包光鑑，陳建軍

1 上海楊思醫(yī)院普外科 上海 200126

2 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院胃腸外科 上海 200127

低位直腸癌一般指距離肛緣7 cm以內(nèi)的直腸癌，在所有直腸癌患病群體中占比約65%，對(duì)患者的身心健康及生命安全帶來了嚴(yán)重影響[1]。外科手術(shù)是治療該疾病的首選方式，全直腸系膜切除（total mesorectal excision，TME）作為直腸癌根治術(shù)的重要原則已經(jīng)得到廣泛應(yīng)用，越來越多的患者從中獲益[2-3]。但目前臨床中對(duì)于在腹腔鏡低位前切除術(shù)中是否保留左結(jié)腸動(dòng)脈觀點(diǎn)尚不統(tǒng)一[4]。鑒于此，本研究在以往相關(guān)研究的基礎(chǔ)上，探討在直腸癌腹腔鏡低位前切除術(shù)中保留左結(jié)腸動(dòng)脈對(duì)患者的術(shù)后康復(fù)的影響，以期為臨床實(shí)踐提供參考，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入上海楊思醫(yī)院普外科2018年4月至2019年4月收治的98例接受腹腔鏡低位前切除術(shù)的直腸癌患者為研究對(duì)象，以隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組與對(duì)照組，每組各49例。兩組一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），具有可比性，見表1。本研究由上海楊思醫(yī)院普外科醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)后實(shí)施（倫理批號(hào)2018-19號(hào)），患者或其家屬均簽署知情同意書。

表1 兩組一般資料比較

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）參照《中國結(jié)直腸癌診療規(guī)范（2015版）》[5]確診為低位直腸癌；（2）年齡18～65歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)前或術(shù)中發(fā)現(xiàn)臟器轉(zhuǎn)移或腹腔廣泛種植轉(zhuǎn)移；（2）術(shù)前接受放療、化療等治療；（3）合并心腦血管疾病或肝腎功能異常不能耐受手術(shù)；（4）行急診手術(shù)治療或腹腔鏡術(shù)中中轉(zhuǎn)開腹；（5）復(fù)發(fā)性腫瘤；（6）術(shù)后病理顯示近端、遠(yuǎn)端、環(huán)周切緣存在惡性腫瘤細(xì)胞殘留；（7）近期有其他重大外科手術(shù)史或外傷史，對(duì)本次手術(shù)不耐受者。

1.3 方法

兩組患者均在上海楊思醫(yī)院接受腹腔鏡低位前切除術(shù)，手術(shù)均由同一組醫(yī)師完成。其中觀察組術(shù)中保留左結(jié)腸動(dòng)脈，對(duì)照組術(shù)中不保留左結(jié)腸動(dòng)脈。具體操作方式如下：患者進(jìn)入手術(shù)室后行氣管插管靜脈全身麻醉，取頭低足高右傾分腿位，在臍上1 cm處建立觀察孔，于右下腹（12 mm）及左下腹（10 mm）建立操作孔，兩側(cè)臍旁各建立1個(gè)5 mm操作孔；在右側(cè)髂動(dòng)脈內(nèi)側(cè)打開乙狀結(jié)腸腸系膜漿膜，分離至結(jié)腸后間隙后往左側(cè)、尾側(cè)、頭側(cè)游離拓寬間隙，顯露自主神經(jīng)及左側(cè)輸尿管、生殖血管。

觀察組：往頭側(cè)游離至腸系膜下動(dòng)脈止，將左結(jié)腸動(dòng)脈起始部、腸系膜動(dòng)脈根部間的淋巴脂肪組織剔除，裸化血管后顯露左結(jié)腸動(dòng)脈走行，于左結(jié)腸動(dòng)脈遠(yuǎn)端結(jié)扎，切斷腸系膜下動(dòng)脈。對(duì)照組：直接在腸系膜下動(dòng)脈根部處結(jié)扎、切斷血管。隨后兩組繼續(xù)遵循腹腔鏡全直腸系膜切除原則行手術(shù)，在腫瘤下緣2 cm處以腹腔鏡直線切割閉合器離斷直腸，于左下腹做斜行輔助切口，腫瘤及其系膜提出至腹壁外后切除；再在乙狀結(jié)腸放置管型吻合器釘砧，建立氣腹后經(jīng)肛門放置管型吻合器器身，吻合后及時(shí)觀察吻合口腸壁血運(yùn)，若血運(yùn)欠佳則于左下腹行輔助切口提出末端結(jié)腸，作臨時(shí)性雙腔造口，曠置吻合口。

1.4 觀察指標(biāo)

（1）對(duì)比兩組圍手術(shù)期相關(guān)臨床指標(biāo)，包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃總數(shù)、回腸造口率、游離脾曲率、住院時(shí)間。（2）對(duì)比兩組手術(shù)前后胃腸功能指標(biāo)，分別在兩組患者入院后及術(shù)后48 h抽取清晨空腹靜脈血，使用日立7600型全自動(dòng)生化分析儀以放射免疫法檢測(cè)胃泌素（gastrin，GAS）、胃動(dòng)素（motilin，MTL），試劑盒由北京晶美生物工程有限公司提供。記錄并比較兩組術(shù)后首次肛門排氣時(shí)間。（3）對(duì)比兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。（4）對(duì)比兩組院外隨訪結(jié)果，兩組患者均在出院后行1年隨訪，每3個(gè)月隨訪1次（電話或門診復(fù)查），統(tǒng)計(jì)兩組患者隨訪期間生存情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[n(%)]表示，組間比較行χ2檢驗(yàn)；采用Kaplan-Meier法繪制生存曲線，兩組比較采取Log-rank χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較

兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃總數(shù)、回腸造口率、游離脾曲率比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）；觀察組住院時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較

2.2 兩組手術(shù)前后胃腸功能指標(biāo)比較

兩組手術(shù)前后GAS、MTL水平比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）；兩組術(shù)后GAS、MTL水平低于術(shù)前（均P＜0.05）。兩組術(shù)后首次肛門排氣時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組手術(shù)前后胃腸功能指標(biāo)比較 ±s

表3 兩組手術(shù)前后胃腸功能指標(biāo)比較 ±s

與術(shù)前對(duì)比，#P＜0.05。正常參考值范圍：GMS 20～160 ng/L、MTL 5～300 ng/L。

組別觀察組（n=49）對(duì)照組（n=49）GAS/（ng/L）術(shù)前103.9±10.2 105.1±11.6 0.544 0.588 t P術(shù)后72.5±8.1#73.1±9.3#0.341 0.734 MTL/（ng/L）術(shù)前143.2±13.7 146.9±12.1 1.417 0.160術(shù)后128.3±12.2#131.2±13.2#1.129 0.262術(shù)后首次肛門排氣時(shí)間/d 5.3±1.9 5.5±1.8 0.534 0.594

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。見表4。

表4 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 n（%）

2.4 兩組隨訪結(jié)果比較

兩組患者均行1年院外隨訪，期間觀察組失訪5例，死亡4例，生存率90.9%（40/44），對(duì)照組失訪4例，死亡5例，生存率88.9%（40/45），兩組生存率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Log-rank χ2=0.438，P=0.508）。兩組生存曲線見圖1。

圖1 兩組術(shù)后1年生存情況

3 討論

外科手術(shù)是治療惡性腫瘤的重要方式，目前腹腔鏡輔助手術(shù)已成為眾多惡性腫瘤的首選治療術(shù)式[6-7]。周林榮等[8]研究指出腹腔鏡低位前切除術(shù)中保留左結(jié)腸動(dòng)脈可縮短患者術(shù)后康復(fù)時(shí)間，本次研究結(jié)果與之相符。GAS、MTL為反映胃腸功能的常用指標(biāo)，前者能夠促進(jìn)胃收縮及小腸分節(jié)運(yùn)動(dòng)，后者能夠促進(jìn)胃腸道的運(yùn)動(dòng)，其水平降低可使胃蠕動(dòng)減少，胃排空延緩，其水平高低與胃腸道功能呈正相關(guān)[9-11]。本次研究中，兩組間手術(shù)前后GAS、MTL比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但組內(nèi)比較術(shù)后GAS、MTL水平均較術(shù)前降低，提示牽拉、切割腸道可影響患者的胃腸功能，但在實(shí)施腹腔鏡低位前切除術(shù)治療低位直腸癌時(shí)，無論是否保留左結(jié)腸動(dòng)脈，其對(duì)患者胃腸功能的影響并不顯著。腹腔鏡手術(shù)對(duì)患者機(jī)體應(yīng)激影響較小，對(duì)胃腸神經(jīng)抑制作用較弱[12]。

盡管腹腔鏡技術(shù)減輕了手術(shù)對(duì)機(jī)體帶來的損傷，但患者術(shù)后仍存在諸多的并發(fā)癥，吻合口漏是直腸癌腹腔鏡低位前切除術(shù)后發(fā)生的一種嚴(yán)重并發(fā)癥，可對(duì)患者的術(shù)后康復(fù)及生活質(zhì)量帶來負(fù)面影響，因此采取何種方式降低術(shù)后吻合口漏的發(fā)生率已成為眾多臨床醫(yī)師研究的熱門課題，而吻合口的血運(yùn)為影響吻合口愈合的重要因素之一。本次研究觀察組吻合口漏發(fā)生例數(shù)少于對(duì)照組，但差異未見統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，手術(shù)過程中對(duì)照組有2例實(shí)施了預(yù)防性回腸造口，可能在一定程度上減少了吻合口漏的發(fā)生。在對(duì)患者進(jìn)行腹腔鏡直腸癌手術(shù)時(shí)保留結(jié)腸動(dòng)脈意味著保留更多的血管，吻合口血運(yùn)也會(huì)更為充足，因而能夠減少吻合口漏的發(fā)生，從而有助于患者術(shù)后恢復(fù)，縮短康復(fù)時(shí)間[13]。除此之外，盡管術(shù)后吻合口漏的發(fā)生還受到吻合口的張力、患者性別、年齡、腫瘤位置等因素的影響，但仍有研究指出，當(dāng)保留左結(jié)腸動(dòng)脈時(shí)，吻合口殘端的血供會(huì)更充足，如此可以避免因非腫瘤因素而切除更多的腸管，也在一定程度上降低了吻合口張力，有利于術(shù)后恢復(fù)[14]。沈薦等[15]研究指出保留左結(jié)腸動(dòng)脈有利于腸管處于自然的脫垂?fàn)顟B(tài)，保障吻合口血供，降低吻合口漏風(fēng)險(xiǎn)。而采用傳統(tǒng)的高位結(jié)扎腸系膜下動(dòng)脈時(shí)，將會(huì)導(dǎo)致左結(jié)腸動(dòng)脈血流供應(yīng)消失，造成降結(jié)腸和乙狀結(jié)腸的供血不足，從而影響吻合口愈合。因此，直腸癌腹腔鏡低位前切除術(shù)中保留左結(jié)腸動(dòng)脈對(duì)于改善吻合口血運(yùn)和預(yù)防吻合口漏有重要意義[16]。

兩組患者術(shù)后1年的院外隨訪生存率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示保留與不保留左結(jié)腸動(dòng)脈不會(huì)對(duì)患者的短期預(yù)后產(chǎn)生明顯影響，兩種方式可得到類似的近期獲益，與駱洋等[17]研究結(jié)果一致。而徐竹林等[18]的研究結(jié)果進(jìn)一步表明，腹腔鏡直腸癌根治術(shù)中保留左結(jié)腸動(dòng)脈對(duì)免疫系統(tǒng)無明顯負(fù)面影響，且其遠(yuǎn)期預(yù)后與不保留左結(jié)腸動(dòng)脈相似，兩者可達(dá)到類似的遠(yuǎn)期治療效果。本研究由于隨訪時(shí)間較短，未來將進(jìn)一步開展多中心、大樣本的前瞻性研究，以進(jìn)一步證實(shí)上述結(jié)論。

綜上所述，與不保留左結(jié)腸動(dòng)脈相比，在直腸癌腹腔鏡低位前切除術(shù)中保留左結(jié)腸動(dòng)脈患者術(shù)后恢復(fù)較快，可減少患者住院時(shí)間，且不增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。