熊義林，蒲先智，劉 娟，李玉偉

(西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院介入醫(yī)學(xué)部，四川 瀘州 646000)

圖1 支架植入治療外傷性冠狀動(dòng)脈夾層并血栓形成致急性心肌梗死 A.首次冠狀動(dòng)脈造影示左主干及前降支血栓(箭)； B.首次冠狀動(dòng)脈造影示左回旋支血栓(箭)； C.術(shù)后14天冠狀動(dòng)脈造影示左主干夾層形成(箭)； D.支架植入后復(fù)查造影，未見管腔狹窄，箭指夾層消失處

患者男，63歲，車禍后全身多處(心前區(qū)、右上肢、右下肢及左上肢)疼痛1 h余，伴呼吸困難、全身大汗淋漓、心悸；既往無(wú)心臟病、糖尿病、腦血管病史。查體：右上肢、右下肢及左上肢關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙，右下肢皮下軟組織腫脹、瘀青。心電圖示V2導(dǎo)聯(lián)異常Q波，V2、V3導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，Ⅱ、V5、V6導(dǎo)聯(lián)ST段壓低；診斷：前間壁急性心肌梗死。實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞計(jì)數(shù)22.59×109/L，D-二聚體13.76 μg/ml，纖維蛋白原降解產(chǎn)物50.28 μg/ml，降鈣素原0.056 ng/ml，超敏肌鈣蛋白Ⅰ 0.204 ng/ml，肌紅蛋白>1 000.00 ng/ml，肌酸激酶MB亞型25.13 ng/ml。X線檢查及CT提示全身多發(fā)骨折，急診床旁超聲檢查提示少量心包積液。急診冠狀動(dòng)脈造影發(fā)現(xiàn)左主干末段及前降支近段大量血栓形成(圖1A)，前降支狹窄約99%，前向血流TIMI 1級(jí)；左回旋支開口見血栓形成(圖1B)，狹窄約90%，前向血流TIMI 3級(jí)；右冠狀動(dòng)脈內(nèi)膜光滑，未見狹窄，前向血流TIMI 3級(jí)；考慮急性心肌梗死伴大量血栓形成。予抗凝等藥物保守治療，而后手術(shù)治療骨折。術(shù)后14天復(fù)查冠狀動(dòng)脈造影，左主干末段夾層累及前降支及回旋支開口(圖1C)，診斷為左冠狀動(dòng)脈夾層。行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)，經(jīng)7FJL3.5指引導(dǎo)管將SION blue導(dǎo)絲及PILOT 50導(dǎo)絲分別送至前降支及回旋支遠(yuǎn)端，以Pioneer球囊(2.5×20 mm)對(duì)前降支開口及近端狹窄處行預(yù)擴(kuò)張后，于前降支及回旋支各植入1枚4.0×30 mm BuMA及4.0×14 mm EXCEL支架，支架對(duì)吻后膨脹良好，復(fù)查造影未見冠狀動(dòng)脈殘余狹窄及夾層(圖1D)。術(shù)后患者恢復(fù)良好。

討論外傷性冠狀動(dòng)脈夾層導(dǎo)致心肌梗死是胸部外傷后較罕見并發(fā)癥，多見于車禍和球類運(yùn)動(dòng)，為劇烈加速或減速運(yùn)動(dòng)導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈血管壁被剪切而致內(nèi)膜撕裂，導(dǎo)致血小板聚集和腔內(nèi)血栓形成；以外傷就診時(shí)，冠狀動(dòng)脈夾層癥狀易被胸壁外傷掩蓋而致漏診，如胸部外傷發(fā)生于心室收縮期，右冠狀動(dòng)脈位于更脆弱的前部而更易受傷。本例冠狀動(dòng)脈左主干發(fā)生夾層，并累及2支分支血管，可能與血管靠近胸壁受傷位置有關(guān)。治療外傷性冠狀動(dòng)脈夾層并急性血栓形成導(dǎo)致心肌梗死時(shí)，需充分考慮患者年齡、發(fā)病時(shí)間及血管情況等各方面因素。