朱大林，馮 帆，王滿俠，彭梅娟，趙 麗，楊愛萍

(1.甘肅省婦幼保健院醫(yī)學(xué)影像中心，2.生殖醫(yī)學(xué)中心，甘肅 蘭州 730050；3.蘭州大學(xué)第二醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，甘肅 蘭州 730050)

卵巢癌是婦科常見惡性腫瘤之一[1]，早期臨床癥狀不典型，多數(shù)患者確診時(shí)已發(fā)展至中晚期，5年生存率約30%～50%，且復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)高[2]。近年來(lái)MRI被廣泛用于診斷卵巢腫瘤，彌散加權(quán)成像(diffusion weighted imaging， DWI)技術(shù)應(yīng)用尤為廣泛[3-5]。本研究采用Meta分析方法系統(tǒng)評(píng)價(jià)MR DWI鑒別診斷卵巢良惡性腫瘤的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索 搜索PubMed、Embase、Cochrane Library、CBM、中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方醫(yī)學(xué)網(wǎng)及維普數(shù)據(jù)庫(kù)。中文檢索詞為“卵巢腫瘤”“卵巢腫塊”“卵巢病變”“卵巢腫瘤”“擴(kuò)散磁共振成像”“擴(kuò)散加權(quán)成像”“DW-MRI”“DWI”；英文檢索詞為“ovarian neoplasms”“ovarian masses”“ovarian lesions”“ovary tumors”“diffusion magnetic resonance imaging”“diffusion weighted imaging”“DW-MRI”“DWI”；檢索時(shí)間自建庫(kù)至2019年10月31日。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①采用DWI診斷卵巢良惡性腫瘤的隊(duì)列研究、隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)和病例對(duì)照研究，對(duì)照組為卵巢良性疾??；②可獲得全文(不包括摘要和會(huì)議論文集)并可提取真陽(yáng)性(true positive， TP)、假陰性(false negative， FN)、假陽(yáng)性(false positive， FP)和真陰性(true negative， TN)數(shù)據(jù)；③采用1.5T或3.0T MR掃描儀。排除標(biāo)準(zhǔn)：①研究設(shè)計(jì)、統(tǒng)計(jì)方法不恰當(dāng)，數(shù)據(jù)不完整；②樣本量少于15例；③重復(fù)文獻(xiàn)和報(bào)道。

1.3 數(shù)據(jù)提取及文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià) 由2名醫(yī)師獨(dú)立篩選文獻(xiàn)、提取資料并交叉核對(duì)，有分歧時(shí)經(jīng)討論達(dá)成一致意見，提取第一作者、發(fā)表年、樣本量、卵巢腫瘤類型(良性或惡性)、研究設(shè)計(jì)方法(前瞻性或回顧性)、MR機(jī)器型號(hào)及場(chǎng)強(qiáng)、表觀彌散系數(shù)(apparent diffusion coefficient， ADC)診斷閾值及診斷效能。采用QUADAS-2量表評(píng)估文獻(xiàn)質(zhì)量[6]。以漏斗圖檢驗(yàn)發(fā)表偏倚。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用Review Manager 5.2雙變量模型及Meta-Disc l.4軟件進(jìn)行Meta分析，最終結(jié)果以合并敏感度、特異度、陽(yáng)性似然比(positive likelihood ratio， PLR)、陰性似然比(negative likelihood ratio， NLR)及其95%CI表示。以Meta-Discl.4軟件計(jì)算診斷比值比(diagnostic odds ratio，DOR)的Cochran-Q值、I2值，進(jìn)行異質(zhì)性分析：I2<50%且P>0.05認(rèn)為不存在異質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型；反之采用隨機(jī)效應(yīng)模型，并根據(jù)可能的異質(zhì)性來(lái)源進(jìn)行亞組分析。以綜合受試者工作特征(summary receive operating characteristic， SROC)曲線計(jì)算曲線下面積(area under the curve, AUC)。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索及數(shù)據(jù)提取 共檢出文獻(xiàn)528篇，依據(jù)納入及排除標(biāo)準(zhǔn)篩選后最終納入11篇[7-17]，見圖1；其中前瞻性研究2篇[10,15]、回顧性研究9篇[7-9,11-14,16-17]，包括卵巢惡性腫瘤318例、良性582例，納入文獻(xiàn)基本特征見表1。QUADAS-2量表評(píng)估結(jié)果顯示9篇文獻(xiàn)[7-9,11-13,15-17]高質(zhì)量、2篇[10,14]低質(zhì)量，11篇均符合Meta分析要求。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程

2.2 Meta分析 分析DWI診斷卵巢良惡性腫瘤的DOR，結(jié)果顯示Cochran-Q=42.58(P<0.001)，I2=76.5%，提示存在異質(zhì)性，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析。進(jìn)一步以亞組(研究設(shè)計(jì)：回顧性/前瞻性；MR機(jī)器型號(hào)：GE/Siemens；場(chǎng)強(qiáng)：1.5T/3.0T)分析觀察異質(zhì)性來(lái)源，結(jié)果顯示以上因素均非文獻(xiàn)異質(zhì)性的主要來(lái)源。

表1 11篇采用MR DWI診斷卵巢良惡性腫瘤文獻(xiàn)的基本特征

圖2 DWI診斷卵巢良惡性腫瘤的DOR森林圖

采用隨機(jī)效應(yīng)模型計(jì)算DWI鑒別診斷卵巢良惡性腫瘤的合并敏感度為0.86[95%CI(0.82,0.90)]，特異度為0.83[95%CI(0.80,0.86)](圖3、4)；合并PLR為4.90[95%CI(2.99,8.04)]，合并NLR為0.19[95%CI(0.10,0.39)](圖5、6)。SROC曲線的AUC為0.909 3(P=0.433)，未檢測(cè)到閾值效應(yīng)，見圖7。

2.3 偏倚分析 漏斗圖顯示研究分布不對(duì)稱(圖8)，其中2篇研究[10,14]存在發(fā)表偏移，但任意單一文獻(xiàn)對(duì)合并模型結(jié)果的影響均小，提示結(jié)果穩(wěn)定。

3 討論

卵巢癌是婦科常見惡性腫瘤之一[18]，早期缺乏典型臨床表現(xiàn)，多數(shù)患者確診時(shí)已發(fā)展至晚期，預(yù)后差、生存率低[19]。早期診斷對(duì)改善卵巢癌預(yù)后至關(guān)重要。DWI為無(wú)創(chuàng)MR診斷技術(shù)，目前被廣泛用于診斷良惡性腫瘤及評(píng)估療效。既往研究[20-21]報(bào)道，卵巢良惡性腫瘤之間ADC值存在顯著差異，表明ADC值可用于區(qū)分卵巢良惡性腫瘤，而采用系統(tǒng)評(píng)估DWI鑒別診斷卵巢良惡性腫瘤效能的研究尚少。

圖3 DWI鑒別診斷卵巢良惡性腫瘤的合并敏感度森林圖 圖4 DWI鑒別診斷卵巢良惡性腫瘤的合并特異度森林圖

圖5 隨機(jī)效應(yīng)模型分析DWI鑒別診斷卵巢良惡性腫瘤的合并PLR森林圖 圖6 隨機(jī)效應(yīng)模型分析DWI鑒別診斷卵巢良惡性腫瘤的合并NLR森林圖

圖7 DWI鑒別診斷卵巢良惡性腫瘤的SROC曲線 圖8 DWI診斷卵巢良惡性腫瘤的漏斗圖

Meta分析可系統(tǒng)、客觀地對(duì)多項(xiàng)研究結(jié)果進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)，是目前應(yīng)用普遍且效率較高的臨床科研工具之一[22]。本研究采用Meta分析方法系統(tǒng)評(píng)價(jià)DWI對(duì)卵巢良惡性腫瘤的診斷價(jià)值，依據(jù)納入及排除標(biāo)準(zhǔn)最終選取11篇研究，包括318例良性腫瘤和582例惡性腫瘤。首先對(duì)DWI診斷卵巢良惡性腫瘤的DOR進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)存在異質(zhì)性，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析，結(jié)果顯示合并敏感度為0.86[95%CI(0.82,0.90)]，特異度為0.83[95%CI(0.80,0.86)]，PLR為4.90[95%CI(2.99,8.04)]，NLR為0.19[95%CI(0.10,0.39)]，SROC曲線的AUC為0.909 3，且未檢測(cè)到閾值效應(yīng)，提示DWI對(duì)鑒別診斷卵巢良惡性腫瘤的價(jià)值較高。進(jìn)一步對(duì)異質(zhì)性來(lái)源進(jìn)行亞組分析，發(fā)現(xiàn)研究設(shè)計(jì)、MR機(jī)器型號(hào)及場(chǎng)強(qiáng)均非異質(zhì)性主要來(lái)源，但研究設(shè)計(jì)(前瞻性、回顧性)對(duì)異質(zhì)性的影響相對(duì)較大，可能與本研究納入9篇回顧性研究、而前瞻性研究?jī)H2篇有關(guān)。

本研究的局限性：①納入文獻(xiàn)的MR掃描方案不統(tǒng)一，DWI參數(shù)不一致，b值存在差異，可能導(dǎo)致結(jié)果偏倚；②ADC值反映水分子彌散水平，在癌組織和非癌組織之間存在重疊，且上皮性腫瘤病理類型影響ADC值[19-21]，卵巢良性病變?nèi)缏殉怖w維瘤、卵巢纖維卵泡膜細(xì)胞瘤和卵巢囊腺纖維瘤中良性膠原纖維密集、成纖維細(xì)胞豐富，ADC值較低[22-24]；卵巢惡性病變中存在壞死、囊性及液體成分，ADC值增加[25-27]；未進(jìn)行病理分型亞組分析。

總之，MR DWI可用于鑒別診斷卵巢良惡性腫瘤，但尚需針對(duì)多中心研究、標(biāo)準(zhǔn)化掃描方案等結(jié)果進(jìn)行深入觀察。