鮑 娟，曹 毅，楊勇濤，景 睿，李云飛，胡佳怡，趙 青，張媛媛

(昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院腦血管病科，云南 昆明 650101)

大腦前動(dòng)脈遠(yuǎn)端(distal anterior cerebral artery, DACA)動(dòng)脈瘤約占顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的6%[1]，大部分位于大腦前動(dòng)脈A2段，尤其是胼胝體周?chē)鷦?dòng)脈和胼胝體緣動(dòng)脈交界處，既往多以外科手術(shù)夾閉。隨著神經(jīng)介入技術(shù)發(fā)展和材料更新，血管內(nèi)治療逐漸用于治療DACA動(dòng)脈瘤，但對(duì)于療效仍有爭(zhēng)議[2]。本研究觀察血管內(nèi)治療DACA動(dòng)脈瘤的效果。

圖1 患者男(序號(hào)1)，55歲，左側(cè)大腦前動(dòng)脈A2段動(dòng)脈瘤，未破裂 A.DSA示左側(cè)胼胝體周?chē)鷦?dòng)脈與胼胝體緣動(dòng)脈交界處動(dòng)脈瘤； B.行單純彈簧圈栓塞后復(fù)查，動(dòng)脈瘤基本不顯影 (箭示病灶)

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2017年12月—2019年12月14例接受血管內(nèi)治療的DACA動(dòng)脈瘤患者，共15個(gè)動(dòng)脈瘤；男6例，女8例，年齡27～79歲，平均(55.2±14.3)歲；其中9例動(dòng)脈瘤破裂致蛛網(wǎng)膜下腔出血。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)顱腦CT、CT血管造影(CT angiography， CTA)或MR血管造影(MR angiography, MRA)及全腦數(shù)字減影血管造影(digital subtraction angiography， DSA)明確診斷DACA動(dòng)脈瘤；②無(wú)血管內(nèi)治療禁忌證；③患者及家屬自愿接受血管內(nèi)治療并簽署同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前Hunt-Hess評(píng)分5級(jí)；②合并顱內(nèi)較大血腫，需開(kāi)顱手術(shù)；③既往嚴(yán)重腦出血、腦外傷、大面積腦梗死或反復(fù)卒中病史，嚴(yán)重心、肺、腎等重要器官功能不全，不能耐受手術(shù)；④對(duì)比劑過(guò)敏；⑤因血管解剖異常無(wú)法施行血管內(nèi)治療。

1.2 儀器與方法 采用Philips UNIQF D20 DSA機(jī)為介入引導(dǎo)設(shè)備，于患者全身麻醉下進(jìn)行血管內(nèi)介入治療。穿刺股動(dòng)脈后置入6F動(dòng)脈鞘，常規(guī)全身肝素化。以6F導(dǎo)引導(dǎo)管行三維DSA成像，選取工作角度并測(cè)量動(dòng)脈瘤瘤體徑線，如為寬頸(瘤體直徑/瘤頸直徑<2或瘤頸直徑>4 mm)動(dòng)脈瘤，則同時(shí)測(cè)量載瘤動(dòng)脈的遠(yuǎn)端、近端管徑。利用“路圖示蹤”技術(shù)將頭端塑型的微導(dǎo)管送入動(dòng)脈瘤瘤腔內(nèi)，將彈簧圈依次釋放于動(dòng)脈瘤腔內(nèi)，放入每枚彈簧圈后均經(jīng)6F導(dǎo)引導(dǎo)管造影證實(shí)載瘤動(dòng)脈通暢良好、彈簧圈穩(wěn)定后給予電解脫，直至動(dòng)脈瘤不顯影。

對(duì)3例4個(gè)寬頸動(dòng)脈瘤以支架輔助彈簧圈栓塞。于微導(dǎo)絲導(dǎo)引下先將支架微導(dǎo)管送入載瘤動(dòng)脈遠(yuǎn)端，再將輸送彈簧圈用微導(dǎo)管送入動(dòng)脈瘤腔內(nèi)，經(jīng)支架導(dǎo)管輸送支架至擬釋放位置，采用半釋放技術(shù)釋放支架覆蓋部分瘤頸，以彈簧圈填塞后完全打開(kāi)支架，給予替羅非班注射液負(fù)荷劑量(10 μg/kg體質(zhì)量)靜脈推注(3 min內(nèi)團(tuán)注)，隨后持續(xù)泵入維持量替羅非班[0.15 μg/(kg·min)]24 h，停替羅非班前4 h疊加給予硫酸氫氯吡格雷(75 mg/d)、阿司匹林(100 mg/d)。采用Onyx膠栓塞1個(gè)大腦前動(dòng)脈A3段遠(yuǎn)端分支動(dòng)脈瘤；對(duì)2例(2個(gè)動(dòng)脈瘤)蛛網(wǎng)膜下腔出血合并腦室鑄型患者同時(shí)行側(cè)腦室穿刺外引流術(shù)。

1.3 療效評(píng)估及隨訪 術(shù)后即刻行DSA，根據(jù)Raymond分級(jí)評(píng)價(jià)動(dòng)脈瘤即刻栓塞效果。術(shù)后6個(gè)月復(fù)查DSA，以改良Rankin量表(modified Rankin scale， mRS)評(píng)價(jià)預(yù)后，mRS評(píng)分0～2分為結(jié)局良好。

2 結(jié)果

14例DACA動(dòng)脈瘤患者一般資料、動(dòng)脈瘤特點(diǎn)、血管內(nèi)治療方式及預(yù)后詳見(jiàn)表1。Hunt-Hess分級(jí)9例術(shù)前為0～2級(jí)、5例為3～4級(jí)。7個(gè)動(dòng)脈瘤最長(zhǎng)徑<5 mm，8個(gè)5～10 mm，均位于大腦前動(dòng)脈A2段以遠(yuǎn)血管分叉部，其中7個(gè)位于胼胝體周?chē)鷦?dòng)脈和胼胝體緣動(dòng)脈交界處。

對(duì)10個(gè)動(dòng)脈瘤行單純彈簧圈栓塞(圖1)，4個(gè)以支架輔助彈簧圈栓塞(圖2)，1個(gè)行Onyx膠栓塞(圖3)。術(shù)后即刻Raymond分級(jí)結(jié)果顯示，12個(gè)動(dòng)脈瘤Ⅰ級(jí)栓塞，3個(gè)Ⅱ級(jí)栓塞。

術(shù)中、術(shù)后無(wú)缺血等并發(fā)癥發(fā)生。對(duì)1例動(dòng)脈瘤破裂患者(序號(hào)3)于支架輔助栓塞術(shù)中、術(shù)后靜脈泵入替羅非班，術(shù)后12 h突發(fā)意識(shí)喪失、一側(cè)瞳孔散大，后因呼吸循環(huán)衰竭死亡，考慮死因?yàn)榭鼓隣顟B(tài)下動(dòng)脈瘤再次破裂出血。

術(shù)后6個(gè)月時(shí)隨訪，復(fù)查DSA示1例患者(序號(hào)10)瘤頸處動(dòng)脈瘤復(fù)發(fā)，再次于支架輔助下行彈簧圈栓塞，術(shù)中評(píng)估RaymondⅠ級(jí)；12例術(shù)后動(dòng)脈瘤無(wú)復(fù)發(fā)，其中10例結(jié)局良好(mRS評(píng)分0～2分)，2例入院時(shí)Hunt-Hess分級(jí)均為4級(jí)，蛛網(wǎng)膜下腔出血合并腦室鑄型，予動(dòng)脈瘤栓塞同時(shí)行側(cè)腦室穿刺外引流術(shù)(圖4)，隨訪mRS評(píng)分分別為3分、4分。

表1 14例DACA動(dòng)脈瘤患者一般資料、動(dòng)脈瘤特點(diǎn)、血管內(nèi)治療方式及預(yù)后

圖2 患者女(序號(hào)14)，49歲，左側(cè)DACA動(dòng)脈瘤，未破裂 A.DSA示左側(cè)DACA處2個(gè)寬頸動(dòng)脈瘤； B.以LVIS支架輔助彈簧圈栓塞動(dòng)脈瘤； C.栓塞后復(fù)查，動(dòng)脈瘤完全不顯影，載瘤動(dòng)脈通暢 (箭示病灶)

圖3 患者女(序號(hào)13)，57歲，右側(cè)大腦前動(dòng)脈A3段遠(yuǎn)端分支動(dòng)脈瘤，合并蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦室積血 A.DSA示右側(cè)大腦前動(dòng)脈A3段遠(yuǎn)端分支動(dòng)脈瘤； B.微導(dǎo)管至載瘤動(dòng)脈開(kāi)口后造影； C.以O(shè)nyx膠栓塞后動(dòng)脈瘤完全不顯影，胼胝體周?chē)鷦?dòng)脈主干及分支血流無(wú)異常 (箭示病灶)

圖4 患者男(序號(hào)10)，55歲，右側(cè)胼胝體周?chē)c胼胝體緣動(dòng)脈交界處動(dòng)脈瘤并蛛網(wǎng)膜下腔出血 A.DSA示右側(cè)胼胝體周?chē)c胼胝體緣動(dòng)脈交界處動(dòng)脈瘤； B.以單純彈簧圈栓塞后動(dòng)脈瘤不顯影； C.術(shù)后6個(gè)月復(fù)查瘤頸處復(fù)發(fā)； D.于支架輔助下再次栓塞； E.再次栓塞后復(fù)查，動(dòng)脈瘤完全不顯影，載瘤動(dòng)脈血流通暢 (箭示病灶)

3 討論

通常將大腦前動(dòng)脈A2～A5段稱(chēng)為DACA，該部位動(dòng)脈瘤相對(duì)少見(jiàn)[3]。大腦前動(dòng)脈A2～A4段常見(jiàn)血管變異，是DACA動(dòng)脈瘤發(fā)生的危險(xiǎn)因素，尤其是在胼胝體周?chē)鷦?dòng)脈與胼胝體緣動(dòng)脈分叉部。本組15個(gè)DACA動(dòng)脈瘤，其中7個(gè)(7/15，46.67%)位于胼胝體周?chē)鷦?dòng)脈與胼胝體緣動(dòng)脈交界處。DACA動(dòng)脈瘤破裂比例高，常導(dǎo)致蛛網(wǎng)膜下腔出血伴腦實(shí)質(zhì)內(nèi)血腫，術(shù)后死亡率較高[4-5]；最長(zhǎng)徑<10 mm、甚至<7 mm的DACA動(dòng)脈瘤破裂率更高[6-7]。本組15個(gè)DACA動(dòng)脈瘤，最長(zhǎng)徑均≤10.0 mm，其中9個(gè)破裂的動(dòng)脈瘤平均最長(zhǎng)徑為(5.20±2.94)mm，與既往研究[6-7]相符。

既往治療DACA動(dòng)脈瘤多采用外科手術(shù)夾閉，存在一定困難，包括大腦縱裂間暴露的手術(shù)視野狹窄，尤其是蛛網(wǎng)膜下腔出血致腦組織腫脹時(shí)；術(shù)中可能損傷橋靜脈導(dǎo)致靜脈性梗死；扣帶回間蛛網(wǎng)膜粘連，動(dòng)脈瘤頂與腦實(shí)質(zhì)粘連而于術(shù)中分離時(shí)破裂；損傷載瘤動(dòng)脈；手術(shù)死亡率相對(duì)較高[8-9]。STURIALE等[10]研究表明，與Willis環(huán)其他部位動(dòng)脈瘤相比，血管內(nèi)治療DACA動(dòng)脈瘤并發(fā)癥發(fā)生率更高，圍手術(shù)期并發(fā)癥總發(fā)生率近7%，手術(shù)相關(guān)死亡率8%。但亦有學(xué)者[11]認(rèn)為血管內(nèi)治療DACA動(dòng)脈瘤安全有效，僅對(duì)于較小動(dòng)脈瘤難度較大。PARK等[12]報(bào)道，動(dòng)脈瘤破裂時(shí)，以彈簧圈栓塞進(jìn)行治療的相關(guān)并發(fā)癥少，預(yù)后優(yōu)于手術(shù)夾閉。一項(xiàng)Meta分析[13]結(jié)果顯示，外科手術(shù)治療DACA動(dòng)脈瘤完全栓塞率95%、血管內(nèi)治療完全栓塞率為68%，治療后動(dòng)脈瘤復(fù)發(fā)率分別為3%、19.1%，嚴(yán)重神經(jīng)功能缺損發(fā)生率和死亡率分別為15%、9%和14%、7%，而良好預(yù)后率均為80%。以上結(jié)果提示，在手術(shù)策略得當(dāng)?shù)那疤嵯?，采用外科手術(shù)治療和血管內(nèi)手段均能安全有效地治療DACA動(dòng)脈瘤；但在腦實(shí)質(zhì)血腫導(dǎo)致占位效應(yīng)、對(duì)比劑過(guò)敏、動(dòng)脈瘤內(nèi)存在大血栓等情況下不推薦進(jìn)行血管內(nèi)治療[14]。本組14例DACA動(dòng)脈瘤患者，9例動(dòng)脈瘤破裂、5例未破裂，均采用血管內(nèi)治療，11例獲得良好結(jié)局。

目前血管內(nèi)治療DACA動(dòng)脈瘤仍存在一些問(wèn)題。由于動(dòng)脈瘤位置較遠(yuǎn)且血管紆曲，導(dǎo)致微導(dǎo)管穩(wěn)定性差，增加發(fā)生動(dòng)脈夾層及術(shù)中動(dòng)脈瘤破裂風(fēng)險(xiǎn)，且降低了動(dòng)脈瘤完全栓塞率。載瘤動(dòng)脈管徑較小，處理寬頸動(dòng)脈瘤時(shí)，需以支架輔助栓塞及進(jìn)行血管重建等。本組15個(gè)動(dòng)脈瘤中，10個(gè)給予單純彈簧圈栓塞，4個(gè)于支架輔助下栓塞；1個(gè)動(dòng)脈瘤位于大腦前動(dòng)脈A3段分支遠(yuǎn)端，微導(dǎo)管無(wú)法到位，造影評(píng)估結(jié)果提示閉塞血管后不會(huì)造成明顯神經(jīng)功能缺損，故采用Onyx膠直接栓塞載瘤分支動(dòng)脈及動(dòng)脈瘤。本組14例術(shù)中均未發(fā)生動(dòng)脈瘤破裂。栓塞后即刻評(píng)估，15個(gè)動(dòng)脈瘤中，Ⅰ級(jí)栓塞12個(gè)，Ⅱ級(jí)栓塞3個(gè)；1例寬頸動(dòng)脈瘤破裂患者術(shù)后12 h動(dòng)脈瘤再次破裂導(dǎo)致死亡；另1例術(shù)后6個(gè)月隨訪示瘤頸處復(fù)發(fā)，予支架輔助下再次栓塞。上述結(jié)果提示，對(duì)于可用單純彈簧圈栓塞的窄頸動(dòng)脈瘤，不論其破裂與否，血管內(nèi)治療的有效性及安全性均良好，適用于Hunt-Hess評(píng)分較高的重癥難以耐受開(kāi)顱手術(shù)患者；而對(duì)于寬頸動(dòng)脈瘤，尤其是已破裂動(dòng)脈瘤，應(yīng)謹(jǐn)慎采用血管內(nèi)治療，如欲行支架輔助下栓塞，術(shù)前應(yīng)充分評(píng)估載瘤動(dòng)脈，要求載瘤動(dòng)脈直徑>1.5 mm且不過(guò)于紆曲，以避免支架打開(kāi)困難。LVIS Jr或LEO baby支架適用管徑較小的血管；如血管直徑>2 mm，可選擇LVIS支架等。目前已有研究[15]嘗試將血流導(dǎo)向裝置用于治療DACA動(dòng)脈瘤，可達(dá)到較高栓塞率。

總之，DACA動(dòng)脈瘤臨床相對(duì)少見(jiàn)，根據(jù)大腦前動(dòng)脈血管解剖和動(dòng)脈瘤特點(diǎn)選擇個(gè)體化血管內(nèi)治療策略是治療DACA動(dòng)脈瘤的安全有效的方法。但本研究納入病例數(shù)較少，有待進(jìn)一步觀察