包光鑑,陳建軍
1 上海楊思醫(yī)院普外科 上海 200126
2 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院胃腸外科 上海 200127
低位直腸癌一般指距離肛緣7 cm以內(nèi)的直腸癌,在所有直腸癌患病群體中占比約65%,對(duì)患者的身心健康及生命安全帶來(lái)了嚴(yán)重影響[1]。外科手術(shù)是治療該疾病的首選方式,全直腸系膜切除(total mesorectal excision,TME)作為直腸癌根治術(shù)的重要原則已經(jīng)得到廣泛應(yīng)用,越來(lái)越多的患者從中獲益[2-3]。但目前臨床中對(duì)于在腹腔鏡低位前切除術(shù)中是否保留左結(jié)腸動(dòng)脈觀點(diǎn)尚不統(tǒng)一[4]。鑒于此,本研究在以往相關(guān)研究的基礎(chǔ)上,探討在直腸癌腹腔鏡低位前切除術(shù)中保留左結(jié)腸動(dòng)脈對(duì)患者的術(shù)后康復(fù)的影響,以期為臨床實(shí)踐提供參考,現(xiàn)報(bào)告如下。
納入上海楊思醫(yī)院普外科2018年4月至2019年4月收治的98例接受腹腔鏡低位前切除術(shù)的直腸癌患者為研究對(duì)象,以隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組與對(duì)照組,每組各49例。兩組一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05),具有可比性,見(jiàn)表1。本研究由上海楊思醫(yī)院普外科醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)后實(shí)施(倫理批號(hào)2018-19號(hào)),患者或其家屬均簽署知情同意書。
表1 兩組一般資料比較
納入標(biāo)準(zhǔn):(1)參照《中國(guó)結(jié)直腸癌診療規(guī)范(2015版)》[5]確診為低位直腸癌;(2)年齡18~65歲。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)術(shù)前或術(shù)中發(fā)現(xiàn)臟器轉(zhuǎn)移或腹腔廣泛種植轉(zhuǎn)移;(2)術(shù)前接受放療、化療等治療;(3)合并心腦血管疾病或肝腎功能異常不能耐受手術(shù);(4)行急診手術(shù)治療或腹腔鏡術(shù)中中轉(zhuǎn)開腹;(5)復(fù)發(fā)性腫瘤;(6)術(shù)后病理顯示近端、遠(yuǎn)端、環(huán)周切緣存在惡性腫瘤細(xì)胞殘留;(7)近期有其他重大外科手術(shù)史或外傷史,對(duì)本次手術(shù)不耐受者。
兩組患者均在上海楊思醫(yī)院接受腹腔鏡低位前切除術(shù),手術(shù)均由同一組醫(yī)師完成。其中觀察組術(shù)中保留左結(jié)腸動(dòng)脈,對(duì)照組術(shù)中不保留左結(jié)腸動(dòng)脈。具體操作方式如下:患者進(jìn)入手術(shù)室后行氣管插管靜脈全身麻醉,取頭低足高右傾分腿位,在臍上1 cm處建立觀察孔,于右下腹(12 mm)及左下腹(10 mm)建立操作孔,兩側(cè)臍旁各建立1個(gè)5 mm操作孔;在右側(cè)髂動(dòng)脈內(nèi)側(cè)打開乙狀結(jié)腸腸系膜漿膜,分離至結(jié)腸后間隙后往左側(cè)、尾側(cè)、頭側(cè)游離拓寬間隙,顯露自主神經(jīng)及左側(cè)輸尿管、生殖血管。
觀察組:往頭側(cè)游離至腸系膜下動(dòng)脈止,將左結(jié)腸動(dòng)脈起始部、腸系膜動(dòng)脈根部間的淋巴脂肪組織剔除,裸化血管后顯露左結(jié)腸動(dòng)脈走行,于左結(jié)腸動(dòng)脈遠(yuǎn)端結(jié)扎,切斷腸系膜下動(dòng)脈。對(duì)照組:直接在腸系膜下動(dòng)脈根部處結(jié)扎、切斷血管。隨后兩組繼續(xù)遵循腹腔鏡全直腸系膜切除原則行手術(shù),在腫瘤下緣2 cm處以腹腔鏡直線切割閉合器離斷直腸,于左下腹做斜行輔助切口,腫瘤及其系膜提出至腹壁外后切除;再在乙狀結(jié)腸放置管型吻合器釘砧,建立氣腹后經(jīng)肛門放置管型吻合器器身,吻合后及時(shí)觀察吻合口腸壁血運(yùn),若血運(yùn)欠佳則于左下腹行輔助切口提出末端結(jié)腸,作臨時(shí)性雙腔造口,曠置吻合口。
(1)對(duì)比兩組圍手術(shù)期相關(guān)臨床指標(biāo),包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃總數(shù)、回腸造口率、游離脾曲率、住院時(shí)間。(2)對(duì)比兩組手術(shù)前后胃腸功能指標(biāo),分別在兩組患者入院后及術(shù)后48 h抽取清晨空腹靜脈血,使用日立7600型全自動(dòng)生化分析儀以放射免疫法檢測(cè)胃泌素(gastrin,GAS)、胃動(dòng)素(motilin,MTL),試劑盒由北京晶美生物工程有限公司提供。記錄并比較兩組術(shù)后首次肛門排氣時(shí)間。(3)對(duì)比兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。(4)對(duì)比兩組院外隨訪結(jié)果,兩組患者均在出院后行1年隨訪,每3個(gè)月隨訪1次(電話或門診復(fù)查),統(tǒng)計(jì)兩組患者隨訪期間生存情況。
用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。計(jì)量資料以(±s)表示,組間比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以[n(%)]表示,組間比較行χ2檢驗(yàn);采用Kaplan-Meier法繪制生存曲線,兩組比較采取Log-rank χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃總數(shù)、回腸造口率、游離脾曲率比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05);觀察組住院時(shí)間短于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。
表2 兩組圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較
兩組手術(shù)前后GAS、MTL水平比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05);兩組術(shù)后GAS、MTL水平低于術(shù)前(均P<0.05)。兩組術(shù)后首次肛門排氣時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表3。
表3 兩組手術(shù)前后胃腸功能指標(biāo)比較 ±s
表3 兩組手術(shù)前后胃腸功能指標(biāo)比較 ±s
與術(shù)前對(duì)比,#P<0.05。正常參考值范圍:GMS 20~160 ng/L、MTL 5~300 ng/L。
組別觀察組(n=49)對(duì)照組(n=49)GAS/(ng/L)術(shù)前103.9±10.2 105.1±11.6 0.544 0.588 t P術(shù)后72.5±8.1#73.1±9.3#0.341 0.734 MTL/(ng/L)術(shù)前143.2±13.7 146.9±12.1 1.417 0.160術(shù)后128.3±12.2#131.2±13.2#1.129 0.262術(shù)后首次肛門排氣時(shí)間/d 5.3±1.9 5.5±1.8 0.534 0.594
兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。見(jiàn)表4。
表4 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 n(%)
兩組患者均行1年院外隨訪,期間觀察組失訪5例,死亡4例,生存率90.9%(40/44),對(duì)照組失訪4例,死亡5例,生存率88.9%(40/45),兩組生存率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Log-rank χ2=0.438,P=0.508)。兩組生存曲線見(jiàn)圖1。
圖1 兩組術(shù)后1年生存情況
外科手術(shù)是治療惡性腫瘤的重要方式,目前腹腔鏡輔助手術(shù)已成為眾多惡性腫瘤的首選治療術(shù)式[6-7]。周林榮等[8]研究指出腹腔鏡低位前切除術(shù)中保留左結(jié)腸動(dòng)脈可縮短患者術(shù)后康復(fù)時(shí)間,本次研究結(jié)果與之相符。GAS、MTL為反映胃腸功能的常用指標(biāo),前者能夠促進(jìn)胃收縮及小腸分節(jié)運(yùn)動(dòng),后者能夠促進(jìn)胃腸道的運(yùn)動(dòng),其水平降低可使胃蠕動(dòng)減少,胃排空延緩,其水平高低與胃腸道功能呈正相關(guān)[9-11]。本次研究中,兩組間手術(shù)前后GAS、MTL比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,但組內(nèi)比較術(shù)后GAS、MTL水平均較術(shù)前降低,提示牽拉、切割腸道可影響患者的胃腸功能,但在實(shí)施腹腔鏡低位前切除術(shù)治療低位直腸癌時(shí),無(wú)論是否保留左結(jié)腸動(dòng)脈,其對(duì)患者胃腸功能的影響并不顯著。腹腔鏡手術(shù)對(duì)患者機(jī)體應(yīng)激影響較小,對(duì)胃腸神經(jīng)抑制作用較弱[12]。
盡管腹腔鏡技術(shù)減輕了手術(shù)對(duì)機(jī)體帶來(lái)的損傷,但患者術(shù)后仍存在諸多的并發(fā)癥,吻合口漏是直腸癌腹腔鏡低位前切除術(shù)后發(fā)生的一種嚴(yán)重并發(fā)癥,可對(duì)患者的術(shù)后康復(fù)及生活質(zhì)量帶來(lái)負(fù)面影響,因此采取何種方式降低術(shù)后吻合口漏的發(fā)生率已成為眾多臨床醫(yī)師研究的熱門課題,而吻合口的血運(yùn)為影響吻合口愈合的重要因素之一。本次研究觀察組吻合口漏發(fā)生例數(shù)少于對(duì)照組,但差異未見(jiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,手術(shù)過(guò)程中對(duì)照組有2例實(shí)施了預(yù)防性回腸造口,可能在一定程度上減少了吻合口漏的發(fā)生。在對(duì)患者進(jìn)行腹腔鏡直腸癌手術(shù)時(shí)保留結(jié)腸動(dòng)脈意味著保留更多的血管,吻合口血運(yùn)也會(huì)更為充足,因而能夠減少吻合口漏的發(fā)生,從而有助于患者術(shù)后恢復(fù),縮短康復(fù)時(shí)間[13]。除此之外,盡管術(shù)后吻合口漏的發(fā)生還受到吻合口的張力、患者性別、年齡、腫瘤位置等因素的影響,但仍有研究指出,當(dāng)保留左結(jié)腸動(dòng)脈時(shí),吻合口殘端的血供會(huì)更充足,如此可以避免因非腫瘤因素而切除更多的腸管,也在一定程度上降低了吻合口張力,有利于術(shù)后恢復(fù)[14]。沈薦等[15]研究指出保留左結(jié)腸動(dòng)脈有利于腸管處于自然的脫垂?fàn)顟B(tài),保障吻合口血供,降低吻合口漏風(fēng)險(xiǎn)。而采用傳統(tǒng)的高位結(jié)扎腸系膜下動(dòng)脈時(shí),將會(huì)導(dǎo)致左結(jié)腸動(dòng)脈血流供應(yīng)消失,造成降結(jié)腸和乙狀結(jié)腸的供血不足,從而影響吻合口愈合。因此,直腸癌腹腔鏡低位前切除術(shù)中保留左結(jié)腸動(dòng)脈對(duì)于改善吻合口血運(yùn)和預(yù)防吻合口漏有重要意義[16]。
兩組患者術(shù)后1年的院外隨訪生存率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,提示保留與不保留左結(jié)腸動(dòng)脈不會(huì)對(duì)患者的短期預(yù)后產(chǎn)生明顯影響,兩種方式可得到類似的近期獲益,與駱洋等[17]研究結(jié)果一致。而徐竹林等[18]的研究結(jié)果進(jìn)一步表明,腹腔鏡直腸癌根治術(shù)中保留左結(jié)腸動(dòng)脈對(duì)免疫系統(tǒng)無(wú)明顯負(fù)面影響,且其遠(yuǎn)期預(yù)后與不保留左結(jié)腸動(dòng)脈相似,兩者可達(dá)到類似的遠(yuǎn)期治療效果。本研究由于隨訪時(shí)間較短,未來(lái)將進(jìn)一步開展多中心、大樣本的前瞻性研究,以進(jìn)一步證實(shí)上述結(jié)論。
綜上所述,與不保留左結(jié)腸動(dòng)脈相比,在直腸癌腹腔鏡低位前切除術(shù)中保留左結(jié)腸動(dòng)脈患者術(shù)后恢復(fù)較快,可減少患者住院時(shí)間,且不增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。