江晴貴，李建軍，鄭 暉，黃兢姚，黃 寧，楊維竹*

(1.福建醫(yī)科大學附屬協和醫(yī)院介入科，福建 福州 350001；2.首都醫(yī)科大學附屬北京佑安醫(yī)院腫瘤微創(chuàng)介入中心，北京 100069)

經頸靜脈肝內門體分流術(transjugular intrahepatic portosystemic shunt, TIPS)后門靜脈過度分流可致多種并發(fā)癥，以肝性腦病(hepatic encephalopathy, HE)較常見。為降低TIPS后HE發(fā)生率，近年來有學者[1-2]主張術中對覆膜支架進行限制性擴張，如將10 mm支架初步擴張至6～8 mm，若門靜脈壓力梯度(portal venous pressure gradient, PPG)≥12 mmHg或PPG降幅<25%則進一步擴張；但目前國內相關報道較少。本研究觀察TIPS術中限制性擴張支架對肝硬化門靜脈高壓患者術后肝功能、并發(fā)癥及生存率的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2013年1月—2018年12月213例因肝硬化門靜脈高壓而接受TIPS治療患者。納入標準：①臨床及影像學檢查確診肝硬化及門靜脈高壓；②既往有曲張靜脈破裂出血或頑固性腹腔積液；③TIPS術中采用8 mm覆膜支架。排除標準：①巴德基亞里綜合征、肝竇阻塞綜合征所致肝硬化；②存在TIPS絕對禁忌證(Child-Pugh評分>13分)[3]；③無法糾正的凝血功能障礙；④門靜脈海綿樣變或廣泛血栓形成；⑤原發(fā)性肝癌及其他惡性腫瘤；⑥既往HE病史或術前發(fā)生HE；⑦既往有TIPS或外科門體分流手術史。

1.2 儀器與方法 采用GE Innova 4100IQ DSA機為介入引導設備。局麻下穿刺右股動脈，將導管置于腸系膜上動脈或脾動脈，行正側位間接門靜脈造影。穿刺右頸內靜脈，引入TIPS穿刺套件鞘管，于下腔靜脈肝后段測量術前下腔靜脈壓力。穿刺成功后交換導絲，將長鞘置入門靜脈內，測量術前門靜脈壓力，行門靜脈造影。

限制組：術前門靜脈壓力≤30 mmHg時，初始以6 mm球囊擴張分流道，反之則用7 mm球囊。植入Viatorr支架(GORE)，或先植入E-Luminexx裸支架(Bard)再疊加Fluency覆膜支架(Bard)。以上述球囊擴張支架后復查門靜脈造影，若曲張靜脈未顯影，則不予栓塞；如顯影，則以游離彈簧圈(Cook)或Interlock可控彈簧圈(Boston Scientific)加以栓塞，部分病例加用硬化劑。再次測量門靜脈及下腔靜脈壓力，若PPG≥12 mmHg或PPG降幅<25%，則將球囊進一步擴張至7 mm，必要時至8 mm。對照組以8 mm球囊擴張分流道及支架。見圖1。

1.3 觀察指標與隨訪 分別于TIPS術前及術后3天、7天、3個月、6個月及1年復查肝功能，于術后3、6個月及1年復查肝臟超聲或CT。發(fā)生消化道再出血或影像學檢查疑診分流道阻塞時復查門靜脈造影。隨訪時間截止至2020年4月9日，隨訪終點為研究對象死亡、失訪或接受肝移植治療，隨訪內容包括消化道再出血、HE發(fā)生率及死亡率。

1.4 統計學分析 采用SPSS 26.0統計分析軟件。通過傾向評分匹配(propensity score matching, PSM)方法對2組進行匹配，對匹配后的新樣本進行分析。計量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗；計數資料比較采用χ2檢驗或Fisher精確概率法。以Kaplan-Meier法繪制生存曲線，統計2組消化道再出血、HE發(fā)生率及生存率，Log-rank檢驗比較組間差異。以COX回歸模型分析影響生存率的因素，將單因素分析中差異有統計學意義的變量(P<0.1)納入多因素分析。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般資料 對213例患者采用PSM方法匹配，以分組為因變量，性別、年齡、肝硬化病因、腹腔積液、凝血酶原時間(prothrombin time, PT)、總膽紅素(total bilirubin, TBIL)、白蛋白(albumin, ALB)、谷丙轉氨酶(glutamic-pyruvic transaminase, GPT)、谷草轉氨酶(glutamic-oxaloacetic transaminase, GOT)為協變量，以1∶1比例和0.1卡鉗值進行匹配。最終53對匹配成功，匹配后2組基線資料均有可比性，見表1。

圖1 患者男，42歲，因肝硬化門靜脈高壓、曲張靜脈破裂出血接受TIPS治療 A.術前門靜脈造影示門靜脈增粗，胃冠狀靜脈紆曲擴張(箭)； B、C.植入8 mm E-Luminexx裸支架(B)及8 mm Fluency覆膜支架(C)； D.以彈簧圈栓塞胃冠狀靜脈(箭)，復查造影示分流道通暢

2.2 TIPS術中情況 限制組分別12、34及7例使用6、7、8 mm球囊進行擴張。2組所用覆膜支架及栓塞曲張靜脈差異無統計學意義(P均>0.05)，見表2。術前2組PPG差異無統計學意義(P>0.05)；術后即刻2組PPG均較術前降低(P均<0.01)，且對照組術后即刻PPG低于限制組(P=0.01)。見表3。

2.3 隨訪 術后隨訪0.5～77.8個月，平均隨訪(32.5±18.4)個月。

2.3.1 肝功能 對照組術后3、7天GPT高于限制組(t=-2.04、-2.09，P=0.04、0.04)，其余各時間點組間差異均無統計學意義(P均>0.05)；組間各時間點GOT、TBIL、ALB差異均無統計學意義(P均>0.05)，見圖2。

2.3.2 HE 截至隨訪終點，限制組17例(17/53，32.08%)、對照組13例(13/53，24.53%)發(fā)生HE。限制組術后6個月、1年及2年免于HE累積發(fā)生率分別為88.60%、79.10%和68.50%，對照組分別為90.50%、82.70%和75.50%，Log-rank檢驗結果顯示組間差異無統計學意義(P=0.37)，風險比1.39[95%CI(0.68,2.83)]。

表1 106例TIPS治療肝硬化門靜脈高壓術后患者基線資料比較

表2 106例TIPS術中所用覆膜支架類型及栓塞曲張靜脈情況比較[例(%)]

表3 106例肝硬化門靜脈高壓患者TIPS術前與術后即刻PPG水平比較(mmHg,±s)

表3 106例肝硬化門靜脈高壓患者TIPS術前與術后即刻PPG水平比較(mmHg,±s)

組別PPG術前術后即刻t值P值限制組(n=53)23.53±5.2212.94±4.2610.59<0.01對照組(n=53)22.21±4.719.49±3.8215.93<0.01t值1.153.73--P值0.710.01--

圖2 2組術后各時間點GPT、GOT、TBIL、ALB比較 A.GPT; B.GOT; C.TBIL; D.ALB

2.3.3 消化道再出血 截至隨訪終點，限制組5例(5/53，9.43%)、對照組14例(14/53，26.42%)發(fā)生消化道再出血；限制組2例、對照組9例經門靜脈造影證實分流道狹窄或閉塞。限制組術后6個月、1年及2年免于消化道再出血累積發(fā)生率分別為92.30%、90.30%和90.30%，對照組分別為96.00%、87.80%和76.60%(圖4)，Log-rank檢驗發(fā)現組間差異無統計學意義(P=0.22)，風險比0.52[95%CI(0.19,1.43)]。

2.3.4 生存率 截至隨訪終點，限制組8例(8/53，15.09%)、對照組12例(12/53，22.64%)死亡。限制組術后1、2、3年累積生存率分別為92.10%、84.30%和81.20%，對照組分別為94.30%、82.10%和70.90%，經Log-rank檢驗組間差異無統計學意義(P=0.93)，風險比1.04[95%CI(0.42,2.56)]。

2.4 生存率影響因素COX單因素分析顯示，年齡、白細胞(white blood cell, WBC)計數、國際標準化比值(international normalized ratio, INR)和TBIL是生存率的影響因素(P均<0.1)，見表4；多因素分析示年齡[風險比1.07，95%CI(1.02,1.12)，P<0.01]和TBIL[風險比1.02，95%CI(1.00,1.03)，P=0.02]為其獨立影響因素。

表4 106例肝硬化門靜脈高壓患者TIPS術后生存率影響因素的COX單因素分析結果

3 討論

GPT主要存在于肝細胞的細胞質中，而GOT大部分存在于線粒體內；肝細胞受損嚴重、導致線粒體被破壞時，可致血液中GPT明顯升高。SCHEPIS等[4]報道，限制組術后1、3個月終末期肝病模型評分低于對照組，提示限制性擴張支架可能改善TIPS后短期肝功能受損。也有學者[5-7]認為限制性擴張支架會逐漸自膨脹，導致分流道直徑與完全擴張組趨于相同，限制性擴張支架與否對術后中遠期肝功能無明顯影響；本研究對照組術后3、7天GPT高于限制組，其余各時間點組間GPT、GOT、TBIL、ALB差異均無統計學意義，支持上述觀點。

TIPS術中支架擴張直徑小，則術后HE發(fā)生率低[4]。SCHEPIS等[4]發(fā)現術后1年限制組(支架擴張至6～7 mm)HE發(fā)生率低于對照組(支架擴張至8～10 mm，27% vs 54%，P=0.02)。本研究限制組術后HE發(fā)生率高于對照組，但差異無統計學意義，與GABA等[8]的結果相符。HSU等[9]報道，限制組(球囊擴張至8 mm)術后難治性HE發(fā)生率高于完全擴張組，但差異亦無統計學意義(7% vs 3%，P=0.12)。TIPS后前3個月是HE發(fā)作高峰期[10]，而限制性擴張支架在術后6周時直徑已因自膨脹而顯著增加[6]，故難以通過減少門靜脈分流降低HE。

WANG等[11]報道，以8 mm支架行TIPS，術后1、2年消化道再出血發(fā)生率低于10 mm支架(6.5% vs 10.1%、16.3% vs 17.1%)，但差異均無統計學意義。本研究限制組術后即刻PPG高于對照組，但術后6個月及1、2年時消化道再出血累積發(fā)生率組間差異無統計學意義，提示TIPS中采用限制性擴張支架對術后中遠期消化道再出血無明顯影響。

本研究術后1、2、3年累積生存率組間差異亦無統計學意義。TREBICKA等[12]以10 mm覆膜支架行TIPS，發(fā)現限制組術后1個月生存率高于對照組(95% vs 84%，P=0.03)，原因可能是限制性擴張支架于術后短期內限制了門靜脈過度分流，降低了肝衰竭風險，但隨時間推移逐漸自膨脹，故術后中遠期肝臟血流灌注組間無明顯差異。既往研究[13-16]顯示年齡、TBIL、Child-Pugh分級等是TIPS預后影響因素。本研究經COX單因素和多因素分析發(fā)現年齡和TBIL是生存率的獨立影響因素，而術中是否限制性擴張支架對術后生存率無明顯影響。

綜上，限制性擴張支架可減少TIPS術后短期肝功能急劇受損，但對中遠期肝功能及預后無明顯影響。本研究為回顧性、非隨機、單中心研究，樣本量有限，有待進一步觀察。