張艷春 董劍廷 馮力 袁勇 孫劼 劉璀 胡兵

淀粉樣變是一種多系統(tǒng)疾病,可累及心臟、腎 臟、神經(jīng)、肝臟、肺和胃腸道,至今發(fā)現(xiàn)30 多種蛋白質(zhì)沉積可導(dǎo)致不同類(lèi)型淀粉樣變性疾病的發(fā)生[1]。免疫球蛋白輕鏈淀粉樣變(AL)或轉(zhuǎn)甲狀腺素蛋白淀粉樣變(ATTR),是一種多系統(tǒng)蛋白沉積疾病,常累及心臟而導(dǎo)致心臟淀粉樣變(cardiac amyloidosis,CA)。 隨著科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步,CA 的診斷工具也越來(lái)越完善,包括心臟彩超、心臟磁共振成像(cardiac magnetic resonance imaging,CMRI)、心肌活檢、腹壁脂肪組織活檢、發(fā)射型計(jì)算機(jī)斷層顯像(emission computed tomography,ECT)以及心肌標(biāo)志物實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)、心電圖檢查,甚至將傳統(tǒng)檢測(cè)技術(shù)與基因檢測(cè)等先進(jìn)手段相結(jié)合[2-3]。 但心肌活檢、心臟ECT(99mTc-PYP 骨示蹤劑)等檢查項(xiàng)目在很多基層醫(yī)院難以開(kāi)展,會(huì)造成很多CA 患者被延誤診治甚至漏診[4]。

CA 患者早期臨床癥狀常不典型,給早期診斷帶來(lái)困難。 心電圖作為一種無(wú)創(chuàng)簡(jiǎn)單的檢查工具,對(duì)CA 患者的早期診斷具有重要價(jià)值。 本文對(duì)我院45 例明確診斷的CA 患者的心電圖資料進(jìn)行回顧性分析。

1 資料與方法

1.1 研究人群與診斷標(biāo)準(zhǔn)

收集2019 年1 月至2020 年9 月在我院明確診斷的 CA 患者 45 例。 AL 型心臟淀粉樣變(AL-cardiac amyloidosis ,AL-CA)的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]如下:①具有受累器官的典型臨床表現(xiàn)和體征;② 血、尿中存在單克隆免疫球蛋白;③組織活檢可見(jiàn)無(wú)定形粉染物質(zhì)沉積,且剛果紅染色呈陽(yáng)性(偏振光下可見(jiàn)蘋(píng)果綠雙折光);④經(jīng)免疫組化、免疫熒光、免疫電鏡或質(zhì)譜蛋白質(zhì)組學(xué)證實(shí),沉積物為免疫球蛋白輕鏈沉積;⑤除外多發(fā)性骨髓瘤、華氏巨球蛋白血癥或其他淋巴漿細(xì)胞增殖性疾病。 現(xiàn)代技術(shù)將骨示蹤劑應(yīng)用于放射性核素顯像,能實(shí)現(xiàn)ATTR 型心臟淀粉樣變(ATTR-cardiac amyloidosis ,ATTR-CA)的無(wú)創(chuàng)診斷。如果經(jīng)心臟ECT 掃描發(fā)現(xiàn)心臟與骨攝取示蹤劑比較視覺(jué)評(píng)分2 ～3 級(jí),或心臟對(duì)示蹤劑和肺對(duì)示蹤劑的攝取比值≥1.5,則可診斷ARRT-CA[6]。

1.2 數(shù)據(jù)收集

1.2.1 一般臨床資料 收集患者的一般臨床資料,包括性別、年齡。 所有患者均由同一心臟超聲醫(yī)生采用M 型方法進(jìn)行測(cè)量(心臟超聲儀均為飛利浦iE33)。 45 例患者入院時(shí)進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)12 導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查(心電圖儀均為理邦EDAN SE-601)。

1.2.2 心電圖監(jiān)測(cè)指標(biāo) 心電圖監(jiān)測(cè)指標(biāo)包括心率、心律、電壓、各間期時(shí)限、假Q(mào) 波模式等。 肢體導(dǎo)聯(lián)低電壓定義為每個(gè)肢體導(dǎo)聯(lián)QRS 波群的電壓幅度≤0.5 mV[7]。 假Q(mào) 波模式即假性心肌梗死圖形,是指在無(wú)阻塞性冠狀動(dòng)脈疾病的心電圖上,至少兩個(gè)相鄰導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)病理性Q 波。 此外,計(jì)算全部12 導(dǎo)聯(lián)R 波的電壓(定義為R 波的最大值)、Q 或S波(定義為Q 或rS 波的最大值)電壓和QRS 波群(定義為QRS 波的最大總和)電壓,單位為mV。 QT間期的計(jì)算從QRS 波開(kāi)始至T 波結(jié)束,即從QRS波的起點(diǎn)到T 波降支與基線(xiàn)交點(diǎn)的時(shí)間,通常為300 ～ 440 ms[8]。 校 正 的 QT 間 期 (QTc) 采 用Bazett"s 公式計(jì)算[9],一般為440 ms。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法

應(yīng)用SPSS 20.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。 計(jì)量資料以±s表示,組間比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以%表示,組間比較采用χ2檢驗(yàn),以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基本臨床資料

入選的 45 例 CA 患者中,男 29 例(64.4%),女16 例(35.6%);平均年齡(64.93 ±2.23)歲,其中男(63.75 ±3.79)歲,女(78.06 ±3.35)歲。 心臟彩超檢查結(jié)果:左室射血分?jǐn)?shù)(52.31 ±2.46)%,左室舒張末期內(nèi)徑(49.44±1.23)mm,室間隔厚度(11.65 ±0.38)mm。 對(duì)其中26 例患者行組織活檢,包括腹壁皮膚及脂肪、舌腺、心臟、肺、胃壁等部位,其中19 例病理結(jié)果顯示剛果紅染色( +),7 例剛果紅染色( -);29 例患者行心臟ECT 檢查(99mTc-PYP 骨示蹤劑),25 例陽(yáng)性,4 例陰性;34 例患者行血清、尿蛋白固定電泳,21 例(61.76%)陽(yáng)性,13 例陰性。

2.2 心電學(xué)檢查結(jié)果

對(duì)45 例CA 患者進(jìn)行心電學(xué)檢查,得出P 波時(shí)限(83.33 ±4.10)ms,PR 間期(182.02 ± 7.46)ms,QRS 時(shí)限(102.71 ± 2.52)ms,T 波時(shí)限(172.86 ±10.67) ms, QT 間 期 (388.07 ± 8.56) ms, QTc(441.39 ±6.76)ms:平均 P 波時(shí)限、PR 間期、QRS波時(shí)限、T 波時(shí)限、QT 間期、QTc 基本在正常范圍。在45 例 CA 患者中,ST-T 改變 31 例(68.89%),QRS 低電壓 5 例(11.11%),V1—V3導(dǎo)聯(lián)假 Q 波模式 14 例(31.11%)。

45 例CA 患者的心律失常發(fā)生情況如表1 所示。45 例CA 患者的12 導(dǎo)聯(lián)心電圖QRS 電壓分析結(jié)果如表2 所示。 由表2 可見(jiàn),所有患者肢體導(dǎo)聯(lián)QRS平均電壓＜0.5 mV,V1—V3導(dǎo)聯(lián)R 波平均電壓小于Q 波或rS 波平均電壓。

表1 45 例心臟淀粉樣變患者的心律失常發(fā)生情況 n(%)Tab.1 The incidences of arrhythmia in 45 patients with cardiac amyloidosis

表2 45 例心臟淀粉樣變患者12 導(dǎo)聯(lián)心電圖QRS 電壓分析結(jié)果±s,mVTab.2 The analysis results of QRS voltage in 12-lead ECG of 45 patients with cardiac amyloidosis

表2 45 例心臟淀粉樣變患者12 導(dǎo)聯(lián)心電圖QRS 電壓分析結(jié)果±s,mVTab.2 The analysis results of QRS voltage in 12-lead ECG of 45 patients with cardiac amyloidosis

導(dǎo)聯(lián) R 波 Q 波或 rS 波 QRS 波Ⅰ 0.19 ± 0.02 0.45 ± 0.09 0.24 ± 0.02Ⅱ 0.25 ± 0.03 0.06 ± 0.01 0.31 ± 0.02Ⅲ 0.18 ± 0.02 0.10 ± 0.02 0.28 ± 0.02 aVR 0.06 ± 0.01 0.20 ± 0.02 0.26 ± 0.02 aVL 0.12 ± 0.02 0.08 ± 0.01 0.22 ± 0.03 aVF 0.17 ± 0.02 0.09 ± 0.02 0.26 ± 0.02 V1 0.07 ± 0.02 0.27 ± 0.03 0.35 ± 0.03 V2 0.19 ± 0.02 0.62 ± 0.06 0.81 ± 0.06 V3 0.30 ± 0.04 0.51 ± 0.04 0.82 ± 0.05 V4 0.44 ± 0.05 0.33 ± 0.04 0.77 ± 0.06 V5 0.63 ± 0.08 0.16 ± 0.03 0.78 ± 0.08 V6 0.58 ± 0.09 0.44 ± 0.36 0.67 ± 0.10

3 討論

在過(guò)去的十年里,人們對(duì)CA 的認(rèn)識(shí)迅速提高,發(fā)現(xiàn)CA 的患病率比最初想象的要高,在射血分?jǐn)?shù)保留的老年人中CA 患病率高達(dá)13%[10]。 淀粉樣變是一種系統(tǒng)性疾病,AL-CA 的年發(fā)病率在不同的文獻(xiàn)報(bào)道中有所不同,但一般在8% ～15%[11-12];診斷時(shí)平均年齡為中年,男性更易患病[13]。 65 歲以上人群中,10% ～20%可能受到野生型ARRT(ARRTwt)的影響,從而導(dǎo)致 ATTR 心肌病,表現(xiàn)為充血性心力衰竭[14]。 本研究結(jié)果顯示,45 例CA 患者中以男性為主,約占2/3,平均年齡小于女性。

淀粉樣變?cè)\斷的金標(biāo)準(zhǔn)為心內(nèi)膜下心肌活檢。本研究對(duì)26 例患者進(jìn)行了不同部位的組織活檢,經(jīng)剛果紅染色19 例(73.08%)為陽(yáng)性;心臟超聲檢查結(jié)果顯示,45 例CA 患者的左室舒張末期內(nèi)徑及射血分?jǐn)?shù)大致正常,室間隔較正常人增厚,與既往報(bào)道結(jié)果相似;對(duì)29 例患者行心臟 ECT 檢查,其中25 例(86.21%)呈陽(yáng)性,血清、尿蛋白免疫固定蛋白的電泳陽(yáng)性率較低(61.76%),但心臟ECT 檢查在ARRT 診斷中具有重要價(jià)值。 由于CMRI 檢查的預(yù)約等待時(shí)間較長(zhǎng),本研究中CMRI 檢查例數(shù)僅有11 例,但該檢查也可顯著提高CA 診斷的特異性和敏感性[15]。

CA 患者的心電圖通常是不正常的,最顯著的是在部分胸前導(dǎo)聯(lián)R 波進(jìn)展減慢、肢體導(dǎo)聯(lián)QRS 低電壓(在AL 型CA 患者中更常見(jiàn),而在ATTR 型CA及老年患者中不常見(jiàn))[16],QRS 低電壓的存在也與疾病的預(yù)后有關(guān),包括住院率、死亡率等[17];心肌浸潤(rùn)越明顯,電壓就越低。 本研究中45 例CA 患者的P 波、PR 間期、QRS 間期、QT 間期、QTc 等平均時(shí)限大致處于正常范圍,但肢體導(dǎo)聯(lián)QRS 平均電壓均＜0.5 mV, 胸前導(dǎo)聯(lián) QRS 平均電壓 ＜1.0 mV。Murtagh 等[18]研究表明,肢體導(dǎo)聯(lián)QRS 低電壓的出現(xiàn),可能是由于淀粉樣蛋白浸潤(rùn)干擾心肌的電傳導(dǎo),以及心包或胸腔積液所致;此外,還發(fā)現(xiàn)其他心電圖改變,包括假性梗死波形、束支傳導(dǎo)阻滯和軸線(xiàn)偏差;心律失常則以房顫或心房撲動(dòng)較常見(jiàn)。 本研究中45 例CA 患者發(fā)生的房顫約占31.11%,心房撲動(dòng)約占4.44%,房性心動(dòng)過(guò)速約占35.56%,這些房性心律失常的發(fā)生可能與心房淀粉樣蛋白的沉積有關(guān)[19];在有癥狀的CA 伴緩慢性心律失?；颊咧兄踩胄呐K起搏器并不是常規(guī)選擇,因?yàn)槠湫穆墒С５陌l(fā)生與CA 相關(guān),植入后生存率沒(méi)有顯著提高,且預(yù)后較差[19]。 本研究中其他占比較大的心律失常包括偶發(fā)性房性早搏、偶(頻)發(fā)性室性早搏、竇性心動(dòng)過(guò)緩、一度房室傳導(dǎo)阻滯、竇性停搏、心室停搏,其中1 例因病態(tài)竇房結(jié)綜合征、暈厥行永久性心臟起搏器植入術(shù),最終因電機(jī)械分離、心跳呼吸驟停,經(jīng)搶救無(wú)效而臨床死亡;假性梗死Q 波14例,心電圖提示心肌缺血ST-T 改變31 例,但并非由冠脈病變狹窄所致,而是淀粉樣蛋白沉積造成的,臨床上容易誤診為冠心病。

CA 臨床易漏診、誤診,診斷率相對(duì)較低,主要依靠臨床癥狀、心臟彩超、CMRI、心臟ECT 以及心內(nèi)膜活檢或腹壁脂肪等其他部位活檢進(jìn)行診斷。心電圖作為臨床上最常用的輔助檢查技術(shù),操作簡(jiǎn)便、可行性高。 本研究系統(tǒng)分析并總結(jié)了CA 患者的心電學(xué)資料,包括各間期時(shí)限、心律失常發(fā)生情況及各導(dǎo)聯(lián)QRS 電壓分析結(jié)果等。 本研究雖然樣本量較小,但初步的統(tǒng)計(jì)分析可為探尋CA 患者心電改變的規(guī)律性提供一定的參考。