丁少玉，鞠昌萍，，3*，于星星，韋小霞，王天云，崔蕾，陳為霞，楊兵全

本研究創(chuàng)新點：

（1）本研究創(chuàng)新性地選擇較少受到關注的新城鎮(zhèn)2型糖尿病患者作為研究對象，依據(jù)患者的飲食習慣制定個性化的早餐食譜并及時根據(jù)其進餐感受和血糖控制現(xiàn)狀做針對性的飲食調(diào)整，在保證治療效果的基礎上最大限度地滿足患者的飲食需求，提升了患者控制飲食的積極性和主觀能動性。

（2）本研究以食物圖譜（熟食）和標準碗作為授課和患者日常飲食的參考工具，簡化了其對知識的理解和轉化過程，增加了飲食定量的可操作性。

新城鎮(zhèn)居民是指離開原居住地進城務工或經(jīng)商超過半年的流動人口，其主體為農(nóng)民工和城郊失地農(nóng)民［1］。生活方式的變遷導致新城鎮(zhèn)居民的2型糖尿?。╰ype 2 diabetes mellitus，T2DM）患病率逐年增高［2］，但其疾病控制現(xiàn)狀卻不容樂觀［3］。飲食管理是糖尿病治療的基礎，貫穿于糖尿病治療的全程。低碳水化合物飲食（low-carbohydrate diet，LCD）是指膳食中攝入低于45%總熱量的碳水化合物［4］，LCD可以明顯改善T2DM患者的糖脂代謝指標，并減少/停止糖尿病藥物的使用［5］，但嚴格的LCD導致患者的飲食依從性欠佳［6］。因此，探索符合我國T2DM患者飲食習慣的LCD方案尤為重要。本研究對傳統(tǒng)的LCD方案進行改良，即僅控制早餐的碳水化合物攝入量，觀察其對新城鎮(zhèn)T2DM患者糖脂代謝、自我效能及飲食依從性的影響。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用便利抽樣法選取2018年8月—2019年3月就診于南京市溧水區(qū)東屏鎮(zhèn)衛(wèi)生院的90例新城鎮(zhèn)T2DM患者為研究對象，采用拋硬幣法將其分為試驗組和對照組，每組45例。

納入標準：（1）離開原居住地進城務工或經(jīng)商超過半年的流動人口；（2）T2DM病程≥半年，且已接受3個月以上的糖尿病治療；（3）年齡18～75歲；（4）糖化血紅蛋白（HbA1c）＞7.0%；（5）肌酐（Cr）＜123.2 μmol/L；（6）有手機或家庭電話。排除標準：（1）存在消化功能不全、心功能分級≥3級、腫瘤；（2）糖尿病病情不穩(wěn)定，如酮癥酸中毒、血壓＞200/100 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）等；（3）半年內(nèi)接受過外科手術；（4）有精神病史或嚴重的認知障礙；（5）存在飲食禁忌的疾病；（6）正在參加其他研究。本研究經(jīng)東南大學附屬中大醫(yī)院溧水分院醫(yī)學倫理委員會審核批準，患者均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 試驗前準備

1.2.1.1 統(tǒng)一計量工具 參照《中國居民膳食指南（2016）（科普版）》［7］推薦的4.5英寸標準碗（直徑11.0 cm，高5.3 cm）為計量工具。

1.2.1.2 編制LCD早餐食譜 （1）通過面對面訪談收集新城鎮(zhèn)居民的72 h膳食回顧表（包括2個工作日和1個休息日），了解其日常飲食內(nèi)容，直至信息飽和（共咨詢15人）；（2）查閱國內(nèi)外相關文獻［8-9］和書籍［7，10］并結合本地居民的日常飲食習慣制定符合其飲食習慣的低碳水化合物早餐（low-carbohydrate breakfast，LCBF）食譜的初稿：購買當?shù)鼐用駩鄢缘闹魇?、素菜、葷菜、水果和堅果等，以標準碗為單位，稱量90 kcal熟食的分量，如90 kcal的大米、白菜、瘦肉和草莓的熟食分量分別為1/4碗、2碗、1/4碗、1.5碗，并拍攝制作成食物圖譜；（3）由東南大學附屬中大醫(yī)院的2名內(nèi)分泌科主任醫(yī)師、4 名糖尿病?？谱o士及 1名營養(yǎng)師進行 3輪審閱、修改后形成次稿；（4）由目標研究人群對LCBF食譜內(nèi)容進行審閱，以確保語言通俗易懂，形成終稿。

1.2.2 干預方法

1.2.2.1 對照組 對照組干預方法：（1）試驗前每人發(fā)放一個標準碗、食物圖譜和膳食日記本，其中標準碗和食物圖譜用作授課時和患者日常飲食的參考工具，膳食日記本用于記錄每餐攝入的食物種類、量和每周堅持規(guī)定飲食的天數(shù)；（2）以集中講座的形式進行糖尿病藥物、運動、血糖監(jiān)測等的教育；（3）進行一對一指南推薦早餐（guidelines-recommended breakfast，GLBF）教育，內(nèi)容包括GLBF的概念、意義及實施方法，如介紹升糖指數(shù)，推薦進食低升糖指數(shù)的食物；（4）根據(jù)患者的身高、體質(zhì)量、體力勞動強度計算每日飲食攝入總能量，按1∶2∶2分配到三餐；（5）制定個性化GLBF食譜，其中早餐碳水化合物熱量占早餐總熱量的50%～60%，午餐、晚餐的碳水化合物攝入比例不做限定；（6）當患者對超出圖譜范圍的食物份量有疑惑時，請營養(yǎng)師對該食物稱量后告知患者，以便更好地滿足患者的就餐體驗。

1.2.2.2 試驗組 試驗組干預方法：試驗組干預方法中（1）、（2）、（4）、（6）同對照組；方法（3）改為進行一對一LCBF教育：在控制全天飲食總熱量的基礎上，減少早餐時高碳水化合物食物（如饅頭、米飯等）的攝入，鼓勵患者選擇富含優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)和脂肪的食物（如雞蛋、牛奶、豆?jié){等），同時選擇堅果、蔬菜等對餐后血糖影響小的食物；方法（5）改為制定個性化LCBF食譜，其中早餐碳水化合物熱量占早餐總熱量的26%～45%，午餐、晚餐的碳水化合物攝入比例不做限定。

1.2.2.3 隨訪 干預后第1、2周各電話隨訪一次，內(nèi)容包括：（1）兩組患者的總熱量、早餐飲食結構是否符合分組標準；（2）兩組患者每周執(zhí)行相應組別的飲食管理天數(shù)，對執(zhí)行規(guī)定早餐飲食次數(shù)＜4次/周的患者進行原因分析及幫助；（3）患者感覺饑餓時，根據(jù)各組的飲食指導協(xié)調(diào)飲食；（4）據(jù)患者自測血糖結果調(diào)整飲食計劃（指導增減食物總熱量，但不改變碳水化合物的比例）。第3、6個月各面訪1次，除電話隨訪內(nèi)容外，指導患者填寫量表。

1.3 觀察指標

1.3.1 糖脂代謝 干預前及干預后第3、6個月測量患者的空腹血糖（FPG）、早餐后2小時血糖、糖化血紅蛋白（HbA1c）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、三酰甘油（TG）、總膽固醇（TC）；其中血糖（FPG、早餐后2 h血糖）檢測采用葡萄糖氧化酶法，HbA1c檢測采用高效液相微柱色譜法，HDL-C檢測采用直接法-過氧化氫酶清除法，LDL-C檢測采用直接法-表面活性劑清除法，TG檢測采用GPO-PAP法，TC檢測采用CHOD-PAP法。

1.3.2 自我效能 自我效能量表（The Self-Efficacy for Diabetes，SED）由美國學者LORIG等［11］設計研發(fā)，包括飲食、運動、血糖管理及病情控制等8個條目，采用1～10級評分法，“1”表示完全沒有信心，“10”表示絕對有信心；8個條目的平均分反映自我效能水平，得分越高表示自我效能水平越高。該量表孫勝男［12］將其漢化，中文版SED的Cronbach's α系數(shù)為0.75，本研究采用中文版SED評估患者的自我效能。

1.3.3 飲食依從性 以患者每周執(zhí)行相應組別的飲食管理天數(shù)作為飲食依從性的評價標準（如1周中患者有3 d可以做到LCBF，則數(shù)據(jù)統(tǒng)計為“3”），考慮到患者的接受能力，以干預后2周的飲食管理天數(shù)作為基線的飲食依從性。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布的計量資料以（±s）表示，兩組間比較采用成組t檢驗，干預前后比較采用配對t檢驗；計數(shù)資料以相對數(shù)表示，兩組間比較采用χ2檢驗。雙側檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 兩組患者一般資料比較 共納入90例患者，其中對照組2例患者分別因腦梗死復發(fā)、嫌控制飲食麻煩退出研究，試驗組3例患者分別因搬遷、外出打工、拒絕隨訪退出研究；失訪率為5.6%。兩組患者性別、年齡、病程、自認為飲食控制、糖尿病早餐教育、文化程度比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05，見表1）。

表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general information between the two groups

2.2 兩組患者干預前及干預3、6個月糖脂代謝指標比較 兩組患者干預前FPG、早餐后2 h血糖、HbA1c、HDL-C、LDL-C、TG、TC比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；干預 3個月兩組患者 FPG、HbA1c、HDL-C、LDL-C、TG、TC比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；干預3個月試驗組患者早餐后2 h血糖低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；干預6個月兩組患者FPG、LDL-C、TG、TC比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

對照組患者干預3、6個月早餐后2 h血糖、HbA1c低于組內(nèi)干預前，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；試驗組干預3個月早餐后2 h血糖、HbA1c、HDL-C、LDL-C、TG低于組內(nèi)干預前，干預6個月FPG、早餐后2 h血糖、HbA1c、HDL-C、LDL-C、TG低于組內(nèi)干預前，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05，見表2）。

表2 兩組患者干預前及干預3、6個月糖脂代謝指標比較（±s）Table 2 Glycolipid metabolism indices in the two groups before intervention and 3，and 6 months after intervention

表2 兩組患者干預前及干預3、6個月糖脂代謝指標比較（±s）Table 2 Glycolipid metabolism indices in the two groups before intervention and 3，and 6 months after intervention

注：與干預前比較，aP＜0.05；與干預3個月比較，bP＜0.05；FPG=空腹血糖，HbA1c=糖化血紅蛋白，HDL-C=高密度脂蛋白膽固醇，LDLC=低密度脂蛋白膽固醇，TG=三酰甘油，TC=總膽固醇

組別 例數(shù) FPG（mmol/L） 早餐后2 h血糖（mmol/L） HbA1c（%）干預前 干預3個月 干預6個月 干預前 干預3個月 干預6個月 干預前 干預3個月 干預6個月對照組 43 8.67±1.85 8.54±2.44 8.35±2.16 12.16±2.25 11.35±2.20a 10.91±2.24a 8.51±1.48 8.01±1.68a 7.63±1.57a試驗組 42 8.35±2.38 7.86±1.98 7.55±1.79a 12.06±2.91 10.35±2.17a 9.64±1.88a 8.43±1.51 7.64±1.42a 6.75±1.07a t值 1.275 1.808 1.874 0.183 2.118 -3.009 0.581 0.972 2.857 P值 0.206 0.074 0.064 0.855 0.037 0.003 0.561 0.334 0.004組別 HDL-C（mmol/L） LDL-C（mmol/L） TG（mmol/L） TC（mmol/L）干預前 干預3個月 干預6個月 干預前 干預3個月 干預6個月 干預前 干預3個月 干預6個月 干預前 干預3個月 干預6個月對照組 1.23±0.20 1.23±0.21 1.22±0.28 2.74±0.85 2.74±0.85 2.66±0.82 1.63±0.64 1.61±0.60 1.60±0.58 4.63±0.85 4.61±0.85 4.63±1.11試驗組 1.24±0.22 1.28±0.21a 1.48±0.30a 2.58±0.79 2.51±0.79a 2.45±0.75a 1.64±0.64 1.58±0.58a 1.55±0.66a 4.65±1.07 4.64±1.02 4.60±0.89 t值 0.365 1.114 4.172 0.882 1.294 1.216 -0.09 0.209 0.514 0.056 0.161 0.134 P值 0.716 0.268 ＜0.001 0.380 0.199 0.227 0.929 0.835 0.607 0.955 0.872 0.894

2.3 兩組患者干預前及干預3、6個月SED評分比較 干預前、干預3個月兩組患者SED評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；干預6個月試驗組患者SED評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

兩組患者干預3、6個月SED評分均高于組內(nèi)干預前，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；試驗組患者干預6個月SED評分高于組內(nèi)干預3個月，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05，見表3）。

表3 兩組患者干預前及干預3、6個月SED評分比較（±s，分）Table 3 Comparison of SED scores between the two groups before intervention and 3，and 6 months after intervention

表3 兩組患者干預前及干預3、6個月SED評分比較（±s，分）Table 3 Comparison of SED scores between the two groups before intervention and 3，and 6 months after intervention

注：與干預前比較，aP＜0.05；與干預3個月比較，bP＜0.05

組別 例數(shù) 干預前 干預3個月 干預6個月對照組 43 7.0±1.3 7.5±0.9a 7.7±0.9a試驗組 42 6.8±1.5 7.9±1.3a 8.6±0.9ab t值 0.659 1.589 4.501 P值 0.511 0.112 ＜0.001

2.4 兩組患者干預2周、3個月、6個月飲食依從性比較 干預2周、3個月、6個月兩組患者飲食依從性比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。兩組患者干預3個月、6個月飲食依從性均高于組內(nèi)干預2周，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05，見表4）。

表4 兩組患者干預2周、3個月、6個月飲食依從性比較（±s）Table 4 Comparison of diet adherence of two groups after 2 weeks，3 and 6 months of intervention

表4 兩組患者干預2周、3個月、6個月飲食依從性比較（±s）Table 4 Comparison of diet adherence of two groups after 2 weeks，3 and 6 months of intervention

注：與干預2周比較，aP＜0.05

組別 例數(shù) 干預2周 干預3個月 干預6個月對照組 43 2.51±0.94 4.33±1.23a 4.63±1.43a試驗組 42 2.76±1.06 4.93±1.63a 5.26±1.68a t值 1.158 1.930 1.873 P值 0.250 0.057 0.065

3 討論

研究表明，新城鎮(zhèn)居民雖經(jīng)濟狀態(tài)得到改善，但其飲食觀念仍停留在傳統(tǒng)階段，即以碳水化合物作為主要能量來源，蛋白質(zhì)和維生素等攝入嚴重不足［13］；此外，土地被征收后，失地農(nóng)民原先下地勞作的中、重體力活動減少，運動鍛煉水平嚴重不足［14］；不僅如此，由于經(jīng)濟水平與城市物價水平不匹配，部分新城鎮(zhèn)居民患病后不愿及時就醫(yī)，甚至拒絕藥物治療。以上原因導致新城鎮(zhèn)T2DM患者的治療難度高于其他T2DM患者。本研究考慮到患者的接受能力，在一對一講解飲食知識時綜合使用了標準碗和食物圖譜等目視化的研究工具，促進了患者視覺信息的快速、有效汲取，同時根據(jù)患者的日常飲食習慣制定了個性化的簡易食譜，解決了傳統(tǒng)飲食治療中計量過于復雜、模糊的問題，提升了患者控制飲食的積極性和主觀能動性，取得了良好的干預效果。

研究表明，T2DM患者早餐后血糖升高最普遍，控制早餐的碳水化合物攝入量對其整體血糖管理效果顯著［15］。而中國T2DM患者的早餐形式較簡單，控制早餐的飲食結構具有較強的可實施性。本研究結果顯示，兩組患者干預后各時間點的早餐后2 h血糖、HbA1c均較干預前下降，且試驗組在干預后各時間點的早餐后2 h血糖均優(yōu)于對照組，表明兩種飲食方案均有利于改善新城鎮(zhèn)T2DM患者的血糖水平，且LCBF的效果優(yōu)于GLBF，可能與LCBF中碳水化合物控制更嚴格有關。SNORGAARD等［16］發(fā)現(xiàn)，碳水化合物攝入越少降糖效果越顯著；此外，LCBF中的脂肪和蛋白質(zhì)攝入相對較多，前者可通過延遲胃排空造成持久的飽腹感，從而減少食物的總攝入量［15］。本研究結果顯示，試驗組患者僅在干預6個月時HbA1c低于對照組，與張艷云等［17］研究結果有差異，張艷云等通過Meta分析發(fā)現(xiàn)，LCD降低HbA1c的效果在干預3、6個月時均優(yōu)于其他糖尿病飲食，分析原因如下：（1）新城鎮(zhèn)T2DM患者的文化程度普遍較低，對LCBF的接受速度較慢；（2）本研究僅干預早餐，對碳水化合物的總體限制程度不及張艷云等。

本研究結果顯示，試驗組患者干預后各時間點HDL-C呈持續(xù)上升趨勢，且試驗組患者干預6個月HDL-C高于對照組，與曾婷等［5］的研究結果不同，分析原因如下：（1）本研究僅干預早餐，對患者的日常生活應酬影響較小，患者的飲食依從性更高；（2）本研究同時注重運動、血糖監(jiān)測等的教育，促進了患者多維度的生活方式改變，對血脂的改善效果更明顯。試驗組患者干預3、6個月LDL-C、TG低于組內(nèi)干預前，提示LCBF或可通過改善新城鎮(zhèn)T2DM患者的脂代謝過程延緩糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生發(fā)展，提高患者的生活質(zhì)量。但兩組患者干預前后的TC無明顯變化，可能與TC受年齡、性別、飲食、運動等多種條件的影響有關［18］。

自我效能是指個體對自己執(zhí)行某一特定行為能力大小的主觀判斷［19］。本研究在編制LCD早餐食譜的訪談階段發(fā)現(xiàn)雖有部分患者表示接受過糖尿病早餐教育，但其早餐飲食結構仍不合理：碳水化合物幾乎占早餐的全部，蛋白質(zhì)、脂肪和膳食纖維的攝入嚴重不足；表明雖然新城鎮(zhèn)T2DM患者對飲食管理有著良好的認知和信念，但其行為實踐能力不足。這種“知-信”與“行”不匹配的現(xiàn)象主要源于自我效能不佳。本研究結果顯示，干預后兩組患者SED評分均升高，且試驗組優(yōu)于對照組，提示兩種飲食方案均可改善新城鎮(zhèn)T2DM患者的自我效能，且LCBF效果優(yōu)于GLBF，可能因為本研究與優(yōu)勢醫(yī)療資源下沉到社區(qū)同步開展，增強了基層醫(yī)務人員的糖尿病知識，提高了患者醫(yī)療服務的可及性和控制飲食的積極性；此外，LCBF在控制總熱量的前提下強調(diào)改變早餐的飲食結構，即減少碳水化合物所占比例，增加蛋白質(zhì)及不飽和脂肪等的攝入，在增強患者飽腹感的同時改善其糖脂代謝，這種看得見的效果增強了患者管理疾病的信心。

本研究結果顯示，干預3、6個月兩組患者的飲食依從性均較干預2周明顯提高，且試驗組相對較優(yōu)，雖然統(tǒng)計學無差異（可能與本研究的樣本量較小、隨訪周期較短有關），分析其原因：（1）本研究注重根據(jù)患者不同時期的情況調(diào)整飲食計劃，增加了患者的自我效能和進餐滿意度；（2）與GLBF相比，LCBF對患者的限制較少，且操作簡單、可實施性更強；（3）試驗組患者的糖脂代謝指標控制較好，親友的埋怨減少，間接增加了患者的社會支持，增加了其飲食管理的動力。

綜上所述，LCBF可顯著改善新城鎮(zhèn)T2DM患者的糖脂代謝及自我效能，且具有較高的飲食依從性，值得重視和推廣。但本研究限于文章篇幅，未分析患者基線資料與糖脂代謝、自我效能的相互關系；此外，本研究樣本量相對較小，缺乏對各項指標的長期觀察，應用效果有待進一步觀察和研究。未來研究可擴大樣本量并增加隨訪時間，同時結合互聯(lián)網(wǎng)技術開展線上、線下一體化的LCBF飲食管理，為新城鎮(zhèn)T2DM患者提供更大的教育、支持空間。

作者貢獻：丁少玉、于星星進行文章的構思與設計，負責資料收集、整理、統(tǒng)計學處理，撰寫論文；鞠昌萍負責研究的具體實施及文章的整體把關、質(zhì)量控制、監(jiān)督管理；崔蕾、陳為霞負責研究可行性分析以及英文翻譯、數(shù)據(jù)整理；韋小霞、王天云、楊兵全負責研究的具體實施及數(shù)據(jù)收集、人員協(xié)調(diào)。

本文無利益沖突。