陳志偉，周振鋒，武存花，許峰

1.阿克蘇地區(qū)第一人民醫(yī)院手術(shù)麻醉科，新疆 阿克蘇 843000；2.杭州市婦產(chǎn)科醫(yī)院麻醉科，浙江 杭州 310000

近些年，超聲技術(shù)在圍術(shù)期監(jiān)護(hù)和教學(xué)的領(lǐng)域中應(yīng)用越來越廣泛，如穿刺引導(dǎo)和神經(jīng)阻滯定位等[1]。目前許多臨床實(shí)踐需借助超聲為診療方案的制定提供指導(dǎo)，但這些研究中超聲的操作人員多為經(jīng)過培訓(xùn)的麻醉科醫(yī)師或超聲科醫(yī)師，超聲引導(dǎo)神經(jīng)阻滯的操作對于參加規(guī)范化培訓(xùn)的住院醫(yī)師仍比較困難[2]。該研究選擇2019 年1 月—2021 年8 月在阿克蘇地區(qū)第一人民醫(yī)院參加規(guī)范化培訓(xùn)的20 名住院醫(yī)師為研究對象，觀察住院醫(yī)師在25 次超聲下穿刺中操作得分和自信心得分的動態(tài)變化，分析高頻教學(xué)反饋對神經(jīng)阻滯學(xué)習(xí)曲線的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇阿克蘇地區(qū)第一人民醫(yī)院參加規(guī)范化培訓(xùn)的20 名住院醫(yī)師為研究對象，使用隨機(jī)數(shù)表法將其分為觀察組（10 名）和對照組（10 名），兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。研究已獲該院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

①阿克蘇地區(qū)第一人民醫(yī)院麻醉科第1 年規(guī)范化培訓(xùn)的住院醫(yī)師；②未參加過超聲方面的培訓(xùn)，也無超聲引導(dǎo)下進(jìn)行神經(jīng)阻滯操作的經(jīng)驗(yàn)；③住院醫(yī)師對該研究知情同意。

1.3 方法

①神經(jīng)阻滯模型的制備與實(shí)驗(yàn)：選擇五花肉作為超聲模型。模型平均長度為15～20 cm，寬度為10～12 cm，厚度為3～5 cm。進(jìn)行試驗(yàn)，模型內(nèi)沒有插入目標(biāo)，評估住院醫(yī)師穿刺針對準(zhǔn)超聲波束的能力，住院醫(yī)師需要在模型中獲得穿刺針的完整成像。②超聲機(jī)器培訓(xùn)：在實(shí)驗(yàn)前進(jìn)行培訓(xùn)，接受1 h 講座授課和1 h 超聲下神經(jīng)阻滯置管模擬培訓(xùn)。講座授課的內(nèi)容包括超聲引導(dǎo)神經(jīng)阻滯文獻(xiàn)瀏覽和超聲操作的具體方法和圖像介紹。教學(xué)老師進(jìn)行3 次演示并具體說明該次研究目標(biāo)。③超聲操作：采用二維便攜式超聲儀定位，線陣探頭頻率2~10 MHz，該實(shí)驗(yàn)采用多頻（6~13 MHz）線性陣列超聲探頭和22號斜面針（Stimuplex; B.Braun，Bethlehem，PA）。研究開始時在模型表面涂抹超聲凝膠，住院醫(yī)師左手握住超聲探頭，右手持針進(jìn)行穿刺。超聲探頭與模型的長軸方向保持垂直，采用平面內(nèi)技術(shù)（針平行于超聲波束）插入穿刺針。一次操作定義為在模型中進(jìn)行新的穿刺。模型內(nèi)針的重新調(diào)整（包括部分撤回及重新移動）不作為一次新的穿刺。每次超聲操作后，探頭向前移動1 cm。每個住院醫(yī)師共進(jìn)行25 次連續(xù)超聲下穿刺。④教學(xué)反饋：教學(xué)反饋內(nèi)容主要包括根據(jù)先前設(shè)計(jì)的檢查表和書面標(biāo)準(zhǔn)做出的非判斷性評論和建議性意見。評估內(nèi)容基于之前文獻(xiàn)綜述，包括定位、人體工程學(xué)、超聲換能器處理、在模型上應(yīng)用凝膠、持針、針插入部位與屏幕上針可視化側(cè)面之間的對應(yīng)關(guān)系， 以及進(jìn)針期間保持眼睛關(guān)注屏幕上等。對觀察組進(jìn)行高頻反饋，即教學(xué)老師在住院醫(yī)師在每次操作試驗(yàn)后立刻對該次操作進(jìn)行反饋；對照組給予低頻教學(xué)反饋，僅在訓(xùn)練結(jié)束時進(jìn)行一次教學(xué)反饋。

1.4 觀察指標(biāo)

（1）教學(xué)效果評價：住院醫(yī)師從提高學(xué)習(xí)效率、減少更多的操作失誤、增強(qiáng)住院醫(yī)師信心、增強(qiáng)住院醫(yī)師操作能力4 方面評價該次教學(xué)質(zhì)量，各項(xiàng)總分5 分，得分越高表示教學(xué)質(zhì)量越好。（2）教學(xué)滿意率：就該次教學(xué)培訓(xùn)對住院醫(yī)師進(jìn)行問卷調(diào)查，滿分10 分，10 分為非常滿意，8～9 分為比較滿意，6～7 分為滿意，1～5 分為不滿意，記錄住院醫(yī)師對該次教學(xué)的滿意度。（3）住院醫(yī)師考核：對住院醫(yī)師進(jìn)行考核，包括理論、臨床分析能力、臨床操作3 個部分。①理論考核為閉卷筆試考核，包括選擇、填空、問答和病例分析等題目類型，涉及知識點(diǎn)包含超聲、神經(jīng)解剖、超聲引導(dǎo)神經(jīng)阻滯、并發(fā)癥等內(nèi)容。②臨床分析能力考核為面試，抽取典型手術(shù)案例為考核題目，住院醫(yī)師口頭陳述進(jìn)行綜合分析，包括能否使用神經(jīng)阻滯、使用何種類型神經(jīng)阻滯、局麻藥的選擇、超聲探頭、穿刺部位的選擇和超聲引導(dǎo)的方法、提高神經(jīng)阻滯效果的方法、如何預(yù)防和處理并發(fā)癥等。③臨床操作考核為住院醫(yī)師分別進(jìn)行超聲下引導(dǎo)收肌管阻滯、腋路臂叢神經(jīng)阻滯各1 例，對無菌單鋪設(shè)、準(zhǔn)備無菌超聲探頭、手眼協(xié)調(diào)性、操作時間和神經(jīng)阻滯效果等內(nèi)容進(jìn)行考核。3 項(xiàng)考核滿分均為100 分，其中理論考核、臨床分析能力考核在教學(xué)前后分別進(jìn)行1 次，臨床操作考核僅在教學(xué)后進(jìn)行。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用（±s）表示，組間差異比較采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，組間差異比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組教學(xué)效果評價比較

與對照組相比，觀察組在提高學(xué)習(xí)效率、減少操作失誤、增強(qiáng)住院醫(yī)師信心、增強(qiáng)住院醫(yī)師操作能力方面的得分較高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組教學(xué)效果評價比較[（±s），分]

表1 兩組教學(xué)效果評價比較[（±s），分]

組別觀察組（n=10）對照組（n=10）t 值P 值提高學(xué)習(xí)效率4.16±0.53 3.47±0.65 2.602 0.018減少更多的操作失誤4.52±0.37 3.64±0.51 4.417<0.001增強(qiáng)住院醫(yī)師信心 增強(qiáng)住院醫(yī)師操作能力4.49±0.32 3.65±0.31 5.692<0.001 4.62±0.17 3.42±0.29 11.289<0.001

2.2 兩組教學(xué)滿意率比較

與對照組相比，觀察組該次教學(xué)非常滿意率較高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組教學(xué)滿意率比較[n（%）]

2.3 兩組教學(xué)前后考核成績比較

教學(xué)前，兩組理論考核、臨床分析能力考核成績差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；教學(xué)后，兩組理論考核、臨床分析能力考核成績均有所提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；教學(xué)后，與對照組相比，觀察組理論考核、臨床分析能力考核、臨床操作考核成績較高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組教學(xué)前后考核成績比較[（±s），分]

表3 兩組教學(xué)前后考核成績比較[（±s），分]

注：與教學(xué)前相比，*P＜0.05

組別觀察組（n=10）對照組（n=10）t 值P 值教學(xué)前77.34±5.52 79.53±8.82 0.666 0.514理論考核 臨床分析能力考核教學(xué)后教學(xué)前教學(xué)后 臨床操作考核（92.63±4.19）*（87.15±6.23）*2.308 0.033 75.63±8.14 73.14±6.68 0.748 0.464（90.15±3.36）*（84.12±4.09）*3.602 0.002（91.03±3.46）*（85.56±4.12）*3.215 0.005

3 討論

神經(jīng)阻滯穿刺針對準(zhǔn)超聲波束、準(zhǔn)確定位針尖在神經(jīng)結(jié)構(gòu)附近兩項(xiàng)基本技能是熟練掌握超聲引導(dǎo)神經(jīng)阻滯的基礎(chǔ)，也是保證超聲引導(dǎo)區(qū)域麻醉技術(shù)安全性的關(guān)鍵，這兩項(xiàng)技能可以借助超聲模型訓(xùn)練得到提高[3-6]。超聲模型培訓(xùn)也是超聲技術(shù)教學(xué)課程的首選推薦，既往研究顯示，這些基本技能的培訓(xùn)需要大量反復(fù)的試驗(yàn)才能獲得較高的穿刺成功率[7-8]。

該研究對高頻教學(xué)反饋用于住院醫(yī)師超聲引導(dǎo)神經(jīng)組織訓(xùn)練的效果進(jìn)行觀察。該研究結(jié)果顯示，與對照組相比，觀察組在提高學(xué)習(xí)效率、減少操作失誤、增強(qiáng)住院醫(yī)師信心、增強(qiáng)住院醫(yī)師操作能力方面的得分較高（P＜0.05），并且觀察組對該次教學(xué)的非常滿意率較高（P＜0.05）。提示高頻教學(xué)反饋的教學(xué)效果較好、容易受到住院醫(yī)師青睞。臨床進(jìn)行超聲引導(dǎo)神經(jīng)阻對操作人員的要求較高，對于無超聲基礎(chǔ)的住院醫(yī)師，往往許多次模型訓(xùn)練才能獲得較好的手眼協(xié)調(diào)性。超聲引導(dǎo)區(qū)域麻醉技術(shù)的基本技能需通過大量試驗(yàn)才能保證較高的穿刺成功率[9-10]。此外，對住院醫(yī)師的表現(xiàn)進(jìn)行反饋時，較高頻率教學(xué)反饋比低頻反饋的教學(xué)效果更好，高頻教學(xué)反饋不僅有利于及時指出、糾正住院醫(yī)師的不當(dāng)操作，還可促進(jìn)住院醫(yī)師持續(xù)改善操作質(zhì)量、提高學(xué)習(xí)效率[11-12]。

該研究結(jié)果顯示，教學(xué)后，與對照組相比，觀察組理論考核、臨床分析能力考核、臨床操作考核成績較高（P＜0.05），提示高頻教學(xué)反饋用于規(guī)范化培訓(xùn)有利于增強(qiáng)住院醫(yī)師的理論基礎(chǔ)和臨床操作能力。超聲引導(dǎo)神經(jīng)阻滯具有較強(qiáng)的操作性和教學(xué)實(shí)踐性，高頻教學(xué)反饋旨在在住院醫(yī)師每次教學(xué)實(shí)踐后都能及時得到教學(xué)老師的反饋，糾正自身錯誤，持續(xù)不斷地改善、鞏固臨床操作技術(shù)，并通過與教學(xué)老師高頻率的溝通，保持學(xué)習(xí)的興趣和實(shí)踐時的信心，有利于住院醫(yī)師提高學(xué)習(xí)效率和學(xué)習(xí)積極性，對促進(jìn)住院醫(yī)師掌握超聲引導(dǎo)神經(jīng)阻滯具有較好的作用[13-15]。

綜上所述，與低頻教學(xué)反饋相比，高頻教學(xué)反饋?zhàn)≡横t(yī)師的超聲下神經(jīng)阻滯教學(xué)培訓(xùn)效果較好，可提高住院醫(yī)師理論成績、臨床分析和操作能力，還可使住院醫(yī)師保持較高的學(xué)習(xí)效率和積極性，住院醫(yī)師對高頻教學(xué)的教學(xué)質(zhì)量滿意度較高。