陳星 肖平喜

甲狀腺功能異常在正常人群中發(fā)病率較高,而其中亞臨床甲狀腺功能減退(subclinical hypothyroidism, SCH)的發(fā)病率可達10%,尤其在女性及老年人中最為多見[1-2]。 臨床研究表明,SCH 會導(dǎo)致心血管事件的發(fā)生,主要包括動脈粥樣硬化、血壓升高、增加心衰風(fēng)險、心律失常等[3]。 目前臨床上關(guān)于SCH 患者發(fā)生陣發(fā)性房顫(paroxysmal atrial fibrillation, PAF) 的研究較少,其相應(yīng)的病理生理學(xué)機制也尚不明確。 P 波離散度(P-wave dispersion,PWD)被認為是預(yù)測房性心律失常發(fā)生的重要體表心電圖指標(biāo),能夠反映心房電傳導(dǎo)的不均一性[4]。心率變異性(heart rate variability, HRV)則是反映心臟自主神經(jīng)調(diào)節(jié)功能的重要指標(biāo)[5]。 研究發(fā)現(xiàn)心臟自主神經(jīng)功能紊亂既是誘發(fā)房顫的原因,也是促進房顫進展的因素[6]。 本研究將觀察SCH 伴有PAF 患者PWD 和HRV 的特點,并分析兩者之間的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

連續(xù)入選2018 年3 月至2020 年7 月于我科住院的 SCH 患者71 例,其中男 24 例、女 47 例,平均年齡(69.9 ±10.5)歲。 SCH 診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《成人甲狀腺功能減退癥診治指南》:促甲狀腺激素(thyroid stimulating hormone,TSH)高于正常上限,而血清游離三碘甲腺原氨酸(free triiodothyronine, FT3)和血清游離甲狀腺素(free thyroxine, FT4)在正常范圍內(nèi)[7]。在本研究中結(jié)合我院正常參考范圍,將TSH ＞4.2 mIU/L,FT3 和FT4 在正常范圍定義為SCH。 入選患者以是否合并PAF 分為房顫組(37 例,52.1%)和對照組(34 例,47.9%),其中房顫組患者至少有1 次普通12 導(dǎo)聯(lián)心電圖或動態(tài)心電圖記錄到房顫節(jié)律。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn):①符合SCH 診斷標(biāo)準(zhǔn);②年齡≥18 歲。排除標(biāo)準(zhǔn):①持續(xù)性房顫;② 紐約心功能分級Ⅲ～Ⅳ級;③心臟瓣膜病;④ 惡性心律失常如心室撲動、心室顫動;⑤ 肝腎功能嚴(yán)重損害,急性感染,惡性腫瘤,曾行重大手術(shù)以及有精神、心理疾病者。

1.3 心電圖測量

入選患者取安靜平臥位,平穩(wěn)呼吸,采用12 導(dǎo)聯(lián)心電圖進行同步實時記錄,采集8 ～10 個心動周期,設(shè)置走紙速度為50 mm/s。 采用手工測量法,定義P 波起點為P 波起始斜坡與等電位線的交叉點,定義P 波終點為P 波最終斜坡與等電位線的交叉點。 選取至少6 個P 波最清楚導(dǎo)聯(lián),每個導(dǎo)聯(lián)測量3 個P 波時限并取其平均值,得出P 波最大時限(Pmax)與P 波最小時限(Pmin)并計算PWD,PWD =Pmax-Pmin。

1.4 動態(tài)心電圖檢測

入選患者完善24 h 動態(tài)心電圖檢查并進行數(shù)據(jù)分析,其間要求患者避免劇烈活動及服用影響心率的藥物,數(shù)據(jù)分析采用日本光電心電數(shù)據(jù)分析系統(tǒng)。 記錄并分析HRV 相關(guān)指標(biāo),包括時域指標(biāo):RR間期序列的標(biāo)準(zhǔn)差(SDNN),24 h 內(nèi)每5 min RR 間期序列均值的標(biāo)準(zhǔn)差 (SDANN),24 h 內(nèi)全部相鄰RR 間期差值的均方根值(rMSSD),24 h 相鄰RR 間期差值＞50 ms 的個數(shù)所占百分比(pNN50);頻域指標(biāo):低頻成分(LF) 0.05 ～0.15 Hz 和高頻成分(HF) 0.15 ～ 0.40 Hz。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 24.0 統(tǒng)計軟件進行分析,符合正態(tài)分布的計量資料采用±s表示,組間比較采用t檢驗;計數(shù)資料采用χ2檢驗;變量間相關(guān)性分析采用Pearson 相關(guān)性分析;P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 房顫組與對照組臨床一般資料比較

兩組患者的臨床一般資料見表1,各指標(biāo)在兩組間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均＞0.05)。

表1 兩組患者臨床一般資料比較Tab.1 Comparison of clinical general data between the two groups

2.2 房顫組與對照組Pmax、Pmin和PWD 比較

房顫組Pmax、PWD 明顯高于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。 見表2。

表2 兩組患者Pmax、Pmin和PWD 對比Tab.2 Comparison of Pmax, Pmin and PWD between the two groups

2.3 房顫組與對照組心率變異性指標(biāo)比較

房 顫 組 時 域 指 標(biāo) SDNN、 SDANN、 rMSSD、pNN50 均顯著低于對照組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P均＜0.05);房顫組頻域指標(biāo) LF 及 HF 也均顯著低于對照組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P均 ＜0.05)。 見表3。

2.4 Pmax、PWD 與心率變異性指標(biāo)的相關(guān)性

SCH 合并 PAF 患者的 Pmax和 PWD 與 HRV 指標(biāo) SDNN、SDANN、rMSSD、pNN50、LF 和 HF 之間存在負相關(guān)關(guān)系(P＜0.05)。 見表4。

表3 兩組患者心率變異性指標(biāo)對比Tab.3 Comparison of HRV indexes between the two groups

表4 Pmax、PWD 與心率變異性各指標(biāo)間的相關(guān)系數(shù)(r)Tab.4 Correlation coefficient between Pmax,PWD and each HRV index

3 討論

SCH 是甲狀腺功能衰退的早期疾病表現(xiàn),既往研究表明SCH 與心血管不良事件有關(guān),如血脂異常、血壓升高、冠狀動脈粥樣硬化、增加心衰風(fēng)險、延長心房細胞有效不應(yīng)期、促進心肌細胞纖維化等[8-11]。 目前有關(guān)SCH 患者發(fā)生PAF 的臨床研究報道較少,且相關(guān)的發(fā)病機制也尚不明確。 既往研究顯示,臨床或亞臨床甲狀腺功能減退并不會增加房顫的發(fā)生風(fēng)險;然而,也有研究報道,針對老年人群及既往行心臟手術(shù)患者,甲狀腺功能減退可增加房顫發(fā)生的風(fēng)險[12-13]。

Pmax可以反映心房內(nèi)和心房間傳導(dǎo)延緩程度,而PWD 則反映心房內(nèi)各部位的非均質(zhì)性電活動,與心房電活動穩(wěn)定性下降和房性心律失常密切相關(guān)[14-15]。 本研究發(fā)現(xiàn),SCH 合并 PAF 患者的 Pmax和PWD 較無房顫患者顯著增加,盡管兩組患者左房內(nèi)徑、左室射血分數(shù)差異無統(tǒng)計學(xué)意義,但心房內(nèi)的電解剖基質(zhì)發(fā)生改變,導(dǎo)致心房除極復(fù)極時間延長,心房內(nèi)電傳導(dǎo)方向及彌散度異質(zhì)性增加,從而引發(fā)PAF。 由此認為Pmax和 PWD 可作為 SCH 患者發(fā)生PAF 的重要心電學(xué)觀察指標(biāo)。

HRV 是目前臨床上普遍使用的一種能夠反映心臟自主神經(jīng)調(diào)控的有效方法,多種神經(jīng)體液因素相互作用于心臟,通過交感- 副交感調(diào)節(jié)表現(xiàn)出來,因而臨床中可通過分析HRV 指標(biāo)中的時域和頻域指標(biāo)而對交感 副交感調(diào)節(jié)有所反映[5]。 本研究顯示,SCH 合并 PAF 患者 HRV 時域指標(biāo) SDNN、SDANN、rMSSD、pNN50 以及頻域指標(biāo) LF、HF 均顯著低于對照組,其中時域指標(biāo)SDANN 能夠反映交感神經(jīng)張力大小,該值下降提示交感神經(jīng)張力增大;rMSSD 和pNN50 主要反映副交感神經(jīng)張力,該值下降則提示副交感神經(jīng)張力減小;而SDNN 下降則主要反映交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)之間平衡失調(diào)[16]。 頻域指標(biāo)LF 反映交感與副交感的雙重調(diào)節(jié),HF 主要反映副交感調(diào)節(jié)[16]。 本研究中LF 和HF 較對照組顯著下降,同樣提示SCH 合并PAF 患者交感 副交感調(diào)節(jié)功能失衡,結(jié)合其時域指標(biāo)進一步分析,認為該類患者自主神經(jīng)功能紊亂主要表現(xiàn)為交感神經(jīng)張力增大而副交感神經(jīng)張力減小。 研究發(fā)現(xiàn),通過HRV 指標(biāo)的變化分析PAF 患者的自主神經(jīng)張力,發(fā)現(xiàn)房顫的發(fā)生與交感-副交感神經(jīng)平衡失調(diào)密切相關(guān);交感神經(jīng)過度激活后,通過釋放大量去甲腎上腺素等神經(jīng)遞質(zhì),增加心肌細胞膜外鈣離子內(nèi)流,使細胞膜電位出現(xiàn)早期后除極或延遲后除極,并可導(dǎo)致心房微折返發(fā)生,促使房顫的發(fā)生及維持[17]。

本研究指出 Pmax、PWD 與 HRV 指標(biāo)之間存在負相關(guān)關(guān)系,提示 SCH 合并 PAF 患者 Pmax和 PWD增加可能與HRV 指標(biāo)的下降,即心臟自主神經(jīng)功能紊亂存在一定的相關(guān)性。 這也是SCH 患者發(fā)生房顫的潛在病理生理學(xué)機制。

本研究尚存在一些不足,本研究為單中心回顧性研究,且樣本量偏小。 其次,SCH 本身也可能在一定程度上導(dǎo)致心房電傳導(dǎo)異常及心臟自主神經(jīng)功能紊亂,在后期研究中可納入正常人群進行比較分析。

綜上所述,SCH 患者合并 PAF 時 Pmax和 PWD顯著增加。 這與心臟自主神經(jīng)功能失衡之間存在密切相關(guān)性,但其潛在的發(fā)病機制有待進一步研究證實。