張艷平 楊亞莉 黃衛(wèi)斌 李枚娟

普通心電圖作為診斷冠心病的最常用檢查方法,具有方便、經(jīng)濟(jì)、無創(chuàng)的優(yōu)點(diǎn),但也具有靈敏性和特異性不高、ST-T 段改變與冠心病無明確相關(guān)性、輕中度狹窄的冠心病患者靜息心電圖常無明顯變化等缺點(diǎn)和不足。 美國Physio Sign 科學(xué)研究團(tuán)隊(duì)新研制的全信息精準(zhǔn)心電圖儀能夠在人類體表記錄到竇房結(jié)、房室結(jié)、希氏束與束支的電位變化,稱為全信息精準(zhǔn)心電圖,又稱尼沙赫心電圖(Saah electrocardiogram,SaahECG),能在記錄到普通心電圖 P-QRS-T 波的同時,在 P 波前、PR 段、ST 段和 T波記錄到多個微小波。 其中代表心肌細(xì)胞復(fù)極的ST 段和T 波上的微小波可在更深層面揭示心室復(fù)極變化,可能有助于心肌缺血的研究[1]。 劉力等[2]研究發(fā)現(xiàn)模擬心肌梗死試驗(yàn)早期,SaahECG即出現(xiàn)Ri、Rt 變化,提示 SaahECG 在心肌缺血診斷中具有重要的臨床價值。 本研究通過對擬診為穩(wěn)定型冠心病(stable coronary artery disease, SCAD)的患者行冠脈造影(coronary arteriography,CAG)和SaahECG 檢查,以 CAG 為冠心病診斷的金標(biāo)準(zhǔn), 來探討SaahECG Ri/Rt 在SCAD 診斷中的作用。

1 對象和方法

1.1 研究對象

選取2017 年6 月至2018 年3 月湖北省谷城縣人民醫(yī)院心內(nèi)科收治的擬診為SCAD 的患者75例,其中男 51 例、女 24 例,年齡 39 ～ 86(64.3 ±10.6)歲。 所有患者均于CAG 前行普通心電圖和SaahECG 檢查,根據(jù)CAG 結(jié)果分組,至少1 支冠脈主要分支狹窄≥50%為CAG 陽性組(n=42),冠脈狹窄＜50%者為CAG 陰性組(n=33)。 CAG 陽性組中男 33 例、女 9 例,年齡39 ～81(63.3 ±10.1)歲;CAG 陰性組中男 18 例、女 15 例,年齡40 ～86(61.3 ±12.1)歲。

納入標(biāo)準(zhǔn):(1) 既往未診斷為冠心病的胸痛患者;(2) 胸痛癥狀≥3 個月,且近3 個月胸痛癥狀無明顯變化。 排除標(biāo)準(zhǔn):(1) 普通心電圖ST-T異常的患者,包括電解質(zhì)異常、束支傳導(dǎo)阻滯、預(yù)激綜合征、房顫等所致異常。 (2) 服用抗心律失常藥物。 (3) 嚴(yán)重肝腎功能不全、心功能不全。(4) 急性冠脈綜合征。 (5) 其他明確導(dǎo)致胸痛的疾病,如主動脈瓣狹窄、肥厚型梗阻性心肌病、心包炎、病毒性心肌炎、主動脈夾層、肺栓塞、胸膜炎、胃食管反流、胸部外傷等。 (6) ST 段和T 波上微小波波形異常:① 微小波波形不規(guī)則,幅度很低;②普通心電圖T 波下降支倒置;③ 不適合標(biāo)測的 Ri 和 Rt 數(shù)據(jù):SaahECG 的 ST 段前 1/3 微小波改變,呈不規(guī)則型+抬高型、消失型、下降型、碎裂型、平行型。 所有患者均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 一般資料 收集兩組患者的臨床資料并建立Excel 數(shù)據(jù)庫,包括性別、年齡、主訴、病史、普通心電圖、X 線胸片、心肌酶、心臟彩超等。

1.2.2 心電圖檢查方法 在CAG 之前分別行普通心電圖和SaahECG 檢查。 受檢者禁食、禁水20 min后進(jìn)入屏蔽房,取平臥位,平靜呼吸,閉眼、避光,安靜休息10 min 后,雙手抱握人體靜電釋放儀(江西省萍鄉(xiāng)市盾斯特科技有限公司生產(chǎn)),待消磁后接受心電圖檢查。 普通心電圖采用EDAN SE-300 心電圖儀,SaahECG 采用美國菲士公司生產(chǎn)的PHSA10 型儀器,分別連接胸壁、肢體導(dǎo)聯(lián),記錄心電圖,紙速25 mm/s,標(biāo)準(zhǔn)電壓10 mm/mV。

1.2.3 全信息精準(zhǔn)心電圖標(biāo)測方法 根據(jù)ST 段和T 波上有無微小波分成有微小波段和無微小波段,有微小波段的為心室復(fù)極緩慢區(qū)Ri(repolarization initiates,Ri),其中,第1 個微小波的頂點(diǎn)作為Ri 的起始點(diǎn),ST-T 中段微小波結(jié)束的位置作為Ri 的終末點(diǎn)。 無微小波段的為心室復(fù)極快速區(qū)Rt(repolarization terminal,Rt),將 Ri 的終末點(diǎn)作為 Rt 的起始點(diǎn),T 波的終末點(diǎn)(處在等電位線與x軸最早交界處)作為Rt 的終末點(diǎn)。 使用 Adobe Acrobat Reader DC 軟件測量Ri 時間和Rt 時間(s),由此計(jì)算得出Ri/Rt。 圖1A、圖1B 分別為1 例患者的 SaahECG 和普通心電圖結(jié)果,其中在SaahECG 的 PR 段、ST 段和T 波可見一系列微小波,而普通心電圖對應(yīng)部位無微小波,其中Ri 為R1 的頂點(diǎn)至R4 的終末點(diǎn),Rt為R4 的終末點(diǎn)至T 波的終末點(diǎn)。

1.2.4 冠心病診斷標(biāo)準(zhǔn) CAG 常規(guī)選取右橈動脈入路,如右橈動脈入路未成功,則選擇股動脈入路。冠脈造影機(jī)采用飛利浦FD20,行多體位的左、右冠狀動脈CAG。 根據(jù)CAG 結(jié)果,將左主干、左前降支、左回旋支、右冠管腔狹窄≥50%作為冠心病診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

使用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,計(jì)量資料正態(tài)性檢驗(yàn)采用K-S 檢驗(yàn),正態(tài)計(jì)量資料兩組比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn),數(shù)據(jù)以±s描述。 計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)(n)描述,組間比較采用χ2檢驗(yàn)和Fisher 確切概率法,以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

圖1 全信息精準(zhǔn)心電圖和普通心電圖波形及標(biāo)測方法Fig.1 Waveforms and mapping methods of full-information precision ECG and routine ECG

2 結(jié)果

CAG 陽性組中男性多于 CAG 陰性組(P=0.049),在年齡、原發(fā)性高血壓、高脂血癥、糖尿病方面兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 SaahECG Ri/Rt≥1的患者 35 例,Ri/Rt ＜ 1 的患者 40 例。 CAG 陽性組和陰性組患者的一般情況比較見表1。

CAG 陽性組中1 例患者的SaahECG 及普通心電圖結(jié)果如圖2 所示,其CAG 結(jié)果顯示左前降支近至中段狹窄60%,冠心病診斷明確,但普通心電圖未見明顯異常,而SaahECG Ri/Rt 值為1.316。

CAG 陽性組 SaahECG Ri/Rt ≥1 患者 34 例,Ri/Rt ＜1 患者 8 例,SaahECG 診斷冠心病的敏感性(真陽性率) 為 80.9%,漏診率(假陰性率) 為19.1%,特異性(真陰性率)為81.8%;CAG 陰性組SaahECG Ri/Rt ＜ 1 患者 27 例,Ri/Rt≥1 患者 6 例,誤診率(假陽性率) 為 18.2%,陽性預(yù)測值為85.0%,說明SaahECG 正確診斷冠心病的可能性為85.0%,陰性預(yù)測值為77.1%,陽性似然比為4.45,說明診斷冠心病的正確率較高,陰性似然比為0.233,說明排除冠心病的正確率較高。

表1 CAG 陽性組與CAG 陰性組患者一般資料比較 例Tab.1 Comparison of general data between CAG positive and negative group

圖2 1 例CAG 陽性患者全信息精準(zhǔn)心電圖及普通心電圖比較Fig.2 Comparison between full-information precision ECG and routine ECG of a CAG positive patient

CAG 陽性患者中Ri 時間明顯長于CAG 陰性患者中Ri 時間,Rt 時間顯著短于CAG 陰性組,CAG陽性患者Ri/Rt 值大于CAG 陰性患者,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均 ＜0.05)。 見表2。

表2 CAG 陽性組和CAG 陰性組患者Ri 時間、Rt 時間、Ri/Rt 值比較Tab.2 Comparison of Ri interval, Rt interval and Ri/Rt values between CAG positive and negative group

3 討論

冠心病的診斷主要依靠心絞痛癥狀、普通心電圖、負(fù)荷試驗(yàn)、冠脈CT 血管造影和CAG 等,靜息普通心電圖在冠心病的診斷中價值較低,僅心電圖動態(tài)改變在心絞痛發(fā)作時具有一定的診斷意義。 王順保等[3]對236 例ST-T 改變患者的研究發(fā)現(xiàn),ST-T持續(xù)改變者僅30.6%為冠心病。 司徒志強(qiáng)等[4]對106 例擬診冠心病患者的回顧性研究發(fā)現(xiàn),CAG 陽性組和CAG 陰性組患者中ST-T 改變發(fā)生率比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,且普通心電圖診斷冠心病的假陽性和假陰性率均較高。 目前冠心病診斷的金標(biāo)準(zhǔn)為CAG,但CAG 為有創(chuàng)檢查,費(fèi)用較高,具有輻射且有造成甲狀腺功能異常的風(fēng)險,對合并糖尿病、腎功能異常等患者有誘發(fā)造影劑腎病可能。 美國PhysioSign 科學(xué)研究團(tuán)隊(duì)新研制的全信息精準(zhǔn)心電圖儀(PHS-A10 型),采用無創(chuàng)方法首次在人類體表記錄到竇房結(jié)、房室結(jié)、希氏束與束支的電位變化,故稱為“全信息精準(zhǔn)心電圖”。 近年SaahECG 與心內(nèi)電生理標(biāo)測的臨床研究初步表明SaahECG 標(biāo)測數(shù)據(jù)完全符合人類自律傳導(dǎo)系統(tǒng)[5-6],在房性心律失常、房室傳導(dǎo)等方面具有重要的臨床價值[5,7]。

一項(xiàng)對404 名健康體檢者SaahECG 的研究發(fā)現(xiàn),正常人Ri 時間均小于Rt 時間[8],而劉力等[2]通過構(gòu)建豬的心肌梗死模型,同步描記SaahECG 和普通心電圖,研究結(jié)果顯示,普通心電圖的ST 段抬高在球囊封堵后24 s 出現(xiàn),而SaahECG 在球囊封堵后12 s 即出現(xiàn) Ri/Rt ＞1,提示 SaahECG 在冠心病的早期診斷中具有重大價值。 李枚娟等[9]的研究對CAG 明確診斷為冠心病,且冠脈病變?yōu)榕R界病變(CAG 示冠脈狹窄程度約70%)的患者,同時行血管內(nèi)超聲(intravenous ultrasound,IVUS)和SaahECG檢查,結(jié)果發(fā)現(xiàn)在38 例患者中有19 例IVUS 陽性患者Ri/Rt 為1.1±0.3,而19 例IVUS 陰性患者 Ri/Rt為0.7 ±0.1,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05),提示SaahECG 在心肌缺血功能性評價方面有重要意義。本研究通過比較SaahECG 和CAG 診斷SCAD 患者,發(fā)現(xiàn)冠心病患者靜息時Ri/Rt≥1,診斷冠心病的敏感性為80.9%,特異性為81.8%。 似然比不受診斷標(biāo)準(zhǔn)(臨界值)變化的影響,亦不受患病率影響,能很好地反映診斷價值。 本研究中的陽性似然比為4.45,陰性似然比為0.233,說明診斷冠心病的正確率較高,排除冠心病的正確率也很高,具有較好的穩(wěn)定性。 SaahECG 常在普通心電圖未發(fā)現(xiàn)異常的情況下發(fā)現(xiàn)異常,并且不依賴于癥狀發(fā)作與否。SaahECG 作為無創(chuàng)檢查,其檢查方法和普通心電圖相似,診斷冠心病的特異性為79.2%,具有較大的篩查排除價值;和CAG 相比具有無創(chuàng)、經(jīng)濟(jì)的特點(diǎn),同時對心肌缺血功能性方面的評價也有重要意義,在診斷冠心病方面具有較高的臨床應(yīng)用價值。

本研究存在以下不足:① 納入的總樣本量較小,可能存在一定偏倚,由于SaahECG 為心電圖的新方法,目前尚未大規(guī)模投入臨床應(yīng)用,有待進(jìn)行更大樣本量的研究。 ② SaahECG 在干擾和ST-T 波形異常時常常標(biāo)測困難,有待進(jìn)一步的研究和改進(jìn)。 ③在冠心病的診斷中,需結(jié)合患者的臨床情況具體分析,綜合考慮后判斷。 ④ SaahECG 對心肌缺血功能性方面的評價,有待進(jìn)一步同運(yùn)動負(fù)荷試驗(yàn)、冠脈血流儲備分?jǐn)?shù)等功能學(xué)檢查進(jìn)行對比研究。 ⑤SaahECG 在冠心病診斷中的作用有待進(jìn)一步大規(guī)模臨床試驗(yàn)驗(yàn)證。