魯曉軍，韓小偉，張大偉，王慶花

（甘肅省玉門市第一人民醫(yī)院麻醉科，甘肅 玉門 735211）

腹腔鏡手術(shù)具有對患者創(chuàng)傷小，術(shù)后康復(fù)快，住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)，在普外科疾病的手術(shù)治療中應(yīng)用日益廣泛。全身麻醉因其良好的肌松，安全性高已經(jīng)是腹腔鏡手術(shù)已廣泛采用的麻醉方法，基層醫(yī)院單病種費(fèi)用控制和臨床路徑的管理也需要選擇一種經(jīng)濟(jì)，安全，簡便的麻醉方法，它是基層麻醉醫(yī)師不斷探索的問題。已有作者將腰麻用于下腹部腔鏡手術(shù)，但多為重比重藥液。有研究顯示給與0.5%重比重布比卡因，坐位60min 后轉(zhuǎn)為平臥位，局麻藥會(huì)向頭側(cè)延伸8 個(gè)階段[1]，下腹部腹腔鏡手術(shù)多是頭低腳高位故重比重藥液腰麻仍有平面過高的潛在風(fēng)險(xiǎn)，利用輕比重藥液在蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)上浮的特性實(shí)施腰麻用于部分頭低腳高位的下腹部腔鏡手術(shù)有一定的安全性，為本研究探討輕比重羅哌卡因腰麻用于普外科下腹部腔鏡手術(shù)的效果和安全性提供臨床參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017～2019 年手術(shù)治療的美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)ASA1-2 級，擇期或急診的普外科下腹部腹腔鏡手術(shù)的患者100 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者及家屬同意椎管內(nèi)麻醉并簽同意書；心肺功能正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：有椎管內(nèi)麻醉禁忌者；合并高血壓患者；合并內(nèi)分泌、神經(jīng)精神系統(tǒng)慢性疾病；合并心肝腎等臟器功能不全的患者。闌尾炎40 例，腹股溝斜疝40 例，精索靜脈曲張20 例，年齡18～55 歲之間，身高160～175cm，男性56 例，女性44 例，體重52～80kg，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為A 組和B 組，預(yù)計(jì)手術(shù)時(shí)間為30～60min 者，每組50 例。

1.2 藥液的配置方法：

鹽酸羅哌卡因（宜昌人福藥業(yè)，批號：93B06091 B6）100mg/10mL 配制麻醉藥物

A 組重比重藥液；1%的羅哌卡因2.3mL+5%葡萄糖0.7mL。

B 組輕比重羅哌卡因的配置；1%的羅哌卡因2.3mLl+注射用水3.2mL。

1.3 麻醉方法

所有研究對象均在術(shù)前禁食禁飲12h；入手術(shù)室后常規(guī)建立靜脈通道，監(jiān)測生命體征同時(shí)給予每小時(shí)8～10mL/kg 平衡液，左側(cè)臥位，取腰3～4 間隙做穿刺，見腦脊液回流通暢表示進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔。A組患者取重比重溶液3mL，針尖斜面朝向頭端，1mL/s的注射速度，注藥后床頭低30 度，針刺痛覺平面到達(dá)T6后調(diào)節(jié)手術(shù)床位水平位。B 組患者取0.41%的輕比重鹽酸羅哌卡因5.5mL，針尖斜面向頭端，20s注完，調(diào)節(jié)手術(shù)床使患者取頭高腳低位30 度傾斜，用針刺法測定阻滯平面，待痛覺消失平面到達(dá)T6水平后改水平位。麻醉中若血壓低于基礎(chǔ)血壓的20%，快速輸注羥乙基130/0.4 膠體溶液200～300ML 擴(kuò)容，如無效可以靜脈注射鹽酸甲氧明注射液2mg，對于心率低于50 次的患者靜脈注射阿托品0.5mg；血壓下降超過基礎(chǔ)血壓的20%的靜脈注射鹽酸麻黃堿注射液5～10mg；對于手術(shù)過程中出現(xiàn)肩背部疼痛不適的患者靜脈注射舒芬太尼5～10ug；必要時(shí)可以重復(fù)。

1.4 觀察指標(biāo)

記錄注入麻醉藥物后入室后即刻T0、注入麻醉藥后T1(5min)、T2(10min)、T3(15min)T4、(20min)、T5(30min)、T6（40min）min 時(shí)單位BP，SPO2，HR 的變化觀察給麻醉藥物后5、10、20、30、40min 鐘患者針刺痛覺消失平面和改良Bromage 運(yùn)動(dòng)阻滯評分：0 級:無運(yùn)動(dòng)阻滯，能自如抬起大腿：1 級：不能做直腿抬起，但能活動(dòng)膝關(guān)節(jié)；2 級：不能屈膝，僅能活動(dòng)踝關(guān)節(jié)：3 級：不能彎曲踝關(guān)節(jié)。觀察（1）感覺阻滯起效時(shí)間(用冰袋測從藥物注射完畢即刻到阻滯平面達(dá)到T6的時(shí)間)、（2）最高痛覺阻滯平面（針刺法測定的無痛上界），（3）最大痛覺阻滯起效時(shí)間（從給藥后到最高痛覺阻滯達(dá)到T6平面的時(shí)間），（4）運(yùn)動(dòng)阻滯起效時(shí)間（給局麻藥后改良Bromage 達(dá)到2 級時(shí)間患者無力抬下肢的時(shí)間），（5）感覺恢復(fù)正常時(shí)間（注入麻醉藥后到下肢感覺完全恢復(fù)的時(shí)間），（6）運(yùn)動(dòng)恢復(fù)時(shí)間（完全恢復(fù)正常）記錄手術(shù)中麻醉滿意度輔助用藥情況，觀察惡心嘔吐，肩背部疼痛等不良反應(yīng)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS16 軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析計(jì)算，計(jì)量數(shù)據(jù)用均值±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用t 檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用方差分析：P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

100 例患者兩組的性別、年齡、體重、身高、手術(shù)時(shí)間、麻醉時(shí)間沒有顯著差異（P＞0.5），見表1。一般情況和術(shù)中不良反應(yīng)兩組相比沒有顯著差異，無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表2。

表1 兩組患者一般情況比較（)

表1 兩組患者一般情況比較（)

表2 兩組患者麻醉不同時(shí)間血流動(dòng)力學(xué)變化（)

表2 兩組患者麻醉不同時(shí)間血流動(dòng)力學(xué)變化（)

兩組比較B 組T1(5min)、T2(10min)、T3(15min)T4、(20min)、T5(30min)時(shí)刻低血壓發(fā)生率明顯低于A 組（P＜0.05）。心動(dòng)過緩發(fā)生率低于60 次發(fā)生率低于A組（兩組比較B 組T1(5min)、T2(10min)、T3(15min)T4、(20min)、T5(30min)時(shí)刻低血壓發(fā)生率明顯低于A 組（P＜0.05）。心動(dòng)過緩發(fā)生率低于60 次發(fā)生率低于A組（P＜0.05）呼血氧飽和度比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

兩組比較A 組最高麻醉針刺痛覺平面達(dá)到T4節(jié)段共24 例，B 組麻醉針刺痛覺平面達(dá)到T4節(jié)段10 例，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組運(yùn)動(dòng)阻滯和感覺阻滯恢復(fù)時(shí)間有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異B 組要短于A組（P＜0.05）。最大痛覺阻滯起效時(shí)間A 組小于B 組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者感覺和運(yùn)動(dòng)阻滯效果（)

表3 兩組患者感覺和運(yùn)動(dòng)阻滯效果（)

3 討論

腹腔鏡手術(shù)具有的對患者損傷小，術(shù)后康復(fù)快，住院時(shí)間短的優(yōu)勢在基層醫(yī)院的外科治療中被廣泛應(yīng)用，但是CO2氣腹對患者是一種強(qiáng)烈的刺激，建立氣腹后患者出現(xiàn)氣腹后腹脹不適，肩背部疼痛、血流動(dòng)力學(xué)紊亂等不良反應(yīng)，應(yīng)激反應(yīng)會(huì)導(dǎo)致患者生理功能發(fā)生嚴(yán)重紊亂，從而影響手術(shù)的順利進(jìn)行，甚至導(dǎo)致嚴(yán)重的不良預(yù)后的發(fā)生[2]。多數(shù)學(xué)者在腹腔鏡手術(shù)中推薦全身麻醉，以減輕患者的不適癥狀，并且滿足外科手術(shù)的肌松要求。有學(xué)者研究腰硬聯(lián)合麻醉可更好的調(diào)節(jié)并穩(wěn)定患者的去甲腎上腺素和血糖水平，減輕患者的應(yīng)激反應(yīng)[3]。隨著臨床路徑和單病種費(fèi)用的管理，有學(xué)者研究腰麻輔助蛛網(wǎng)膜下腔注射芬太尼和靜脈注射適量鎮(zhèn)痛藥等行下腹腔鏡手術(shù)[4]?；鶎俞t(yī)院部分下腹部腔鏡手術(shù)如闌尾、疝氣精索靜脈曲張等手術(shù)多在30～90min內(nèi)完成，單次腰麻在短時(shí)間下腹部腔鏡手術(shù)中應(yīng)用是安全可靠的。

1）羅哌卡因是布比卡因的衍生物，有研究顯示，0.5%重比重布比卡因，坐位60min 以上后轉(zhuǎn)為平臥位，局麻藥會(huì)向頭側(cè)延伸8 個(gè)階段[5]。下腹腔鏡又在頭低腳高位下手術(shù)，因此重比重羅哌卡因藥液存在蛛網(wǎng)膜下腔阻滯后平面過高的風(fēng)險(xiǎn)。本研究比較最高痛覺阻滯平面到T4例數(shù)B 組＜A 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。有研究顯示在腰麻聯(lián)合硬膜外腔麻醉下腹腔鏡闌尾切除術(shù)中要達(dá)到滿意的麻醉效果，麻醉平面至少達(dá)到T6[6]。在此平面行腹腔鏡手術(shù)肌肉松弛度好，鎮(zhèn)痛滿意，牽拉反應(yīng)少。鹽酸羅哌卡因產(chǎn)生的感覺和運(yùn)動(dòng)阻滯是可控制和預(yù)測的，極少發(fā)生心臟毒性[7]。外科部分下腹部腹腔鏡手術(shù)中多采用頭低腳高的手術(shù)體位，輕比重藥液在術(shù)中采用頭低腳高位可以防止在變動(dòng)體位后麻醉平面繼續(xù)上升，導(dǎo)致對呼吸和循環(huán)系統(tǒng)的嚴(yán)重影響。輕比重羅哌卡因和重比重羅哌卡因用于腰麻安全性相對較高。

2）研究顯示蛛網(wǎng)膜下腔給予不同濃度，比重的麻醉藥物對患者血流動(dòng)力學(xué)影響不同，重比重藥液在蛛網(wǎng)膜下腔麻醉中易對血流動(dòng)力學(xué)造成影響[8]。本 研 究 中 兩 組 比 較A 組T1(5min)、T2(10min)、T3(15min)T4、(20min)、T5(30min)時(shí)刻低血壓發(fā)生率明顯低于A 組（P＜0.05）。提示由于脊柱生理彎曲度的原因，平臥位T6處于最低位置，重比重藥液容易引起廣泛脊神平面阻滯導(dǎo)致血壓下降。研究中發(fā)現(xiàn)，兩組比重羅哌卡因溶液最大感覺平面都可以達(dá)到T4，但是0.4%輕比重藥液達(dá)到所需平面的時(shí)間比較長，比重相對對于腦脊液重所以的上升慢，調(diào)節(jié)麻醉平面需要較多的時(shí)間，出現(xiàn)血壓下降的時(shí)間和下降幅度均小于輕比重組，這是由于麻醉阻滯平面上升慢機(jī)體逐漸代償再加上液體的輸注從而使血流動(dòng)力學(xué)變化緩慢，因此輕比重鹽酸羅哌卡因腰麻相比重比重羅哌卡因腰麻可控性和安全性更好。

3）羅哌卡因具有感覺神經(jīng)纖維的阻滯優(yōu)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)纖維的特性，輕比重羅哌卡因腰麻被廣泛用于下肢手術(shù)，麻醉效果確切。劑量太小不能滿足腹腔鏡手術(shù)對肌松的要求，而且鎮(zhèn)痛時(shí)間過短。本研究選用23mg 鹽酸羅哌卡因配成不同比重，0.41%的輕比重羅哌卡因和0.8%重比重羅哌卡因單次腰麻能夠滿足大部分時(shí)間在30-90min 的下腹部腔鏡手術(shù)。B 組感覺恢復(fù)時(shí)間短于A 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。輕比重羅哌卡因和重比重羅哌卡因相比前者更有利于患者下肢感覺和運(yùn)動(dòng)恢復(fù)。

本研究中給予相同劑量不同比重的麻醉藥液以總結(jié)出適合基層常見下腹部腹腔鏡手術(shù)醫(yī)院單病種費(fèi)用控制的經(jīng)濟(jì)，安全性較高的麻醉方法。腰麻藥物在蛛網(wǎng)膜下腔腦脊液中的擴(kuò)散受多種因素的影響，但是藥液比重和劑量是最主要的因素，利用藥物不同比重和患者體位調(diào)節(jié)能使麻醉藥在蛛網(wǎng)膜下腔中達(dá)到合適的擴(kuò)散平面從而滿足手術(shù)要求。

綜上所述輕比重和重比重羅哌卡因單次腰麻均可安全用于下腹部30～90min 腹腔鏡手術(shù)。但是輕比重藥液在腰麻的應(yīng)用過程中，麻醉阻滯平面上升的慢，循環(huán)波動(dòng)出現(xiàn)時(shí)間要晚于鹽酸羅哌卡因重比重腰麻，而且手術(shù)中能夠滿足術(shù)者的頭低腳高位的要求避免了麻醉平面上升過高導(dǎo)致意外的發(fā)生，而且輕比重藥液術(shù)后肢體運(yùn)動(dòng)感覺恢復(fù)較快。輕比重羅哌卡因相對于重比重羅哌卡因腰麻用于下腹腔鏡普外科手術(shù)的麻醉有一定的優(yōu)勢。