楊 洋 丁 茜 廖 宇 劉云松 周永勝

隨著醫(yī)學的快速發(fā)展，社會對高素質(zhì)醫(yī)學生的需求越來越大，理論知識與臨床技能結(jié)合的教學模式已經(jīng)成為醫(yī)學教育的趨勢［1］?？谇会t(yī)學具有非常強的實踐性和綜合性，因此，通過多樣化的教學手段培養(yǎng)臨床能力熟練的口腔醫(yī)學生是實習的重要目的［2，3］。尤其是隨著社會經(jīng)濟的發(fā)展、人們對美的要求日益增加，口腔醫(yī)生在臨床上經(jīng)常碰到以改善牙齒或口頜面部美觀為主訴的患者，口腔美學相關(guān)的內(nèi)容近年來也逐漸被加入醫(yī)學生臨床實習中［4］。但口腔美學修復的患者常常情況較復雜，對學生的理論知識及臨床能力要求都較高，而在傳統(tǒng)的臨床實習教學中，對口腔美學的涉足較少，主要以講授基本知識和對學生遇到的個別病例進行總結(jié)為主，對口腔美學修復的臨床思維訓練較少。除此之外，本科生的口腔修復實習能夠接診的患者數(shù)量較少，學生臨床思維能力的提高有限。

案例教學法（case-based learning, CBL）是以典型病例為基礎(chǔ)，由教師引導學生進行討論的一種教學方法［5］。它能將基礎(chǔ)理論知識與疾病的診療相結(jié)合，帶領(lǐng)學生進一步探索與病例相關(guān)的一系列科學問題。CBL方法可以通過教師對病例的組織和問題的聚焦，引導學生形成正確的邏輯思維順序，提高臨床思辨能力［6］，在口腔醫(yī)學的理論教學和實習教學中都有著良好的輔助教學效果。因此，為了彌補傳統(tǒng)教學方法只重操作、不重思維訓練的不足，增強學生的口腔美學知識和臨床能力，本研究通過選擇較為以口腔美學修復為主的綜合病例，著重訓練學生口腔美學相關(guān)的臨床思維和綜合能力，探討和評價CBL方法初步應用在口腔美學修復實習教學中的效果。

1.對象與方法

1.1 研究對象的選擇 本研究共選取39名學生作為研究對象，均為2019年1月至12月在北京大學口腔醫(yī)學院綜合二科進行一階段口腔修復學臨床實習的本科生；所有參與研究的學生均對本研究知情同意。

1.2 研究方法 根據(jù)學生的實習編號，按照數(shù)字奇偶法對學生進行分組，并采用實驗對照的方法進行研究。實驗組19名學生，對照組20名學生，兩組分別按順序進行輪轉(zhuǎn)實習，均由同一名教師負責臨床指導和教學，實習時間均為10周。兩組學生在年齡和實習前口腔修復學理論成績方面的差異均無統(tǒng)計學意義（見表1）。

表1 臨床教學兩組學生基本情況的比較（均值±標準差）

實驗組教學方法：實驗組學生采用案例教學法（CBL）。在臨床實習期間學生以接診患者、臨床操作為主，教師予以指導；利用每周兩天臨床實習結(jié)束后的時間進行9-10人的小組討論與學習，每次約1h-1.5h。選擇4個臨床常見的口腔美學修復相關(guān)病例，分別制定每個病例的教學目標，提供部分病史、口腔檢查結(jié)果及部分臨床操作視頻，并設置4-5個相關(guān)臨床問題：涉及口腔美學缺陷疾病的診斷、綜合治療方案的制定、患者的管理以及臨床操作細節(jié)，著重訓練學生面對復雜病例時的臨床思維能力。學生在課上先進行病例學習，初步分析和討論臨床問題并進行問題的擴展。然后在課下通過查閱文獻、書籍等方式尋找答案，并通過幻燈演講的方式進行歸納和匯報。每位同學都參與匯報和匯報后的討論，最后每組選取小組代表對該病例的所有問題進行總結(jié)。

對照組教學方法：對照組學生采用傳統(tǒng)的教學方法。在臨床實習期間，學生以接診患者、臨床操作為主，教師予以指導；每天實習結(jié)束后對實習中遇到的口腔美學相關(guān)病例進行總結(jié)，約0.5h，針對實習過程中學生遇到的問題進行講解，以老師講授為主。

1.3 評價方法

1.3.1 臨床考核 各組教學結(jié)束后，對學生進行口腔美學修復相關(guān)技能的臨床考核，由教學經(jīng)驗豐富的3名教師共同打分。臨床考核滿分50分，內(nèi)容包括臨床操作（20分）、病歷書寫（10分）和臨床思辨（20分）。具體內(nèi)容如下：①臨床基本操作：要求規(guī)定時間內(nèi)完成右上中切牙全瓷冠/瓷貼面的牙體預備與印模制??；②病歷書寫：通過幻燈片放映典型的口腔美學缺陷病例的基本資料、臨床檢查照片及影像資料，要求在規(guī)定時間內(nèi)完成初診病歷的書寫；③臨床思辨能力：通過幻燈片放映口腔美學相關(guān)的綜合病例，包括患者基本資料、部分臨床檢查資料等，要求學生根據(jù)資料對患者涉及的口腔美學缺陷疾病進行初步診斷、補充檢查內(nèi)容、提出初步的治療計劃，并回答相應臨床問題。

1.3.2 問卷調(diào)查 各組教學結(jié)束后，采用在線網(wǎng)絡問卷的形式，讓學生對教學滿意度及學習負擔進行評分。問卷內(nèi)容如下：①學生滿意度評分，包含以下4個項目：認可教學模式、提高學習能力、提高思維能力和提高臨床技能，每個項目進行0分（完全不認同）至5分（完全認同）的評分，總體得分滿分20分；②學習負擔評價，選項包括負擔適中和負擔較重。調(diào)查問卷的克朗巴赫系數(shù)為0.891，信度較高。

1.4 統(tǒng)計分析 采用SPSS 23.0 統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析；其中計量資料采用獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗；P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2.結(jié)果

2.1 兩組學生臨床考核成績 實驗組與對照組的臨床考核成績見表2。與口腔美學修復相關(guān)的臨床基本操作、病歷書寫和臨床思辨能力成績均為實驗組更優(yōu)，且差異均具有統(tǒng)計學意義。實習總分實驗組為（41.87±3.92）分，明顯高于對照組（38.30±4.62）分，差異具有統(tǒng)計學意義（P=0.013）。

表2 兩組學生口腔修復臨床考核成績比較（分，均值±標準差）

2.2 兩組學生問卷調(diào)查結(jié)果 兩組學生的問卷調(diào)查共收到有效問卷39份，滿意度評分結(jié)果（見表3）。實驗組學生滿意度總體得分（16.37±1.98）分，對照組總體得分（12.95±2.46）分，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.001）。其中，對教學模式、提升學習能力、提升思維能力三方面的滿意度評分，均為實驗組優(yōu)于對照組，且差異均具有統(tǒng)計學意義。兩組學生的學習難度評價顯示，實驗組和對照組學生分別有5（26.3%）和4（20%）位學生認為學習難度過大，其余學生認為難度適中；兩組差異無統(tǒng)計學意義（χ2=2.32，P=0.13）。

表3 兩組學生臨床教學模式評價的比較（分，均值±標準差）

3.討論

口腔美學相關(guān)知識與臨床能力對口腔醫(yī)生尤其是口腔修復醫(yī)生是非常重要的，將口腔美學修復的內(nèi)容加入本科生口腔修復臨床實習教學中也越來越有必要［7］。傳統(tǒng)的口腔臨床實習教學以臨床實踐為主，以教師總結(jié)為輔助。但針對口腔美學修復的教學而言，臨床診療思路的形成和臨床思辨能力更為重要。因此本研究通過CBL方法既能以解決臨床實際問題為目標，將理論與臨床實際結(jié)合，起到很好的教學輔助作用，又能充分調(diào)動學生自主學習的積極性。在以往研究中，CBL方法已經(jīng)在口腔醫(yī)學理論教學中開展，獲得了較好的效果［8，9］。本研究結(jié)果也證實，實驗組的學生通過CBL方法在口腔美學相關(guān)的臨床綜合評分中明顯優(yōu)于對照組，這得益于CBL教學法在以下三個方面的作用：第一、通過案例的學習和討論能夠幫助學生接觸到更多口腔美學相關(guān)病例，并形成正確的臨床診療思路，包括病史采集和檢查描述的重點和規(guī)范性，從而提高病歷書寫的技能；第二、CBL方法通過教師設定的問題能夠引導學生學會分析涉及多學科的口腔美學案例，讓學生學到如何通過癥狀和初步的口腔檢查結(jié)果分析可能的病因、進行鑒別診斷、進一步完善檢查之后明確診斷，幫助學生提高臨床思辨的能力。例如，針對臨床常見的“露齦笑”案例，為了明確診斷和設計治療方案，需要首先引導學生思考露齦笑的不同病因，不同病因?qū)е碌穆洱l笑如何進行鑒別，需要補充哪些問診和檢查；在口腔頜面缺損患者的功能與美學修復中，如何進行多學科的序列治療設計、如何對患者進行必要的心理疏導，則需要學生綜合多個學科專業(yè)的知識，結(jié)合生物-心理-社會醫(yī)學模式進行病例分析和患者管理。第三、每一個案例中都會設置與口腔修復治療相關(guān)的問題，并播放相關(guān)的臨床操作視頻，例如牙體預備的細節(jié)、粘接材料的使用等，引導學生去思考治療中的重要細節(jié)和技巧，雖然學生沒有親手進行操作，但通過自主查閱資料和觀看視頻能夠加深其對臨床操作的認識和印象，而不僅僅是機械背誦操作要點，從而間接地提高臨床操作的熟練程度和準確性。但由于本研究考查內(nèi)容和對象有限，在基本臨床能力方面只考察了前牙全瓷冠/瓷貼面牙體預備和印模制取，其他口腔修復的臨床技能并未涉及，還需在后續(xù)研究中加大樣本量進一步探索，以評估案例教學法對學生臨床操作能力的影響。鑒于CBL方法的以上優(yōu)勢，本研究對于未實施CBL教學的小組，研究結(jié)束后為其開放了案例教學的在線學習系統(tǒng)，利用教研室所建立的病例庫進行在線學習，可在以后的修復實習階段增加案例教學的環(huán)節(jié)，盡量保持兩組學生最終教學效果的公平性。

CBL方法雖然是由教師根據(jù)案例設定不同問題引導學生討論，但通過小組學習、小組匯報的方式仍然能夠充分發(fā)揮學生自主學習的能力［10］。從設定的問題背后繼續(xù)分析和思考找出問題的關(guān)鍵，進一步查閱資料解決問題，并按照邏輯順序?qū)①Y料進行歸納、匯總，最終以幻燈演講的形式進行匯報。整個過程讓學生自主能動力得到充分發(fā)揮，增加學生對口腔美學的興趣。通過學生的調(diào)查問卷結(jié)果可以看出，CBL方法獲得了更高的滿意度評分，學生認為該方法對自身的學習能力和思維能力提升顯著。例如在查閱資料和匯報討論的過程中，針對一個臨床問題可能存在不同的觀點，學生需要掌握文獻等級以及證據(jù)等級的評判，區(qū)別對待不同研究的結(jié)果，不同學生之間的互相討論和質(zhì)疑也能讓學生獲得批判性思考的能力。在滿意度評分中在對臨床操作的提升方面，兩組評分差異沒有統(tǒng)計學意義，這可能是由于教學過程中臨床實習操作占絕大部分時間，學生在實際操作中獲得的技能提升可能會更明顯。

CBL方法應用于臨床實習教學中還有著獨特的優(yōu)勢，它不受時間和地點的限制，即使沒有真實的患者，也可以通過教研室積累的案例資料進行教學。尤其是在自然災害、重大疫情等特殊情況下，臨床實習受到影響時，線上教學成為主要教學模式［11］，CBL方法能夠與線上教學相結(jié)合，發(fā)揮它的優(yōu)勢。此外，針對同樣的病例，在CBL教學法中教師可以設置不同難度層次的問題。第一個層次設置口腔美學基礎(chǔ)理論知識相關(guān)的問題，幫助學生鞏固基礎(chǔ)知識；第二個層次設置與臨床常規(guī)操作相關(guān)的問題，如瓷貼面牙體預備的操作步驟和要求，指導學生進行臨床操作；第三個層次則加大難度，設置學生臨床實習中不一定會遇到的復雜病例，讓學生了解針對復雜臨床問題的正確診療思路，增加了知識的廣度和深度。從而能夠引導不同臨床培養(yǎng)階段、不同水平的學生進行有針對性地學習，提高病例的利用率，這也是教研室建立病例庫的意義。

但是CBL方法應用在口腔美學修復教學中仍存在一些難點：首先病例的選擇與問題的設置是CBL方法的核心，因此教師應當首先評估學生對口腔美學基礎(chǔ)理論知識的了解程度，針對學生的理論水平選擇適當難度的病例和問題才能讓學生有所提高。在CBL方法應用初期，教師需要花費較多的時間和精力設計和建立教學病例庫，教師負擔的加重可能會在一定程度上影響CBL方法的推廣。但是，隨著教學模式日趨成熟、教研室病例庫資料的逐步完善，好的案例可以反復使用，不僅保證了教學的延續(xù)性，教師的前期準備工作也會逐漸減少、負擔減輕。因此，CBL方法對教學負擔的影響還需要進一步研究。此外，CBL教學法目前還缺乏統(tǒng)一的考核標準。有別于理論講授，CBL方法對于知識的灌輸效率并不高，相反對于學生學習能力和思維能力的訓練才是教學的關(guān)鍵，傳統(tǒng)的理論考試并不能反映學生的真實能力［12］。因此如何設計臨床考核內(nèi)容，使其既能反映CBL方法的效果又能客觀全面地體現(xiàn)學生的水平，還需要進一步探索和研究。

綜上所述，案例教學法（CBL）應用于本科生口腔美學修復的實習教學中，能夠提高學生口腔美學相關(guān)的臨床能力和臨床思維，增強學生對口腔美學的學習興趣，有效輔助臨床實習教學，培養(yǎng)高質(zhì)量的口腔醫(yī)學生。