朱雨婷, 陳 穎, 王新新, 田 苗, 孔 祥, 王 艷, 2

(1. 揚州大學 護理學院, 江蘇 揚州, 225001;2. 揚州大學臨床醫(yī)學院/江蘇省蘇北人民醫(yī)院 產(chǎn)科, 江蘇 揚州, 225001;3. 揚州大學 醫(yī)學院, 江蘇 揚州, 225001)

隨著經(jīng)濟發(fā)展和人們生活水平的提高，營養(yǎng)過剩和缺乏鍛煉的現(xiàn)象愈發(fā)常見，近年來全球肥胖、超重的孕婦數(shù)量在不斷增加，由此造成的不良妊娠結局也明顯增多[1]。孕期運動作為不良妊娠結局的可控因素，受到越來越多的國內外學者的關注[2-3]。然而，關于高強度運動對妊娠結局的影響尚不明確，目前對孕期高強度運動益處的了解主要是可降低孕婦孕期體質量增加[4]。此外，高強度體育鍛煉是孕期保健的重要組成部分，特別是對于超重、肥胖、孕前堅持運動或有妊娠期糖尿病的孕婦。BISSON M等[5-6]研究表明，肥胖孕婦在孕期進行高強度體育鍛煉有利于保持孕期健康，控制孕期體質量增加，甚至可以降低妊娠期糖尿病的發(fā)病率。CALAP J F等[7]研究結果顯示，在妊娠中后期進行高強度運動的孕婦所生新生兒出生體質量較對照組明顯偏低。盡管孕期高強度體育鍛煉的部分益處已經(jīng)得到認可，但其對出生體質量和早產(chǎn)的影響仍存爭議。本研究采用Meta分析的方法系統(tǒng)評價孕期高強度運動對妊娠結局的影響，現(xiàn)將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 檢索策略

中文以“孕期”“妊娠期”“運動”“鍛煉”為檢索詞; 英文以"pregnancy""pregnant women""physical activity""exercise"為檢索詞。計算機檢索Cochrane圖書館、PubMed、Embase數(shù)據(jù)庫、中國生物醫(yī)學(CBM)、中國知網(wǎng)(CNKI)、萬方數(shù)據(jù)庫以及維普期刊資源整合服務平臺，檢索字段包括標題、摘要、關鍵詞，同時手工檢索納入文獻的相關參考文獻以及既往與該主題相關的系統(tǒng)評價和Meta分析的參考文獻，檢索時限為數(shù)據(jù)庫建立至2020年11月。語種限定為中文、英文。

1.2 文獻的納入和排除標準

納入的研究類型包括隨機對照試驗(RCT)、隊列研究; 研究對象為健康妊娠孕婦，無習慣性流產(chǎn)史和孕期運動禁忌及其他妊娠合并癥，研究組在孕期進行高強度體育鍛煉，以孕期低強度運動或無運動孕婦作為對照。研究結果至少包含以下1個結局指標: ① 早產(chǎn)率; ② 新生兒出生體質量; ③ 分娩孕周; ④ 低出生體質量(LBW)率; ⑤ 巨大兒出生率; ⑥ 孕期增重情況; ⑦ 剖宮產(chǎn)率; ⑧ 新生兒出生后1、5 min Apgar評分。

排除標準: 排除多胎妊娠、肥胖、妊娠期糖尿病孕婦的相關研究，排除研究組孕婦未限定運動強度為高強度的相關研究以及針對專業(yè)運動員孕期運動的相關研究。

運動強度: 本研究的目的是確定高強度運動對妊娠結局的影響，其中高強度運動的標準指高于美國婦產(chǎn)科醫(yī)師學會推薦的運動強度，即中等以上的運動強度[11], 若研究中孕婦的運動強度符合任何一種客觀的、主觀的或描述性的高強度運動標準，即可納入分析。2名研究人員對初篩后的所有相關文章進行了詳細閱讀以評估是否符合高強度運動的標準。

1.3 文獻篩選和資料提取

由2名研究者分別獨立進行文獻篩選并提取數(shù)據(jù)，意見出現(xiàn)分歧時，由第3位研究人員再次進行判斷并通過討論決定。提取資料有: ① 研究的一般資料，如作者、發(fā)表年份、研究開展所在國家或地區(qū); ② 研究樣本量、納入標準、排除標準、中途退出和失訪情況、孕婦年齡、產(chǎn)次; ③ 研究組的運動方式、起始時間、強度、頻率、持續(xù)時間以及對照組運動情況; ④ 研究的結局指標。

1.4 納入文獻質量評價

采用Cochrane手冊中風險偏倚評估工具評價RCT的偏倚風險，每項研究在選擇偏倚、測量偏倚、實施偏倚、報告偏倚、失訪偏倚、其他偏倚6個方面可評估為低、高和不明確風險，并根據(jù)評估結果將研究整體評價為低、中或高度偏倚。采用紐卡斯爾-渥太華量表(NOS)對隊列研究的質量進行評估，NOS量表是基于選擇性、可比性、隊列研究的結果并通過8個問題(每個問題包括2個部分)來評估研究質量并進行打分，滿分為9分, 6～9分為相對高質量的文獻。

1.5 統(tǒng)計學處理

采用RevMan 5.3統(tǒng)計軟件進行Meta分析。通過χ2檢驗判斷各研究間的異質性，如果P≥0.01,χ2<50%認為無明顯異質性，選用固定效應模型; 如果P<0.01,χ2≥50%認為異質性顯著，選用隨機效應模型; 連續(xù)性資料以均數(shù)差(MD)或加權均數(shù)差(WMD)進行分析，分類資料計算比值比(OR)或相對危險度(RR), 計算所有分析的95%可信區(qū)間(95%CI)。

2 結 果

2.1 文獻檢索結果

共檢出相關文獻6 818篇，排除重復報道1 803篇; 經(jīng)過閱讀標題、摘要及仔細閱讀全文后，最終納入分析的研究文獻共17篇，包括隊列研究10篇[8-17], RCT研究7篇[18-24], 全部為英文文獻。

2.2 納入文獻的一般情況

納入17項研究，共計樣本量31 747例，3項研究對象限定為初產(chǎn)婦，其余研究均包含初產(chǎn)婦和經(jīng)產(chǎn)婦。所有研究對象均評估為孕期運動低風險，年齡16～43歲。7項研究不限定運動方式，允許任何類型的高強度運動，包括但不限于跑步、游泳、循環(huán)訓練、增強式訓練或孕婦體操; 8項研究采用有氧運動方式; 1項研究采用有氧運動聯(lián)合耐力訓練; 1項研究僅以耐力訓練為主; 2項研究運動組在整個孕期進行高強度運動; 6項研究的研究組孕婦在孕晚期進行高強度運動; 9項研究在孕中期和晚期進行高強度運動鍛煉。見表1、2。

表1 納入RCT研究的一般情況(n=7)

表2 納入隊列研究的一般情況(n=10)

2.3 納入文獻質量

納入的7篇RCT研究中, 4項研究為低度偏倚, 2項為存在高度偏倚; 納入隊列研究的質量評分在6～9分，考慮到運動干預很難做到對孕婦和干預者盲法，因此最終將RCT中2項高度偏倚研究納入了分析。隊列研究的質量評價見表3。

表3 隊列研究的質量評價(n=10)

2.4 Meta分析結果

2.4.1 早產(chǎn)率: 共4項研究報道了孕期高強度體育鍛煉對早產(chǎn)率的影響，研究資料間存在異質性,I2=87%,P<0.10, 隨機效應模型結果顯示，合并效應量OR=0.73, 95%CI為0.25～2.15,P=0.57, 差異無統(tǒng)計學意義，可認為孕期高強度運動不會增加早產(chǎn)風險。見圖1。

圖1 孕期高強度運動對早產(chǎn)影響的Meta分析結果

2.4.2 出生體質量: 共14項研究報道了孕期進行高強度體育鍛煉對新生兒出生體質量的影響。經(jīng)異質性檢驗,I2=50%,P=0.02, 選擇固定效應模型。結果顯示，與對照組相比，孕期高強度運動組在新生兒出生體質量方面無顯著差異(MD=-20.36, 95%CI為-56.59～15.87,P=0.27)。見圖2。

圖2 孕期高強度運動對新生兒出生體質量影響的Meta分析結果

2.4.3 分娩孕周: 共10項研究報道了孕期進行高強度體育鍛煉對產(chǎn)婦分娩孕周的影響。經(jīng)異質性檢驗,I2=0,P=0.99, 納入各研究間無顯著異質性。固定效應模型結果顯示，合并效應量MD=0.09, 95%CI為0～0.18,P=0.05, 差異無統(tǒng)計學意義，認為孕期高強度運動組與對照組在分娩孕周方面無顯著差異。見圖3。

圖3 孕期高強度運動對分娩孕周影響的Meta分析結果

2.4.4 LBW發(fā)生率: 共7項研究報道了孕期進行高強度體育鍛煉對LBW發(fā)生率的影響，異質性檢驗為I2=27%,P=0.22, 選用固定效應模型; 結果顯示，合并效應量OR=1.10, 95%CI為0.86～1.40,P=0.46, 差異無統(tǒng)計學意義，可認為孕期高強度運動不增加LBW發(fā)生率。見圖4。

圖4 孕期高強度運動對LBW影響的Meta分析結果

2.4.5 巨大兒出生率: 共3項研究報道了孕期進行高強度體育鍛煉對巨大兒出生率的影響。經(jīng)異質性檢驗(I2=49%,P=0.18)選用固定效應模型; 結果顯示，孕期高強度運動組巨大兒出生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(OR=0.49, 95%CI為0.25～0.94,P=0.03)。見圖5。

圖5 孕期高強度運動對巨大兒出生率影響的Meta分析結果

2.4.6 剖宮產(chǎn)率: 共8項研究報道了孕期進行高強度體育鍛煉對剖宮產(chǎn)率的影響。經(jīng)異質性檢驗(I2=34%,P=0.15)后選擇固定效應模型; 結果顯示，合并效應量OR=0.70, 95%CI為0.56～0.87,P=0.001，差異有統(tǒng)計學意義，可認為孕期高強度運動組的剖宮產(chǎn)率低于對照組。見圖6。

圖6 孕期高強度運動對剖宮產(chǎn)率影響的Meta分析結果

2.4.7 孕期增重: 共4項研究報道了孕期進行高強度體育鍛煉對孕期體質量增加的影響。經(jīng)異質性檢驗,I2=74%,P<0.01, 認為4項研究資料存在顯著異質性，因此合并效應量選擇隨機效應模型; 結果顯示，合并效應量MD=-0.20, 95%CI為-0.64～0.24,P=0.38, 差異無統(tǒng)計學意義，可認為運動組和對照組在孕期體質量增加方面無顯著差異。見圖7。

圖7 孕期高強度運動對早產(chǎn)影響的Meta分析結果

2.4.8 新生兒1 min Apgar評分: 共3項研究報道了孕期進行高強度體育鍛煉對新生兒1 min Apgar評分的影響。經(jīng)異質性檢驗,I2=0,P=0.43, 選擇固定效應模型; 結果顯示，孕期高強度運動組新生兒1 min Apgar評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(MD=0.11, 95%CI為0.01～0.21,P=0.03)。見圖8。

圖8 孕期高強度運動對新生兒1 min Apgar評分影響的Meta分析結果

2.4.9 新生兒5 min Apgar評分: 共3項研究報道了孕期進行高強度體育鍛煉對新生兒5 min Apgar評分的影響。異質性檢驗結果顯示3項研究無顯著異質性(I2=0,P=0.53)。選擇固定效應模型分析，結果顯示孕期高強度運動組新生兒5 min Apgar評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(MD=0.11，95%CI為0.01～0.21,P=0.02)。見圖9。

圖9 孕期高強度運動對新生兒5 min Apgar評分影響的Meta分析結果

2.5 敏感性分析結果

出生體質量、分娩孕周、LBW發(fā)生率、巨大兒出生率、孕期增重及新生兒1、5 min Apgar評分等6個結局指標，通過更改效應模型以及去除任一研究后重新合并效應量，觀察異質性變化，發(fā)現(xiàn)結果具有穩(wěn)定性(效應量和異質性未出現(xiàn)顯著改變)。對于早產(chǎn)率這一指標，當改用固定效應模型時，合并效應量發(fā)生改變，結果改變?yōu)橛幸饬x(OR=0.44, 95%CI為0.32～0.59,P<0.001), 即孕期高強度運動組的早產(chǎn)率低于對照組。在剖宮產(chǎn)率這一指標中，當改用隨機效應模型時，合并效應量發(fā)生改變，結果改變?yōu)闊o意義(OR=0.74, 95%CI為0.54～1.03,P=0.07), 即孕期高強度運動組的剖宮產(chǎn)率與對照組無顯著差異。去除HALL DC的研究后，結果同樣改變?yōu)闊o意義(OR=0.84, 95%CI為0.63～1.13,P=0.26), 可能是由于該研究中運動的方式與其他研究有所差異導致。因此，對于孕前高強度運動對早產(chǎn)率及剖宮產(chǎn)率的影響需要在今后的研究中進一步驗證，應謹慎對待這2項結果。

2.6 發(fā)表偏倚

通過繪制漏斗圖對納入研究大于10項的結局指標進行發(fā)表偏倚檢測，結果發(fā)現(xiàn)，分娩孕周及出生體質量的漏斗圖不對稱，提示可能存在一定的發(fā)表偏倚，見圖10、11。這可能是由于本研究排除了關于妊娠期糖尿病以及肥胖、超重孕婦的相關研究。雖然目前已有相關研究將高強度運動應用到妊娠期糖尿病及肥胖孕婦體質量管理中，但孕婦糖尿病和肥胖容易對新生兒出生體質量和孕期增重造成影響，導致分析結果出現(xiàn)偏差，故而排除。

圖10 分娩孕周漏斗圖

圖11 新生兒出生體質量漏斗圖

3 討 論

3.1 孕期高強度運動對妊娠結局的影響

本研究共納入了17項研究，來自英國、美國、加拿大等多個國家，納入文獻的方法學質量均為中上等，且樣本量較大，研究結果具有一定可信性和準確性。然而，納入的研究類型包括RCT、隊列研究，包含部分回顧性研究，存在一定的選擇偏倚，且部分指標分析時異質性較大，因此后續(xù)需要更完善的研究進行分析。本研究Meta分析結果顯示，孕期進行高強度運動的孕婦，其早產(chǎn)率與對照組相比無顯著差異; 同樣，高強度運動組與對照組的分娩孕周、新生兒出生體質量、LBW發(fā)生率和孕期增重均無顯著差異。但是，與對照組相比，妊娠期進行高強度運動能夠有效降低巨大兒出生率、剖宮產(chǎn)率，縮短產(chǎn)后住院時間，并提高新生兒出生后1、5 min Apgar評分。

3.2 孕期運動的安全性

本研究共納入17項研究，均未出現(xiàn)因高強度運動導致的不良并發(fā)癥。吳奇云等[29]研究證明，孕期適度運動可以有效降低剖宮產(chǎn)率、妊娠期糖尿病和高血壓疾病的發(fā)生率，且不增加早產(chǎn)風險。澳大利亞和新西蘭皇家婦產(chǎn)醫(yī)院[30]建議孕前進行高強度運動的孕婦在孕期可以繼續(xù)保持孕前運動強度，但要小心、謹慎，在對孕婦運動強度進行客觀監(jiān)測的同時也應進行主觀的強度判斷[31]。相關學者[32]建議健康孕婦的孕期運動強度應根據(jù)孕前6個月的運動水平進行估計。盡管孕期適度的運動是有益的，但其對妊娠結局的影響目前仍存在爭議。本研究納入研究的運動組孕婦均為健康女性，且無妊娠合并癥，在進行高強度運動的過程中均由具有專業(yè)資質的醫(yī)護人員進行監(jiān)督。對于子癇前期、妊娠期高血壓等孕婦，如需要進行高強度運動，應在運動開始前進行詳細的專業(yè)評估。本研究結果顯示，孕期進行高強度運動在一定程度上是安全的，但仍需謹慎對待[33]。

3.3 本研究的局限性和啟示

本研究僅檢索了中英文數(shù)據(jù)庫，納入文獻全部為國外研究，未檢索到符合納入標準的中文文獻。納入的文獻報道了不同形式的高強度運動，因此在某些研究中很難區(qū)分是運動方式、頻率、持續(xù)時間還是運動量造成了運動組出生體質量較對照組偏低的結果。孕期高強度運動的臨床研究實施過程較為復雜，研究者需對研究對象進行動態(tài)監(jiān)控，因此相關研究較少，納入的研究數(shù)量有限，未能對妊娠不同時期高強度運動的影響進行詳細亞組分析，也未對流產(chǎn)、死產(chǎn)等不良事件進行分析。因此今后的研究應該繼續(xù)關注高強度運動對妊娠結局的影響，探索應用遠程醫(yī)療、互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康、5G技術等方式開展相關隨機對照研究，以提高研究質量，增加可信度，為制訂規(guī)范化、系統(tǒng)性、有針對性的孕期運動保健指導方案提供理論依據(jù)。