治療前后FMA評分和NIHSS評分比較兩組治療后FMA評分較治療前明顯升高，而NIHSS評分比治療前明顯降低，組間比較，治療組改善程度明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組重癥腦炎患兒治療前后FMA評分和NIHSS評分比較 分)

2.4 兩組重癥腦炎患兒治療前后神經功能指標比較兩組治療后血清NSE、MBP、S100B蛋白和NGF含量均較治療前顯著降低(P<0.05)，組間比較，治療組明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)，見表4。

表4 兩組重癥腦炎患兒治療前后神經功能指標比較

2.5 兩組重癥腦炎患兒致殘情況比較兩組患兒均隨訪6個月，治療組致殘率為5.88%(3/51)，其中運動障礙2例，足下垂1例；對照組致殘率為27.45%(14/51)，其中運動障礙8例，足下垂6例，組間比較，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=8.541，P<0.05)。

3 討論

腦炎是小兒腦組織出現的炎性病變總稱，主要包括急性病毒腦炎、慢性病毒腦炎、帶狀皰疹腦炎等，在兒童時期，病毒性腦炎最為常見，小兒患病毒性腦炎后進展為重癥的概率極高，兒童重癥腦炎具有發(fā)病急、病情重、進展快、預后差、致殘率高、病死率高等特點，若治療不當極易損傷神經系統(tǒng)，導致患兒語言、智力、神經及運動等功能發(fā)生障礙，遺留較多的后遺癥。文獻報道重癥腦炎后遺癥發(fā)生率高達70%，遺留的嚴重后遺癥影響患兒正常身心健康[8]。諸多研究表明，在重癥腦炎急性期時，患兒的異常姿勢反射與異常運動模式還沒有固定化，關節(jié)也未變形，在此期間對患兒開展有效的康復干預、強化正確的定型訓練、刺激損傷的運動神經元，可抑制患兒異常的原始反射活動，重建破壞的反射弧，恢復肌肉的自主神經支配，并逐漸實現功能重組，促進肢體運動能力早日恢復，有助于改善患兒的臨床預后[9]。本研究中藥采用自擬扶正祛邪湯，方中太子參、黃芪補中健脾潤肺、益氣生津；赤芍、川芎清熱消腫、行氣活血，二者配伍，更增活血行氣通絡之功；茯苓、炒白術補中健胃、利竅導濁；地龍清熱定驚、祛瘀通絡；金銀花、野菊花祛風散熱、清熱解毒；酸棗仁清心養(yǎng)血、鎮(zhèn)驚安神；石菖蒲開竅醒神、寧神益智；生姜通利血脈、提神醒腦。諸藥合用，共奏益氣健脾、活血祛瘀、開竅通脈之功。本研究結果顯示：治療組有效率為96.08%，顯著高于對照組，且高于文獻報道[10]。治療組患兒的運動功能FMA評分較治療前明顯升高，且明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)，提示運動療法及手工作業(yè)療法有助于激活患兒運動神經元，緩解肌肉痙攣，矯正異常肢體運動或姿勢，建立正確的運動模式。

重癥腦炎患兒中樞神經系統(tǒng)發(fā)生感染后，會出現彌散性腦實質細胞受損，導致神經細胞的新陳代謝強度與速度減弱或減慢，神經傳導速度亦隨之下降，腦電圖隨之出現彌散性異常病理改變[11]。腦電圖是反映大腦皮質功能狀態(tài)的重要指標，可反映腦實質功能的受損程度，與患兒病情嚴重程度呈正相關，也可用于判斷預后[12]。有文獻報道重癥腦炎患兒腦電圖的異常率高達100%。腦干聽覺誘發(fā)電位是評價腦干至大腦聯絡功能狀況的電生理指標，不易受藥物及外部環(huán)境的干擾，靈敏性較高，能敏銳地反映腦干病變所引起的神經電生理異常，對評估重癥腦炎患兒病情及預后方面具有指導意義[13]。本研究結果表明：入組患兒腦干聽覺誘發(fā)電位與腦電圖異常率和文獻報道[14]基本一致。兩組間患兒經治療后腦電圖評分、腦干聽覺誘發(fā)電位評分呈上升趨勢，較治療前均顯著升高(P<0.05)，且治療組明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)。提示早期積極的康復介入可提高重癥腦炎患兒腦內多數區(qū)域血流量，改善半暗帶區(qū)存活的神經元與腦組織，促使軸突的側支芽再生與突觸更新、改變突觸上的離子通道，從而促進重癥腦炎患兒腦電圖、腦干聽覺誘發(fā)電位恢復正常[15]。

重癥腦炎病灶受累范圍主要在大腦皮質與腦干，其病灶與局部血液循環(huán)障礙密切相關，腦部嚴重的血液循環(huán)障礙則易引起腦功能損傷?，F代醫(yī)學認為，大腦有較強的可塑性，腦細胞受損后，正常腦細胞與平時受抑制的神經細胞、未壞死但喪失功能的腦細胞可對受損細胞功能進行彌充與調控，以適應腦損傷后的機能改變。通過脈沖電流對腦病變部分進行直接刺激，可有效改善大腦皮質血液循環(huán)及腦微循環(huán)，提高腦組織攝氧功能及細胞代謝水平。對患兒頭部、督脈、陽經及其穴位進行按摩和推拿，不僅可促進患兒氣血經絡運行，調理經氣，還可以促進局部功能恢復[16]；有效音樂刺激可糾正大腦皮質抑制，提升迷走神經與大腦皮質神經元興奮性，促進相關激素的釋放，有助于腦細胞的修復和神經系統(tǒng)功能的恢復，吞咽功能訓練可有效強化吞咽反射，促進吞咽功能的恢復。本研究結果顯示：兩組患兒治療后NIHSS評分、神經功能指標(血清NSE、MBP、S100B蛋白和血清NGF)均較治療前明顯降低(P<0.05)；且治療組明顯優(yōu)于對照組。本研究對入組患兒進行6個月的隨訪，治療組致殘率為5.88%，對照組為27.45%，差異有統(tǒng)計意義(P<0.05)。提示早期積極的康復介入可改善重癥腦炎患兒神經功能，降低致殘率，提升生活質量。

綜上所述，中藥聯合早期康復介入治療重癥腦炎患兒療效顯著，可有效改善患兒腦電生理，改善運動功能和神經功能，促進疾病康復、降低致殘率。