李 娟, 孫 濤, 鄧 瑤

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院 計(jì)劃生育科, 北京, 100006)

剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕妊娠(CSP)是指妊娠組織種植在既往剖宮產(chǎn)手術(shù)瘢痕位置，被瘢痕纖維組織完全包圍并逐漸向肌層浸潤或者種植在瘢痕表面向?qū)m腔內(nèi)生長，屬于較為少見的一種異位妊娠，如果不能在早期明確診斷而延誤治療時(shí)機(jī)，或者采取不恰當(dāng)?shù)闹委煼椒?，將可能引起難以控制的子宮出血，患者甚至面臨子宮切除等不良后果[1-4]。目前臨床上治療CSP主要以清除妊娠組織、減少出血和保留生育功能為主[5]。超聲下宮腔異物取出術(shù)是目前治療CSP的常見方法，可有效清除宮腔內(nèi)瘢痕處妊娠組織，但因患者在治療過程中易發(fā)生子宮出血，治療效果欠佳[6]。本研究探討宮腔球囊放置術(shù)在超聲下宮腔異物取出術(shù)治療瘢痕妊娠中的療效和安全性，為臨床上選擇安全有效的治療方案提供參考，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2018年1月—2020年3月收治的CSP患者80例為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn): 符合子宮瘢痕妊娠診斷標(biāo)準(zhǔn)者[7]; 既往子宮下段橫切口式剖宮產(chǎn)史者; 尿液妊娠試驗(yàn)呈陽性者; 血清人絨毛膜促性腺激素(β-HCG)>5.0 U/L者; 入院前無相關(guān)藥物或手術(shù)治療者。排除標(biāo)準(zhǔn): 伴有嚴(yán)重心血管疾病者; 伴有凝血功能異常者; 伴有產(chǎn)道異常者; 伴有免疫系統(tǒng)疾病者。根據(jù)治療方案的不同，隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組和對照組，其中實(shí)驗(yàn)組42例，對照組38例。實(shí)驗(yàn)組年齡(31.09±3.21)歲，妊娠時(shí)間(48.79±5.09) d, 孕次(2.82±0.19)次; 對照組年齡(32.00±3.13)歲，妊娠時(shí)間(49.34±5.11) d, 孕次(2.78±0.16)次。2組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 具有可比性。

1.2 方法

2組患者均接受常規(guī)的抗感染等綜合治療方案，對照組在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行宮腔異物取出術(shù)，術(shù)中胎囊出來后縮宮素20 IU入液、入壺，術(shù)后采用宮腔下段置入可吸收止血紗布或加強(qiáng)子宮收縮止血。實(shí)驗(yàn)組在對照組的基礎(chǔ)上，術(shù)后將22號尿管置入宮腔，球囊內(nèi)注入生理鹽水15～25 mL, 超聲定位壓迫宮腔下段止血，導(dǎo)管另一端接引流袋以密切觀察出血情況。術(shù)后24 h, 嚴(yán)密觀察液體排出量，根據(jù)出血情況拔除導(dǎo)尿管。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄2組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后24 h出血量、月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間、血β-HCG水平恢復(fù)正常時(shí)間、住院時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生情況、瘢痕胚物殘留及二次清宮的情況。其中術(shù)中出血量記錄方法參照第7版《婦產(chǎn)科學(xué)》，使用應(yīng)用容積法; 術(shù)后出血量記錄方法: 實(shí)驗(yàn)組直接記錄引流袋刻度，對照組采用填塞紗布或衛(wèi)生巾稱重法記錄。瘢痕胚物殘留: 術(shù)后2～4周內(nèi)血β-HCG下降不滿意, B超顯示宮腔內(nèi)有不規(guī)則回聲。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 2組患者出血情況比較

實(shí)驗(yàn)組患者術(shù)中出血量以及術(shù)后24 h出血量均顯著少于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 見表1。

表1 2組患者出血情況比較 mL

2.2 2組患者療效比較

實(shí)驗(yàn)組患者住院時(shí)間、月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間、血β-HCG水平恢復(fù)正常時(shí)間均短于對照組(P<0.05), 2組患者手術(shù)時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 見表2。

表2 2組患者治療療效比較

2.3 2組患者瘢痕胚物殘留、二次清宮情況比較

實(shí)驗(yàn)組的瘢痕胚物殘留率、二次清宮率低于對照組，但組間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 見表3。

表3 3組患者瘢痕胚物殘留、二次清宮情況比較[n(%)]

2.4 2組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較

實(shí)驗(yàn)組的并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 2組患者所有并發(fā)癥經(jīng)對癥處理后好轉(zhuǎn)，無嚴(yán)重并發(fā)癥，見表4。

表4 2組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n(%)]

3 討 論

清宮術(shù)和剖宮產(chǎn)術(shù)是導(dǎo)致子宮瘢痕妊娠發(fā)生的2個(gè)危險(xiǎn)因素[8-11]。尤其是剖宮產(chǎn)術(shù)后，因切口愈合不良，切口處子宮肌層出現(xiàn)微小的裂隙，再次妊娠時(shí)孕囊就可能通過此裂隙侵犯子宮肌層，進(jìn)一步著床在裂隙或者裂隙附近，并開始生長發(fā)育，最終導(dǎo)致剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠的發(fā)生[12]。有學(xué)者[13]認(rèn)為，也可能是因子宮瘢痕位置發(fā)生內(nèi)陷，導(dǎo)致該部位內(nèi)膜發(fā)育不良甚至出現(xiàn)缺損，當(dāng)孕囊著床在此位置后，發(fā)育過程中，絨毛就會進(jìn)一步侵入子宮肌層，造成子宮瘢痕妊娠的發(fā)生。目前臨床治療CSP的手術(shù)方法主要為開腹手術(shù)、腹腔鏡手術(shù)、宮腔鏡手術(shù)等，其中開腹或者腹腔鏡手術(shù)雖可以徹底清除妊娠病灶，但對患者創(chuàng)傷較大且術(shù)后恢復(fù)時(shí)間長。宮腔鏡手術(shù)雖可清晰地分辨妊娠囊和血管在胚囊種植位置的分布情況，在一定程度上優(yōu)于開腹或腹腔鏡手術(shù)，但也不能避免術(shù)中發(fā)生大出血，且出血會對宮腔鏡的檢查視線造成影響[14]。超聲引導(dǎo)下宮腔異物取出術(shù)，在宮腔鏡過程可有效通過超聲進(jìn)行異物定位，且引導(dǎo)宮腔鏡器械的置入與宮內(nèi)操作，可有效提高手術(shù)的安全性。

本研究中實(shí)驗(yàn)組患者在常規(guī)止血處理方法的基礎(chǔ)上，于宮腔內(nèi)放置球囊進(jìn)行止血，結(jié)果顯示實(shí)驗(yàn)組患者住院時(shí)間、月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間、血β-HCG水平恢復(fù)正常時(shí)間均顯著短于對照組(P<0.05), 且2組患者的手術(shù)時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 這可能與手術(shù)方式、難易程度、手術(shù)者操作技能熟練度相關(guān); 實(shí)驗(yàn)組患者術(shù)中出血量以及術(shù)后24 h出血量均顯著少于對照組(P<0.05), 說明實(shí)驗(yàn)組放置球囊具有較好的止血效果。與謝育娣等[15]研究結(jié)果一致。目前，宮腔球囊逐漸被應(yīng)用于宮腔手術(shù)創(chuàng)面的壓迫止血，主要是由于球囊注水后會對子宮壁血管造成壓迫、阻斷，減少子宮血管的血流量，子宮壁血管關(guān)閉或血流緩慢促使局部血栓形成，達(dá)到止血效果。此外，球囊的使用還在一定程度上促進(jìn)了宮頸成熟。球囊壓迫可通過物理性的持續(xù)性刺激促進(jìn)宮頸局部分泌前列腺素以及較遠(yuǎn)酶活性和彈性蛋白酶活性的提高，達(dá)到有效促進(jìn)宮頸軟化以及成熟的效果。同時(shí)，球囊的這種壓迫性刺激還能有效誘發(fā)宮縮。而宮腔填塞紗布止血若患者的宮頸松弛，則緊張度難于維持，會大大影響壓迫止血的效果。本研究結(jié)果還顯示，實(shí)驗(yàn)組的瘢痕胚物殘留率、二次清宮率低于對照組，但組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。這可能與研究的樣本量較少有關(guān)。

宮腔內(nèi)放置球囊的優(yōu)勢包括：根據(jù)宮腔大小可調(diào)節(jié)球囊大小，宮腔內(nèi)球囊可與宮腔保持緊密貼合且受力均勻，另外超聲監(jiān)測下壓迫定位準(zhǔn)確; 宮腔球囊壓迫止血過程中可以隨時(shí)通過宮腔引流管監(jiān)測宮腔出血情況; 宮腔內(nèi)放置球囊取材方便，經(jīng)濟(jì)、實(shí)用，操作簡單且易于掌握。文獻(xiàn)[16-17]報(bào)道，宮腔內(nèi)放置球囊處理大出血時(shí)，可以為手術(shù)操作的實(shí)施提供更多的時(shí)間，對保留患者的生育能力具有重要意義。此外，本研究中實(shí)驗(yàn)組和對照組并發(fā)癥發(fā)生率分別為4.76%和23.68%(P<0.05), 進(jìn)一步證實(shí)宮腔球囊放置術(shù)在提高療效的同時(shí)，也具有較高的安全性。

CSP的治療以在妊娠囊破裂和大出血之前清除妊娠組織、降低出血發(fā)生率和保留患者生育能力為主要目的。本研究樣本量有限，研究還需要不斷完善，在接下來研究中，將嘗試探索更加準(zhǔn)確的出血量評估方法，并增加更多的實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)以驗(yàn)證宮腔球囊放置術(shù)的具體優(yōu)勢。