胡曉雷，李俊梅，李榮榮，陳曉娟，米丹麗，李建英，田艷珍

重癥肺炎是臨床常見的一種急危重的呼吸系統(tǒng)疾病，起病急，病情進(jìn)展速度快，病死率及并發(fā)癥發(fā)生率較高，心力衰竭是其最常見并發(fā)癥[1]。重癥肺炎患者因病原體入侵肺部致出現(xiàn)咳嗽、發(fā)熱等癥狀，隨病情進(jìn)展會出現(xiàn)肺組織換氣功能障礙，誘發(fā)缺氧、二氧化碳潴留及高碳酸血癥等不良后果，當(dāng)體內(nèi)兒茶酚胺異常分泌時會刺激交感神經(jīng)，增加肺微循環(huán)壓力，同時局部小動脈痙攣會加重心臟負(fù)荷，最終致心力衰竭發(fā)生，嚴(yán)重者可造成腎衰竭，危及患者生命[2]。新近研究顯示，對于重癥肺炎并心力衰竭患者，在吸氧、抗感染、強心等對癥治療基礎(chǔ)上加用連續(xù)血液凈化治療，能有效清除患者血液中大中分子代謝物質(zhì)及與蛋白結(jié)合物質(zhì)，有利于維護(hù)體內(nèi)酸堿電解質(zhì)平衡，減輕患者心臟負(fù)荷，改善心功能，從而減輕心力衰竭癥狀及延緩其進(jìn)展[3]。連續(xù)血液凈化是利用對流原理將電解質(zhì)溶液與體內(nèi)血液進(jìn)行物質(zhì)交換，清除血液中過多炎性物質(zhì)、水、電解質(zhì)及蓄積毒害物質(zhì)的一種治療技術(shù)[4]。本研究將連續(xù)血液凈化技術(shù)應(yīng)用于重癥肺炎并心力衰竭患者的治療，旨在觀察其對于該類患者的治療效果及對炎性因子、心功能的影響。

1 資料與方法

1.1納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合重癥肺炎并心力衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5-6]；②年齡42～62歲，性別不限；③具有咳嗽、呼吸困難、胸悶喘憋、發(fā)紺、肺部啰音、下肢水腫、端坐呼吸等癥狀體征；④紐約心臟協(xié)會(NYHA)心功能分級Ⅱ～Ⅳ級；⑤無高血壓病史及藥物過敏史；⑥入院前3個月無急慢性感染病史，無抗血小板藥物應(yīng)用史；⑦臨床資料完整者。

1.1.2排除標(biāo)準(zhǔn)：①其他原因致心力衰竭者；②除呼吸系統(tǒng)外的嚴(yán)重感染者；③伴凝血功能障礙者；④短期內(nèi)(入院前3個月)并發(fā)急慢性感染者；⑤伴嚴(yán)重心肺基礎(chǔ)疾病者；⑥精神障礙者；⑦臨床資料欠缺者。

1.2一般資料 選取我院2018年10月—2019年12月收治的符合納入與排除標(biāo)準(zhǔn)的重癥肺炎并心力衰竭患者124例，其中男83例(66.94%)，女41例(33.06%)；年齡42～62(52.17±5.82)歲；體質(zhì)量指數(shù)20～27(24.05±2.91)kg/m2；病程2～7(3.81±1.02)d；NYHA心功能分級：Ⅲ級77例(62.10%)，Ⅳ級47例(37.90%)；急性生理與慢性健康狀況評分系統(tǒng)Ⅱ(APACHEⅡ)評分18～35(26.09±5.45)分；呼吸33～47(39.29±5.12)/min；氧合指數(shù)104～179(119.73±11.28)mmHg。124例根據(jù)治療方法的不同分為觀察組64例和對照組60例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)執(zhí)行，患者均知情同意。

表1 不同方法治療的重癥肺炎并心力衰竭兩組一般資料比較

1.3治療方法

1.3.1對照組：患者均給予吸氧、強心、止咳、平喘、利尿、抗感染等常規(guī)對癥支持治療。

1.3.2觀察組：在對照組基礎(chǔ)上加用連續(xù)血液凈化治療?；颊呓?jīng)中心靜脈留置導(dǎo)管建立臨時血管通路。選取一級模式分離置換血漿，按30～40 ml/kg標(biāo)準(zhǔn)計算患者血漿置換量，分離置換血漿后行血液凈化。使用BM25型連續(xù)腎臟替代治療儀(美國百特公司)及聚丙烯腈膜濾器(山東金匯膜科技股份有限公司)，置換液應(yīng)用PORT配方，總量4000 ml，置換液流速2.5～4.0 L/h，選取連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過(CVVH)模式治療，血液濾過時間為6～8 h/d。治療過程中按患者血流動力學(xué)變化情況及時補充血容量，血流速度控制在150～180 ml/min，使用低分子肝素抗凝。血液凈化連續(xù)治療3～7 d，按患者癥狀改善情況決定具體時間。兩組均治療7 d后觀察療效。

1.4觀察指標(biāo)

1.4.1臨床療效：治療結(jié)束后比較兩組療效。①顯效：患者癥狀體征及相關(guān)實驗室指標(biāo)明顯改善，心功能改善2級以上；②有效：患者癥狀體征及相關(guān)實驗室指標(biāo)一定程度改善，心功能改善1級；③無效：患者癥狀體征及相關(guān)實驗室指標(biāo)無明顯改善或惡化，心功能改善不足1級或加重[7]?？傆行?(顯效+有效)/總例數(shù)×100%。

1.4.2臨床癥狀緩解時間：記錄兩組下肢水腫消退時間(測量治療前后小腿周徑差評估下肢水腫消退時間)、呼吸困難緩解時間(心電監(jiān)護(hù)儀提示呼吸頻率小于每分鐘16次)、心率過快緩解時間(心電監(jiān)護(hù)儀提示心率低于每分鐘100次)差異。

1.4.3炎性因子：兩組治療前及治療后1 d分別抽取清晨空腹肘靜脈血5 ml，2000 r/min離心3 min后取上清，采用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)檢測腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、白細(xì)胞介素-6(IL-6)、IL-8含量，相關(guān)試劑盒購自上海江萊生物科技有限公司，嚴(yán)格按試劑盒說明書進(jìn)行操作。

1.4.4心功能：兩組治療前及治療后1 d應(yīng)用3500型超聲儀(金湖博銳儀表有限公司)測量左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、心臟指數(shù)(CI)，由同一位超聲科醫(yī)生操作，測量3次取平均值。兩組入院時及治療后1 d分別抽取清晨空腹肘靜脈血3 ml，3000 r/min離心10 min取上清液，采用ELISA法測定血清腦鈉肽(BNP)水平，相關(guān)試劑盒購自武漢菲恩生物科技有限公司，嚴(yán)格按說明書進(jìn)行操作。

2 結(jié)果

2.1臨床療效比較 觀察組治療總有效率顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=6.004，P=0.014)。見表2。

表2 不同方法治療的重癥肺炎并心力衰竭兩組臨床療效比較[例(%)]

2.2臨床癥狀緩解時間比較 觀察組下肢水腫消退時間、呼吸困難緩解時間、心率過快緩解時間均顯著短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。見表3。

2.3治療前后炎性因子比較 治療前，兩組TNF-α、IL-6、IL-8比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。治療后，兩組TNF-α、IL-6、IL-8水平均較治療前顯著降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(觀察組：t=-20.864、P<0.001，t=-32.781、P<0.001，t=-60.057、P<0.001；對照組：t=-12.685、P<0.001，t=-20.191、P<0.001，t=-42.036、P<0.001)；且觀察組降低程度大于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。見表4。

表3 不同方法治療的重癥肺炎并心力衰竭兩組臨床癥狀緩解時間比較

表4 不同方法治療的重癥肺炎并心力衰竭兩組治療前后炎性因子比較

2.4治療前后心功能指標(biāo)比較 治療前，兩組LVEF、CI、BNP比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。治療后，兩組LVEF、CI均較治療前顯著升高(觀察組：t=27.458、P<0.001，t=12.748、P<0.001；對照組：t=14.296、P<0.001，t=5.543、P<0.001)，BNP水平較治療前顯著降低(觀察組：t=-23.024、P<0.001；對照組：t=-12.870、P<0.001)；且觀察組LVEF、CI升高和BNP降低程度均大于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。見表5。

表5 不同方法治療的重癥肺炎并心力衰竭兩組治療前后心功能指標(biāo)比較

2.5不良反應(yīng) 兩組均無明顯不良反應(yīng)發(fā)生。

3 討論

重癥肺炎是由多種病原微生物感染引起的常見呼吸系統(tǒng)疾病，不僅起病急、病情危重、病死率較高，而且還可并發(fā)多種嚴(yán)重疾病，心力衰竭即是其常見并發(fā)的疾病之一，也是導(dǎo)致患者死亡的主要原因之一。重癥肺炎患者肺部通氣及換氣功能障礙，引起肺組織缺氧、二氧化碳潴留、酸中毒和高碳酸血癥，并會刺激兒茶酚胺等血管活性物質(zhì)分泌增加致肺小血管痙攣，出現(xiàn)低氧血癥、肺動脈高壓，加重心臟負(fù)荷，進(jìn)而引發(fā)心力衰竭[8]。重癥肺炎并心力衰竭患者主要臨床表現(xiàn)為胸悶喘憋、心動過速、發(fā)紺、呼吸困難、尿少、下肢水腫、端坐呼吸等，嚴(yán)重者可導(dǎo)致腎衰竭，危及患者生命。

對于重癥肺炎并心力衰竭患者，在常規(guī)對癥支持治療基礎(chǔ)上加用連續(xù)血液凈化治療，能有效清除患者血液中大中分子代謝物質(zhì)及炎性因子，維持體內(nèi)酸堿及電解質(zhì)平衡，減輕患者心臟負(fù)荷，改善心功能[9]。血液凈化是把預(yù)先配置的置換液輸入患者體內(nèi)，以清除患者體內(nèi)毒素，從而控制病情惡化的一種治療方法，文獻(xiàn)報道，其具有血流動力學(xué)佳、代謝物清除能力強、利于內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定、液體負(fù)荷處理能力強、心臟保護(hù)作用好等優(yōu)點[10]。故本研究觀察了連續(xù)血液凈化對于重癥肺炎并心力衰竭患者的治療效果及對炎性因子、心功能的影響。

重癥肺炎并心力衰竭患者體內(nèi)細(xì)菌內(nèi)毒素和代謝產(chǎn)物會導(dǎo)致炎性介質(zhì)產(chǎn)生，引起全身微循環(huán)障礙和多器官受損，該病的發(fā)生發(fā)展除與嚴(yán)重的細(xì)菌、病毒感染有關(guān)外，還與機體過量釋放炎性因子密不可分[11]。研究表明，重癥肺炎并心力衰竭患者體內(nèi)TNF-α、IL-8等炎性因子顯著升高可加重心肌損傷，導(dǎo)致心肌收縮力減弱，故及時清除體內(nèi)過多炎性因子對本病治療極為重要[12]。連續(xù)血液凈化通過模擬人體腎臟結(jié)構(gòu)，可有效清除體內(nèi)水分、溶質(zhì)及血液中大分子物質(zhì)和炎性介質(zhì)，顯著抑制全身炎癥反應(yīng)[13]。本研究顯示，治療后，兩組TNF-α、IL-6、IL-8水平均較治療前顯著降低，且觀察組降低程度大于對照組。說明連續(xù)血液凈化輔助治療可有效改善重癥肺炎并心力衰竭患者體內(nèi)免疫炎癥反應(yīng)狀態(tài)，穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境。

因連續(xù)血液凈化可很好地模擬人體腎臟排泄功能，可有效減少患者體內(nèi)多余水分及電解質(zhì)，最大限度排除內(nèi)源或外源性病毒和毒素，從而減少機體應(yīng)激炎癥反應(yīng)，平衡內(nèi)環(huán)境，故使得患者下肢水腫迅速緩解，心臟負(fù)荷減輕，心率明顯下降[14]。本研究結(jié)果顯示，觀察組下肢水腫消退時間、呼吸困難緩解時間、心率過快緩解時間均短于對照組，與上述報道結(jié)果相符。連續(xù)血液凈化可通過脫水降低左心室舒張末期容量，提高心肌肌鈣蛋白C對Ca2+的敏感度，增加心肌細(xì)胞穩(wěn)定性和心肌收縮能力，減少心肌耗氧量；還可增加敏感性鉀通道的開放，使得線粒體內(nèi)膜增大對K+的通透性，抵抗心肌缺血損傷，預(yù)防心肌重構(gòu)[15]。LVEF與心肌收縮能力關(guān)系密切，呈正相關(guān)，心肌收縮能力越強則LVEF越大[16]。BNP由心肌細(xì)胞合成，當(dāng)心肌功能不全時其隨心肌的擴張而快速合成并釋放，被視為心力衰竭治療效果及病情評估的有效指標(biāo)[17-18]。本研究結(jié)果顯示，治療后，兩組LVEF、CI較治療前顯著升高，BNP水平較治療前顯著降低，且觀察組LVEF、CI升高和BNP降低程度均大于對照組。提示連續(xù)血液凈化輔助治療可有效改善重癥肺炎并心力衰竭患者的心功能。由于連續(xù)血液凈化上述的作用機制，極大緩解了患者的臨床癥狀，有效降低了體內(nèi)炎性因子水平并改善心功能，故使得本研究觀察組治療總有效率為89.06%高于對照組的71.67%。

綜上所述，采用連續(xù)血液凈化輔助治療重癥肺炎并心力衰竭患者，可極大提高臨床療效，加速緩解患者癥狀體征，有效降低體內(nèi)炎性因子水平并改善心功能。