董靜博 門文雯 周萬彤 李淑君 呂鵬軍 石培凱

拔牙后牙槽骨高度和寬度的吸收將會影響種植體的植入及臨床效果［1］，特別是前牙缺失時，唇側(cè)骨壁的吸收明顯影響種植修復(fù)的美學(xué)效果［2］。目前臨床常采用即刻種植、引導(dǎo)骨再生、平臺轉(zhuǎn)移等［3-5］技術(shù)來減少種植后骨的吸收。Hürzeler等［6］在2010年提出了“牙片屏障技術(shù)”的概念，其原理是通過保留唇側(cè)根片，以保留牙周膜的血液供應(yīng)，同時結(jié)合即刻種植以最大限度保留唇側(cè)骨板。雖然已有研究［7，8］證實牙片屏障即刻種植術(shù)在口腔種植領(lǐng)域有著較好的臨床效果，但在美學(xué)及骨組織保存方面仍存在爭議，而且沒有相關(guān)meta分析進行評價。因此，本文主要目的是定量分析牙片屏障即刻種植術(shù)與常規(guī)即刻種植在美學(xué)及骨組織保存方面的短期臨床效果。

1.資料與方法

1.1 文獻的納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)①研究對象：美學(xué)區(qū)需即刻種植的患者，牙根無縱折，唇側(cè)骨壁完整。②研究類型：RCT和CCT。③干預(yù)措施：干預(yù)組為牙片屏障即刻種植術(shù)，對照組為常規(guī)即刻種植術(shù)。④結(jié)局指標(biāo)：紅色美學(xué)指數(shù)評分，唇側(cè)骨厚度、骨高度變化，且術(shù)后隨訪時間大于6個月。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)①動物實驗，綜述，病例報告。②非RCT，非CCT。③包含非美學(xué)區(qū)牙。④牙周病、重度吸煙患者（≥10支/日）。

1.2 文獻檢索 檢索Pubmed、Cochrane library、Embase、知網(wǎng)、CBM、萬方數(shù)據(jù)庫及美國和中國臨床試驗注冊中心，并手動檢索相關(guān)雜志，檢索語言包括中文和英文，檢索時間為建庫至2020年9月20號。英文檢 索 詞：immediate implant，dental implant，socket shield technique，root membrane technique，implant proximity to teeth，implant in contact with root。中文檢索詞：即刻種植，種植牙，盾構(gòu)術(shù)，牙根盾，牙片屏障，牙根屏障，自體牙根片。

1.3 資料提取 文獻的篩選是由2名評價者根據(jù)制定的納入與排除標(biāo)準(zhǔn)獨立進行，若雙方觀點不同則與第三人討論解決。提取內(nèi)容為作者、發(fā)表年份、隨訪時間、年齡、性別、吸煙狀況、樣本量、試驗組干預(yù)措施、對照組措施和結(jié)局指標(biāo)。

1.4 質(zhì)量評價 納入的5篇RCT文獻由2名評價者根據(jù)Cochrane手冊5.10版推薦的“偏倚風(fēng)險評估工具”［9］獨立進行質(zhì)量評價，任何爭議都由第三人討論解決。納入研究的偏倚風(fēng)險評價標(biāo)準(zhǔn)為：隨機方法、分配隱藏、結(jié)果的盲法評價、受試者與實施者的雙盲、數(shù)據(jù)是否完整、選擇性報告偏倚及其他偏倚。對于研究數(shù)據(jù)不清楚或丟失的文獻，將聯(lián)系作者以獲取更多數(shù)據(jù)。對于納入的1篇CCT文獻采用紐卡斯?fàn)?渥太華量表（newcastle-ottawa scale， NOS）作為質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)［10］。

1.5 統(tǒng)計分析 使用Review Manager 5.4版軟件進行統(tǒng)計分析。當(dāng)I2＜50%，采用固定效應(yīng)模型對效應(yīng)量進行合并分析；當(dāng)I2≥50%時，采用隨機效應(yīng)模型對效應(yīng)量進行合并分析。連續(xù)性數(shù)值變量的合并統(tǒng)計量采用加權(quán)均數(shù)差（weighted mean difference，WMD）評價，并計算其95%可信區(qū)間（confidence interval， CI)，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。該meta分析的結(jié)果用森林圖（forest plots）展示。

2.結(jié)果

2.1 檢索結(jié)果 共檢索相關(guān)文獻823篇，剔除重復(fù)文獻后剩余651篇，閱讀題目和摘要后得到15篇。仔細閱讀全文后納入6篇［11-16］文獻，文獻篩選流程見圖1。

2.2 納入研究的一般情況，見表1。

2.3 質(zhì)量評價 共納入6篇研究，5篇研究為隨機對照臨床試驗［11-14，16］，其中2篇研究［12，13］通過電腦生成隨機序列，1篇研究［12］的分配隱藏采用了密閉信封的方式。2篇研究［12，14］提及對試驗結(jié)果的盲法評價，未發(fā)現(xiàn)有研究結(jié)局?jǐn)?shù)據(jù)不完整。納入5篇RCT的質(zhì)量評價見圖2。1篇臨床對照研究［15］采用紐卡斯?fàn)?渥太華量表質(zhì)量評價結(jié)果，見表2。

表1 納入研究的基本特征

圖1 依據(jù)PRISMA制作的流程圖

圖2 納入研究的偏倚風(fēng)險評價?！?”低風(fēng)險，“-”高風(fēng)險，“?”不清楚。

表2 臨床對照試驗NOS評價標(biāo)準(zhǔn)

2.4 Meta分析結(jié)果

2.4.1 紅色美學(xué)指數(shù)評分（PES）5個研究［11-15］報道了術(shù)后6、12個月的PES。按照術(shù)后隨訪時間分別在術(shù)后6個月和術(shù)后12個月進行定量分析。術(shù)后6個月組采用隨機效應(yīng)模型進行定量分析，結(jié)果顯示（WMD=1.59， 95%CI=0.03～3.15， P=0.05)， 兩組結(jié)果雖然有差異，但未達到統(tǒng)計學(xué)意義（圖3）。術(shù)后12個月組采用固定效應(yīng)模型進行meta分析，結(jié)果顯示（WMD=1.37， 95%CI=0.96～1.78， P＜0.00001)，牙片屏障即刻種植術(shù)組的PES 高于對照組，且達到統(tǒng)計學(xué)差異（圖4）。

圖3 術(shù)后6個月時的PESmeta分析結(jié)果森林圖

圖4 術(shù)后12個月時的PESmeta分析結(jié)果森林圖

2.4.2 唇側(cè)骨厚度變化5篇文獻［11，13-16］報道了唇側(cè)骨厚度的變化，對在相同測量點及相近測量時間的2篇研究［13，16］進行定量分析，測量時間在術(shù)后6-8個月。異質(zhì)性檢驗I2=0%，采用固定效應(yīng)模型，結(jié)果顯示（WMD=-0.13，95%CI=-0.15～-0.11，P＜0.00001)，牙片屏障即刻種植術(shù)組的唇側(cè)骨吸收更少，且達到統(tǒng)計學(xué)差異（圖5）。

圖5 兩組患者術(shù)后唇側(cè)骨厚度吸收的meta分析結(jié)果森林圖

2.4.3 唇側(cè)骨高度變化2篇文獻［11，13］報道了唇側(cè)骨高度的變化，均在種植術(shù)后6個月采用CBCT進行測量。異質(zhì)性檢驗I2=27%（P=0.24），用固定效應(yīng)模型進行meta分析，結(jié)果顯示（WMD=-0.49， 95%CI=-0.62～-0.36， P＜0.00001)，牙片屏障即刻種植組頰側(cè)骨高度吸收明顯少于常規(guī)即刻種植組，具有顯著性差異（見圖6）。

圖6 兩組患者術(shù)后唇側(cè)骨高度吸收的meta分析結(jié)果森林圖

2.4.4 發(fā)表偏倚 由于本次mete分析各個結(jié)局指標(biāo)的納入研究數(shù)量少于10篇，未能繪制漏斗圖評估發(fā)表偏倚。

3.討論

自即刻種植概念提出后，因其治療周期短、就診次數(shù)少等優(yōu)點，受到了臨床醫(yī)生的廣泛關(guān)注［17］。然而有文獻證明，與延期種植相比即刻種植并不能減少牙槽骨的吸收，而且易出現(xiàn)唇側(cè)牙齦退縮及軟硬組織的塌陷［18,19］。Hürzeler等［6］于2010年在比格犬前磨牙位置保留頰側(cè)牙片進行即刻種植，術(shù)后4個月可觀察到唇側(cè)出現(xiàn)新生編織骨。Gluckman等人［20］進行了一項為期4年的回顧性研究，發(fā)現(xiàn)牙片屏障即刻種植術(shù)可以減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。近年來也有系統(tǒng)性綜述結(jié)果表明牙片屏障即刻種植短期效果良好［21］，但缺少系統(tǒng)性的定量分析。以往研究［22-24］發(fā)現(xiàn)吸煙、前牙唇側(cè)骨壁是否完整、牙周炎都會影響骨吸收及美學(xué)效果，故在制定納入標(biāo)準(zhǔn)時將包含重度吸煙患者（大于10支/日）、牙根縱折，牙周炎及唇側(cè)骨壁不完整的研究排除。

2005年Fürhause等［25］從近中齦乳頭、遠中齦乳頭、邊緣齦水平、軟組織形態(tài)、牙槽嵴缺損、軟組織顏色和軟組織質(zhì)地等7個方面來量化紅色美學(xué)的評價標(biāo)準(zhǔn)。本文PES結(jié)果顯示牙片屏障即刻種植術(shù)組的美學(xué)評分高于常規(guī)即刻種植術(shù)組，而且隨著隨訪時間的增加，差異更加明顯，這與以往病例報告結(jié)果一致［26,27］。前牙美學(xué)區(qū)的效果與多種因素相關(guān)，比如唇側(cè)牙槽骨的吸收程度、后期修復(fù)的時機及牙齦類型［28］都會影響美學(xué)效果。牙片屏障技術(shù)保留了唇側(cè)的牙周膜，增加了唇側(cè)骨板的血運，為唇側(cè)骨板的保留提供了生理基礎(chǔ)。有學(xué)者［29］曾認(rèn)為即刻種植后即刻修復(fù)有助于保留周圍軟組織及天然牙齦外形的維持。但最近的一篇研究［30］表明上頜前牙美學(xué)區(qū)在即刻種植后采取即刻修復(fù)或延期修復(fù)，唇側(cè)牙槽骨吸收及美學(xué)方面沒有顯著差異。跳躍間隙的不同處理方式也有可能對唇側(cè)骨吸收造成一定的影響。Paolantonio等人［31］認(rèn)為當(dāng)跳躍間隙小于2mm時，無論是否植骨均對試驗結(jié)果無影響。動物試驗［32］證明在跳躍間隙植入bio-oss膠原蛋白時更有利于骨組織的保存。但最近的一篇研究［33］證明當(dāng)頰側(cè)骨板完整且跳躍間隙大于2mm時，植骨組與不植骨組的牙槽骨吸收結(jié)果相似。另外，本文納入研究的文獻，跳躍間隙植骨類型包括同種異體骨和異種骨，這也會對試驗結(jié)果產(chǎn)生一定的影響。

本次研究也有一定的局限性，1）納入研究的文獻隨訪時間過短，僅測量了術(shù)后6-12月后的結(jié)果，缺乏長期的觀察，可能會對結(jié)果的可靠性造成一定的影響。2）唇側(cè)骨板厚度的不同、跳躍間隙的不同處理方式均可能會造成一定的異質(zhì)性。3）納入研究的文獻過少，對結(jié)果的解釋應(yīng)慎重。

綜上所述，短期觀察的結(jié)果顯示，牙片屏障即刻種植在PES，唇側(cè)骨厚度、高度方面均取得較好的臨床效果。但仍需更長時間的臨床觀察、更多高質(zhì)量研究的納入來驗證此結(jié)論。