李萍萍，彭麗珊，趙細輝，張乾泉

(貴州省人民醫(yī)院 a.超聲科;b.影像科,貴陽 550002)

兇險性前置胎盤合并胎盤植入是妊娠中晚期急重癥，可引發(fā)產(chǎn)科出血，嚴重時導(dǎo)致失血性休克、凝血功能障礙及DIC等，甚至死亡。因此對于兇險性前置胎盤合并胎盤植入孕婦，應(yīng)盡早產(chǎn)前診斷，及時干預(yù)[1]。超聲及磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)是兇險性前置胎盤合并胎盤植入常用的影像學(xué)診斷方法，兩種診斷方法各具優(yōu)勢，診斷效果良好。本研究旨在探討產(chǎn)前超聲與MRI對兇險性前置胎盤合并胎盤植入的診斷準確性及臨床價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年4月至2020年4月于貴州省人民醫(yī)院診斷為兇險性前置胎盤合并胎盤植入的32例孕婦。孕婦年齡為21～39歲，平均(29.6±3.2)歲，終止妊娠時孕周24～40周，平均孕周(34.9±3.2)周。孕婦均行產(chǎn)前超聲診斷及產(chǎn)前MRI診斷，入院后行剖宮產(chǎn)手術(shù)終止妊娠，將手術(shù)診斷和(或)病理診斷結(jié)果作為金標準。孕婦均為單胎妊娠，孕期定期產(chǎn)檢，既往有1～3次剖宮產(chǎn)史，其中18例有人工流產(chǎn)史，3例有引產(chǎn)史。本研究符合倫理學(xué)標準，孕婦知情同意。

1.2 儀器與方法

1.2.1 產(chǎn)前超聲診斷儀器與方法 使用GE-Voluson E8或GE-Voluson E6彩色多普勒超聲診斷儀，經(jīng)腹部檢測二維探頭頻率為4～8MHz及1～5MHz，經(jīng)陰道檢測探頭頻率為5～9MHz。孕婦實施腹部超聲檢查，若胎先露位置低，影響觀察宮頸內(nèi)口上方情況，需結(jié)合陰道超聲檢查。記錄并分析檢測結(jié)果，由兩名以上高年資專科醫(yī)生共同判斷，結(jié)果一致視為有效。

經(jīng)腹部超聲觀察內(nèi)容：(1)胎盤的形狀、厚度、實質(zhì)、內(nèi)處回聲及后間隙情況，明確胎盤邊緣與宮頸內(nèi)口的關(guān)系；(2)子宮肌層厚度及持續(xù)情況，胎盤和子宮肌層之間分界狀況；(3)胎盤處于前壁下段時膀胱后壁連續(xù)情況，膀胱后壁、子宮前壁肌層及胎盤對應(yīng)的位置關(guān)系；(4)彩色多普勒超聲觀察胎盤內(nèi)部、種植區(qū)域及胎盤后間隙的血流狀況，胎盤與子宮肌層及膀胱等鄰近結(jié)構(gòu)的血流狀況。經(jīng)陰道超聲檢查：囑孕婦取膀胱截石位，觀察胎盤與宮頸內(nèi)口及鄰近組織間關(guān)系及血流狀況。

1.2.2 產(chǎn)前MRI診斷儀器與方法 患者平臥位，采取Siemens Area 1.5T超導(dǎo)型MR掃描儀，實施腹部掃描，回波時間設(shè)置3.5ms，掃描重復(fù)時間設(shè)置1.5ms，掃描層厚設(shè)置4mm，層間距1mm，視野400mm×300mm，激勵次數(shù)1次；選擇FIESTA掃描序列 DWI掃描序列 SSFSE掃描序列等，并開展T2W1矢狀位檢測，予以矢狀面、橫斷面、冠狀面，自宮底到恥骨聯(lián)合之下位置實施掃描。了解患者子宮形狀、子宮胎盤界面厚度，以及是否存在不正常凸起、胎盤子宮內(nèi)膜面中斷、局灶性缺損、胎盤中條形低信號表現(xiàn)、增加的血管影表現(xiàn)等情況。記錄并分析檢測結(jié)果，由兩名以上高年資?？漆t(yī)生共同判斷，結(jié)果一致視為有效。

1.3 診斷標準 兇險性前置胎盤診斷標準：曾有剖宮產(chǎn)史，此次妊娠為前置胎盤，且胎盤附著于原子宮瘢痕部位。前置胎盤診斷標準參考《婦產(chǎn)科學(xué)》[2]。

胎盤植入產(chǎn)前超聲診斷標準[3-4]：(1)近胎盤基底層的子宮肌層局部菲薄甚至消失，有時可見漿膜層線狀高回聲，胎盤后間隙消失；(2)胎盤增厚，血池豐富，表現(xiàn)為形態(tài)不規(guī)則、大小不等的液性暗區(qū)，內(nèi)見云霧狀回聲，稱為“胎盤漩渦”；(3)彩色多普勒超聲顯示“胎盤漩渦”中部無血流信號，胎盤基底部與近子宮肌層處血流信號豐富，宮旁血管擴張；(4)穿透型植入可見膀胱線中斷，膀胱與子宮漿膜層交界處血流信號增多。

胎盤植入產(chǎn)前MRI診斷標準：目前尚無統(tǒng)一標準，結(jié)合文獻報告[5-7]及本研究病例，歸納為：(1)子宮低信號聯(lián)合帶消失或聯(lián)合帶局部中斷；(2)子宮局部肌層變薄；(3)胎盤信號不均及多發(fā)粗大血管流空影；(4)植入型和穿透型患者可直接顯示胎盤侵入肌層，胎盤信號直接侵入中斷子宮肌層為最直觀、可靠信號；(5)胎盤侵犯盆腔內(nèi)臟(直腸或膀胱)，較為少見。

胎盤植入手術(shù)診斷標準：剖宮產(chǎn)術(shù)中見子宮下段漿膜層血管怒張，胎兒娩出后徒手取胎盤困難，胎盤剝離后子宮收縮良好，但剝離面出血較多無法控制。

產(chǎn)后病理診斷標準：子宮平滑肌內(nèi)可見絨毛組織。

1.4 指標觀察 總結(jié)產(chǎn)前、手術(shù)及產(chǎn)后的臨床結(jié)局；根據(jù)上述診斷標準對兇險性前置胎盤合并胎盤植入孕婦進行各項指標觀察；分析產(chǎn)前超聲與MRI的兩種檢查方法的圖像特點；對比診斷靈敏度、特異度及準確率。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 23.0版統(tǒng)計學(xué)軟件，檢驗以均值及標準差表示，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 臨床結(jié)局 兇險性前置胎盤合并胎盤植入孕婦發(fā)生16例產(chǎn)前出血，26例產(chǎn)后出血，產(chǎn)后出血量為1500～5000ml。29例行子宮下段橫切口剖宮產(chǎn)術(shù)，3例行子宮體部縱切口剖宮產(chǎn)術(shù)；26例術(shù)中見子宮下段血管怒張，子宮漿膜層胎盤組織侵入，術(shù)中剝離胎盤時出血洶涌；5例行子宮全切除術(shù)，8例子宮次全切除術(shù)；1例因胎盤植入并穿透膀胱后壁，使膀胱后壁與子宮前壁緊密粘連無法分離，行膀胱部分切除并修補術(shù)。手術(shù)診斷和(或)病理診斷：中央性前置胎盤26例，部分性前置胎盤1例，邊緣性前置胎盤2例；粘連型胎盤3例，植入型胎盤25例，穿透型胎盤1例。

2.2 圖像分析(圖1)

圖1 兇險性前置胎盤合并胎盤植入孕婦的產(chǎn)前超聲圖像、產(chǎn)前MRI圖像及病理圖像分析A、B、G、H：病例1，37歲，孕33周，G5P2。超聲：胎盤血池豐富(圖A黑箭頭)，子宮肌層菲薄(圖A白箭頭)，血流信號豐富(圖B白箭頭)，診斷：中央性前置胎盤合并胎盤植入。MRI：子宮下壁菲薄(圖G白箭頭)，節(jié)段性胎盤組織信號(圖H黑箭頭)。子宮漿膜層完整。診斷：中央性前置胎盤合并胎盤植入(植入型);C、E、F：病例2，30歲，孕36周，G3P1。超聲：膀胱線中斷，與子宮交界處血流信號增多(圖C黑箭頭)；膀胱區(qū)弱光團(圖C白箭頭)，診斷：中央性前置胎盤合并胎盤植入，膀胱穿透；MRI：胎盤節(jié)段性胎盤植入信號(圖E、F白箭頭)，超過漿膜層，血管流空影(圖E、F黑箭頭)。診斷：中央性前置胎盤合并胎盤植入(穿透型);D:子宮平滑肌內(nèi)可見絨毛組織(HE×200)

2.2.1 產(chǎn)前超聲圖像分析 近胎盤基底層子宮局部肌層菲薄(圖1A白箭頭)15例；胎盤后間隙消失6例；胎盤增厚9例(厚度>5cm)；“胎盤漩渦”(圖1A黑箭頭)5例；胎盤基底部與近子宮肌層處血流信號增多(圖1B白箭頭)18例；膀胱區(qū)弱回聲(圖1C白箭頭)，膀胱與子宮漿膜層交界處血流信號增多(圖1C黑箭頭)1例。前置胎盤類型(與金標準符合例數(shù))：中央性前置胎盤26例，部分性前置胎盤1例，邊緣性前置胎盤2例；植入胎盤類型(與金標準符合例數(shù))：粘連型胎盤2例，植入型胎盤24例，穿透型胎盤1例。

2.2.2 產(chǎn)前MRI圖像分析 子宮低信號聯(lián)合帶消失或聯(lián)合帶局部中斷(圖1E、F白箭頭)19例；子宮局部肌層變薄14例(圖1G白箭頭)；胎盤信號不均16例(圖1H黑箭頭)；胎盤侵入肌層，信號直接中斷，見血管流空影(圖1E、F黑箭頭)1例。前置胎盤類型(與金標準符合例數(shù))：中央性前置胎盤24例，部分性前置胎盤1例，邊緣性前置胎盤1例；植入胎盤類型(與金標準符合例數(shù))：粘連型胎盤2例，植入型胎盤25例，穿透型胎盤1例。

2.2.3 產(chǎn)后病理圖像分析 子宮平滑肌內(nèi)可見絨毛組織(圖1D)。

2.3 產(chǎn)前超聲與MRI的診斷靈敏度、特異度及準確率及對比 根據(jù)手術(shù)診斷和(或)產(chǎn)后病理診斷作為金標準共確診29例兇險性前置胎盤合并胎盤植入患者，其中手術(shù)診斷26例，病理診斷12例(其中3例由于手術(shù)無法確診而依賴病理診斷)。產(chǎn)前超聲檢出27例，與金標準一致的有26例，靈敏度89.66%，特異度66.67%，準確率87.50%，見表1；產(chǎn)前MRI檢出28例，與金標準一致的27例，靈敏度93.10%，特異度66.67%，準確率90.63%，見表1。產(chǎn)前超聲與MRI對兇險性前置胎盤合并胎盤植入的診斷靈敏度、特異度和準確率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表1 產(chǎn)前超聲、MRI診斷及手術(shù)和(或)病理診斷分析

表2 產(chǎn)前超聲及產(chǎn)前MRI診斷準確性比較

3 討 論

兇險性前置胎盤的概念最早是由Chattopadhyay等于1993年提出來的，是指既往有剖宮產(chǎn)史，此次妊娠胎盤附著于子宮原瘢痕且為前置胎盤者，常合并胎盤植入，是導(dǎo)致產(chǎn)科出血的常見因素[8]。本研究顯示，兇險性前置胎盤合并胎盤植入可引起產(chǎn)前及產(chǎn)后出血，以產(chǎn)后出血更為常見，并且術(shù)中出血洶涌，產(chǎn)后出血量多。前置胎盤、胎盤植入的病因與人工流產(chǎn)術(shù)及剖宮產(chǎn)術(shù)等有關(guān)，主要是由于宮腔內(nèi)相關(guān)操作導(dǎo)致子宮內(nèi)膜受損，引發(fā)子宮內(nèi)膜缺損，使底蛻膜血液供應(yīng)降低，而妊娠過程中，胎盤逐漸加大附著面積，胎盤延伸到子宮下段位置，甚至覆蓋宮頸內(nèi)口，出現(xiàn)前置胎盤[9]，胎盤絨毛侵入原剖宮產(chǎn)切口部位子宮肌層內(nèi)，出現(xiàn)胎盤植入現(xiàn)象。

近年來，產(chǎn)前超聲及MRI檢查在兇險性前置胎盤合并胎盤植入孕婦的臨床診斷中應(yīng)用廣泛，兩者均為無創(chuàng)傷性檢查，可多次重復(fù)檢測。產(chǎn)前超聲診斷方法具備操作簡單、經(jīng)濟、耗時短等優(yōu)點。本研究結(jié)果顯示，產(chǎn)前超聲診斷與手術(shù)診斷前置胎盤的類型完全一致，表明超聲在診斷前置胎盤的類型上準確性高，具有一定的優(yōu)勢。兇險性前置胎盤合并胎盤植入時絨毛侵入原剖宮產(chǎn)切口部位子宮肌層內(nèi)，絨毛滋養(yǎng)葉血流異常豐富，在彩色多普勒超聲上表現(xiàn)為子宮漿膜層與膀胱交界處血管增多，子宮肌層弓狀動脈排列紊亂，胎盤與剖宮產(chǎn)切口處血流豐富，可見異常血流進入子宮肌層[10]。結(jié)合本研究超聲圖像分析提示，二維超聲結(jié)合彩色多普勒超聲檢查對前置胎盤類型、胎盤植入肌層及鄰近器官的血管分布情況評估比較準確。但超聲檢查評估胎盤組織侵入子宮肌層的深度存在局限性，尤其是在粘連型和植入型胎盤的判斷上相當困難。產(chǎn)前MRI診斷與手術(shù)診斷植入胎盤類型基本一致，結(jié)合本研究MRI圖像分析提示，MRI檢查HASTE序列可直接顯示胎盤組織侵入子宮肌層，觀察植入肌層的具體部位，判斷胎盤植入的深度及范圍，空間分辨率和軟組織分辨率高，不受胎位及母體體型的制約，能清晰呈現(xiàn)胎盤和子宮壁及宮頸之間解剖關(guān)系，快速、多方位成像。

本研究發(fā)現(xiàn)，產(chǎn)前超聲檢查的診斷靈敏度89.66%，準確率87.50%，產(chǎn)前MRI檢查的診斷靈敏度93.10%，準確率90.63%，兩種方法診斷準確性高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。表明產(chǎn)前超聲及MRI兩種方法均有利于兇險性前置胎盤合并胎盤植入的診斷。但由于本研究樣本量小，還需更大樣本的研究進一步證實。本研究中產(chǎn)前超聲和MRI檢查的診斷特異度均為66.7%，概率并不高，推測可能是超聲對軟組織分辨率欠佳，因掃描厚度情況、骨骼狀況、含氣器官情況形成以及胎位及母體體型的干擾，影響檢測的準確性。產(chǎn)前MRI診斷在臨床上使用時間相對較短，臨床經(jīng)驗尚且存在不足，判讀依賴于檢查者的經(jīng)驗和參考標準，如胎盤植入程度相對較輕、胎盤植入范圍相對較小、MRI掃描層厚薄度不夠及目測差距性等情況均會干擾檢測結(jié)果。雖然產(chǎn)前超聲與MRI在診斷上仍具備一定的局限性，但診斷靈敏度及準確率均高，產(chǎn)前超聲對前置胎盤類型的判斷及血管的分布情況更有利，MRI對胎盤植入深度的判斷及軟組織的分辨率更具優(yōu)勢，兩者對后續(xù)手術(shù)治療均具有積極的意義。因此，兇險性前置胎盤合并胎盤植入的產(chǎn)前影像學(xué)診斷主要依賴于超聲及MRI兩種檢查方法[11]，因各具優(yōu)劣勢，兩種方法不可相互替代。與MRI相比，產(chǎn)前超聲價格較低，人員培訓(xùn)較簡單，更便于在基層醫(yī)院推廣及應(yīng)用。產(chǎn)前超聲與MRI相互結(jié)合、相互補充、取長補短，可提高產(chǎn)前診斷率及預(yù)測兇險程度，是改善孕產(chǎn)婦預(yù)后的重要手段。

綜上所述，產(chǎn)前超聲與MRI兩種檢查方法均可用于兇險性前置胎盤合并胎盤植入的臨床診斷，診斷準確性高，具有重要的臨床價值。產(chǎn)前超聲與MRI檢查可盡早做出較準確的產(chǎn)前診斷，產(chǎn)前超聲診斷具有更廣的臨床實用性與適用性，有助于臨床醫(yī)生及時進行產(chǎn)前干預(yù)及產(chǎn)后處理，可有效的預(yù)防產(chǎn)科出血，減少產(chǎn)科并發(fā)癥的發(fā)生。