張瑞芳，陳紅霞，陳林，范永強(qiáng)，李一雄，陳朝暉

成都醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合科 四川成都 610500

環(huán)狀混合痔是肛腸科較為棘手的常見病，通過手術(shù)清除痔組織是治療環(huán)狀混合痔的主要手段[1]，但環(huán)狀混合痔多因病灶范圍較廣引起術(shù)中組織損傷較多而導(dǎo)致肛門劇烈疼痛、肛門功能受損等[2]。如何在手術(shù)治療環(huán)狀混合痔改善患者生活質(zhì)量的同時(shí)，優(yōu)化手術(shù)方式，以盡可能地兼顧減輕術(shù)后疼痛、減少術(shù)后并發(fā)癥、保護(hù)肛門功能等方面，為肛腸科醫(yī)師研究重點(diǎn)。我院2019年1月至2019年12月采用分段內(nèi)括約肌切斷加分段外剝內(nèi)扎術(shù)治療120例環(huán)狀混合痔患者，與分段外剝內(nèi)扎術(shù)相比，取得了一定的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入2019年1月至2019年12月成都醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合科收治的120例環(huán)狀混合痔住院患者為研究對(duì)象。將研究對(duì)象隨機(jī)分為治療組（采用分段內(nèi)括約肌切斷加分段外剝內(nèi)扎術(shù)，n=60）和對(duì)照組（采用分段外剝內(nèi)扎術(shù)，n=60）。治療組男性34例，女性26例；年齡35～60歲，平均年齡（48.0±11.3） 歲；病程 3.5～11.5年，平均病程（7.5±0.3）年。對(duì)照組男性36例，女性24例；年齡32～59歲，平均年齡（50.2±7.3）歲；病程1.5～8.5年，平均病程（4.2±0.6）年。兩組一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理學(xué)會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均知情并簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）參照《中醫(yī)肛腸科病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[3]，符合環(huán)狀混合痔的診斷標(biāo)準(zhǔn)：肛門周圍靜脈叢迂曲合并肛周結(jié)締組織增生，并與內(nèi)痔融合，形成向肛外翻出的環(huán)狀組織團(tuán)塊（或團(tuán)塊范圍占肛周2/3以上），團(tuán)塊表面糜爛，靜脈迂曲伴或不伴血栓；指診壓痛，有硬結(jié)。（2）年齡32～60歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并肛周感染性疾病。（2）合并嚴(yán)重心腦血管疾病、血液系統(tǒng)疾病。（3）合并結(jié)核等特異性感染性疾病。（4）合并惡性腫瘤、精神障礙等。

1.3 治療方法

1.3.1 對(duì)照組 采用分段外剝內(nèi)扎術(shù)治療。麻醉滿意后，患者取截石位，常規(guī)消毒鋪巾，擴(kuò)肛使痔核完全暴露翻出，了解痔核數(shù)目、形態(tài)及大小，據(jù)情況設(shè)計(jì)分段。用兩個(gè)小血管鉗分別鉗夾齒狀線同一處上下的內(nèi)痔和外痔部分，自外痔贅皮下緣向齒狀線方向作一放射狀梭形切口，切除剝離外痔和其下靜脈叢至齒狀線下0.5 cm處，小血管鉗牽下內(nèi)痔，中彎血管鉗從內(nèi)痔基底部和痔頂部縱行鉗夾，用7號(hào)線貫穿痔核基底部作“8”字縫扎，同法處理其他混合痔。切口處及附近靜脈叢務(wù)必處理徹底，預(yù)防術(shù)后切口水腫發(fā)生。指診肛管可容兩指為度。檢查術(shù)野無活動(dòng)性出血，肛內(nèi)納入復(fù)方角菜酸脂栓一枚消炎止血，并放置復(fù)方紫草油紗一條，肛外塔狀紗布加壓包扎，并用膠布“人”字形固定，術(shù)畢。

1.3.2 治療組 采用分段內(nèi)括約肌切斷加分段外剝內(nèi)扎術(shù)治療。麻醉滿意后，患者取截石位，常規(guī)消毒鋪巾，分段外剝內(nèi)扎術(shù)同治療組；后沿肛門截石位6點(diǎn)位作縱行切口呈雙“人”字形切開外痔部分的皮膚，上至齒狀線，下至肛緣，盡可能剝離外痔曲張的靜脈叢和結(jié)締組織，切斷部分內(nèi)括約肌并切除皮下病變組織，修剪切口，游離切口下端的皮瓣，將肛管黏膜、肌層與肛緣皮瓣對(duì)合，用4-0可吸收線橫向縫合創(chuàng)面1～2針，縫合后的創(chuàng)面呈縱向輻射狀，同法處理其余脫出的痔組織。切口處及附近靜脈叢務(wù)必處理徹底，預(yù)防術(shù)后切口水腫發(fā)生。可根據(jù)情況在相鄰的結(jié)扎點(diǎn)之間作減壓切口，指診可容納二指順利通過。檢查術(shù)野無活動(dòng)性出血，肛內(nèi)納入復(fù)方角菜酸脂栓一枚并放置復(fù)方紫草油紗一條，肛外塔紗加壓包扎，并用膠布“人”字形固定，術(shù)畢。

1.3.3 術(shù)后處理 兩組患者術(shù)后48 h予流質(zhì)飲食并控制排糞，術(shù)后抗感染治療3 d。便后中藥藥液（三黃湯加減）坐浴15 min，坐浴后常規(guī)行肛門部消毒，予麝香痔瘡栓1粒納肛止血治療，每日一次，5～7 d后拆線。

1.4 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)

（1）記錄兩組患者術(shù)后24 h、術(shù)后首次排糞、術(shù)后第7天、術(shù)后第14天的肛門疼痛程度：采用視覺模擬評(píng)分法[4]（visual analogue scale，VAS）進(jìn)行評(píng)價(jià)：0分，表示無痛感；1～3分，輕度疼痛，能忍受，無需用鎮(zhèn)痛藥；4～7分，疼痛難以忍受或呈持續(xù)性，需口服鎮(zhèn)痛藥處理；8～10分，指持續(xù)性疼痛并無法忍受，需肌注鎮(zhèn)痛藥方可緩解。

（2）使用肛腸壓力檢測儀（型號(hào)：ZGJ-D2）測量兩組術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月、術(shù)后3個(gè)月的直腸肛管壓力，直腸肛管測壓指標(biāo)[5]：①肛管靜息壓：安靜狀態(tài)時(shí)距肛門外口1～1.5 cm處的肛管壓力，由肛門內(nèi)括約肌和外括約肌收縮產(chǎn)生，內(nèi)括約肌收縮產(chǎn)生的壓力占80%，對(duì)維持肛門自制起重要作用。正常范圍為9～25 kPa。②肛管最大收縮壓：患者最大力收縮肛門時(shí)的最大壓力，正常值＞10 kPa。體現(xiàn)肛門外括約肌及周圍橫紋肌群的收縮功能，參與維持肛門自制。③肛管舒張壓：正常情況下，直腸充盈后可反射性引起肛門內(nèi)括約肌松弛，肛管壓力下降并持續(xù)一段時(shí)間，這種反射現(xiàn)象被稱為直腸肛門抑制反射（rectal anal inhibitory reflex，RAIR）。下降的壓力值即肛管舒張壓，正常值＞3 kPa。

（3）依據(jù)《中醫(yī)病癥診斷標(biāo)準(zhǔn)》[6]記錄兩組術(shù)后第7天、1個(gè)月、3個(gè)月的肛門切口水腫情況并計(jì)分：無水腫計(jì)0分；有水腫但面積＜0.5 cm2計(jì)1分；水腫面積為0.5～1.0 cm2計(jì)2分；水腫面積為1.1～2.0 cm2計(jì)3分；水腫面積＞2 cm2計(jì)4分。

（4）采用Wexner評(píng)分表[7]（見表1）評(píng)價(jià)兩組術(shù)后第7天、1個(gè)月、3個(gè)月的肛門功能。

表1 Wexner肛門失禁評(píng)分表 分

（5）評(píng)價(jià)兩組術(shù)后1個(gè)月的肛門狹窄程度[8]：①輕度狹窄，指肛門直徑為1.5～2.0 cm，食指可通過肛管，有輕度束指感；②中度狹窄，指肛門直徑為1.0～1.4 cm，食指不能進(jìn)入肛管，小指尚可通過，束指感明顯；③重度狹窄，指肛門直徑＜1.0 cm，小指無法進(jìn)入肛管。

（6）療效評(píng)價(jià)：參照《中醫(yī)肛腸科病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[3]中混合痔的療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)兩組術(shù)后1個(gè)月的臨床療效。治愈指癥狀消失，痔組織萎縮；顯效指癥狀好轉(zhuǎn)，痔組織體積明顯縮?。挥行е赴Y狀較輕，痔組織體積稍縮小；無效指癥狀及痔大小無變化，且創(chuàng)面水腫未消退。治愈率=治愈例數(shù)/總例數(shù)×100%。

（7）記錄兩組術(shù)后切口愈合時(shí)間。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后不同時(shí)點(diǎn)的肛門疼痛程度比較

術(shù)后24 h，兩組肛門VAS疼痛評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療組術(shù)后首次排糞、術(shù)后第7天及術(shù)后第14天的肛門VAS疼痛評(píng)分低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者術(shù)后不同時(shí)點(diǎn)的肛門VAS疼痛評(píng)分比較 分，±s

表2 兩組患者術(shù)后不同時(shí)點(diǎn)的肛門VAS疼痛評(píng)分比較 分，±s

組別治療組（n=60）對(duì)照組（n=60）t P術(shù)后24 h 6.1±1.1 6.4±1.2 1.479 0.142術(shù)后首次排糞4.1±1.5 5.0±1.0 3.880＜0.001術(shù)后第7天3.1±0.5 4.1±0.5 11.160＜0.001術(shù)后第14天2.2±0.6 3.0±0.7 7.281＜0.001

2.2 兩組患者直腸肛管測壓指標(biāo)比較

術(shù)前，兩組患者的肛管靜息壓、肛管最大收縮壓、肛管舒張壓比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。術(shù)后1個(gè)月和術(shù)后3個(gè)月，兩組肛管靜息壓、肛管最大收縮壓較術(shù)前降低，肛管舒張壓較術(shù)前升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；治療組的肛管靜息壓高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者直腸肛管測壓指標(biāo)比較 kPa，±s

表3 兩組患者直腸肛管測壓指標(biāo)比較 kPa，±s

與術(shù)前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組比較，aP＜0.05。

組別治療組對(duì)照組肛管靜息壓肛管舒張壓肛管最大收縮壓術(shù)前15.9±1.5 16.1±1.1術(shù)前9.8±0.9 9.6±1.1術(shù)后1個(gè)月9.3±0.4*a 9.0±0.9*術(shù)后3個(gè)月9.4±0.6*a 9.2±0.5*術(shù)后1個(gè)月14.4±1.3*14.7±1.1*術(shù)后3個(gè)月14.8±1.4*15.3±1.2*術(shù)前5.1±0.5 5.3±0.6術(shù)后1個(gè)月6.1±0.5*6.1±0.2*術(shù)后3個(gè)月6.4±0.4*6.7±0.3*

2.3 兩組術(shù)后肛門切口水腫程度比較

治療組術(shù)后第7天、1個(gè)月及3個(gè)月的肛門切口水腫評(píng)分低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者肛門切口水腫評(píng)分比較 分，±s

表4 兩組患者肛門切口水腫評(píng)分比較 分，±s

組別治療組（n=60）對(duì)照組（n=60）t P術(shù)后第7天3.0±0.3 3.4±0.3 6.995＜0.001術(shù)后1個(gè)月0.8±0.2 1.1±0.4 6.323＜0.001術(shù)后3個(gè)月0.6±0.2 1.7±0.5 16.09＜0.001

2.4 兩組患者術(shù)后肛門功能比較

兩組術(shù)后第7天、1個(gè)月及3個(gè)月肛門Wexner評(píng)分比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。見表5。

表5 兩組患者術(shù)后肛門Wexner評(píng)分比較 分，±s

表5 兩組患者術(shù)后肛門Wexner評(píng)分比較 分，±s

組別治療組（n=60）對(duì)照組（n=60）t P術(shù)后第7天5.0±0.7 5.1±0.6 1.059 0.292術(shù)后1個(gè)月2.1±0.6 1.9±0.5 1.383 0.169術(shù)后3個(gè)月1.6±0.4 1.5±0.4 1.262 0.209

2.5 兩組患者術(shù)后 1個(gè)月的肛門狹窄程度比較

術(shù)后1個(gè)月，治療組肛門狹窄程度輕于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表6。

表6 兩組患者術(shù)后 1個(gè)月的肛門狹窄程度比較 n

2.6 兩組患者的臨床療效比較

治療組治愈率為95%，對(duì)照組治愈率為91.7%，兩組患者治愈率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（校正χ2=0.134，P=0.714）。見表7。

表7 兩組患者的臨床療效比較 n

2.7 兩組患者術(shù)后切口愈合時(shí)間比較

治療組術(shù)后切口愈合時(shí)間為（15.0±2.2）d，短于對(duì)照組的（17.6±2.1）d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=6.658，P＜0.001）。

3 討論

環(huán)狀混合痔是肛腸科常見病，也是混合痔中較為嚴(yán)重的一類。該病治療的重點(diǎn)是在切除痔核的同時(shí)保留肛門的形態(tài)和功能[9]，手術(shù)是目前臨床上最有效的治療手段[10]。治療環(huán)狀混合痔術(shù)式較多，包括痔上黏膜環(huán)切術(shù)（procedure for prolapsing hemor?rhoids，PPH）、選擇性痔上黏膜環(huán)切術(shù)（tissue-se?lecting therapy stapler，TST）、痔套扎術(shù)（Ruiyun procedure for hemorrhoids，RPH）和外剝內(nèi)扎術(shù)等[11]。其中外剝內(nèi)扎術(shù)是治療環(huán)狀混合痔的常用術(shù)式[12]，具有手術(shù)操作較簡單、費(fèi)用較低、可清除病灶及緩解癥狀、療效確切的優(yōu)點(diǎn)，臨床應(yīng)用較為廣泛。分段外剝內(nèi)扎術(shù)為改良的外剝內(nèi)扎術(shù)，可最大程度地保護(hù)相鄰痔組織間的黏膜橋，并在一定程度上保護(hù)肛門功能。但該術(shù)式清除肛管皮膚及黏膜較多，易引起不同程度的肛門瘢痕性狹窄。此外，術(shù)中較多肛墊組織受損，易發(fā)生大便失禁，且術(shù)后可能存在長時(shí)間肛門括約肌痙攣性疼痛、肛緣明顯水腫、恢復(fù)慢等問題[13]。

現(xiàn)有研究表明，改良外剝內(nèi)扎術(shù)聯(lián)合分段內(nèi)括約肌切斷術(shù)有以下優(yōu)勢：（1）分段切斷肛門內(nèi)括約肌，可改善肛門括約肌痙攣，減輕術(shù)后肛門疼痛，降低切口水腫發(fā)生率。（2）可降低肛管周圍壓力，改善局部血液循環(huán)，有利于切口愈合、肛門功能恢復(fù)。（3）有效降低了肛周皮膚及肛門內(nèi)括約肌的張力，減輕瘢痕攣縮，并擴(kuò)大了肛門口徑，降低了術(shù)后肛門瘢痕性狹窄的發(fā)生率[14]。

本研究結(jié)果顯示，在保證療效和減少肛門功能損傷的前提下，分段內(nèi)括約肌切斷加分段外剝內(nèi)扎術(shù)可減輕患者的肛門疼痛程度（術(shù)后首次排糞、術(shù)后第7天及術(shù)后第14天）、肛門切口水腫程度（術(shù)后第7天、1個(gè)月及3個(gè)月）及術(shù)后1個(gè)月的肛門狹窄程度，縮短切口愈合時(shí)間，具有一定的臨床應(yīng)用優(yōu)勢。分段內(nèi)括約肌切斷加分段外剝內(nèi)扎術(shù)的優(yōu)點(diǎn)主要體現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：（1）通過適當(dāng)松解切斷內(nèi)括約肌，緩解了術(shù)后括約肌痙攣性疼痛，故治療組的肛門疼痛程度得以減輕。（2）降低了肛管的壓力和局部括約肌的張力，利于糞便排出，從而減輕術(shù)后切口水腫的嚴(yán)重程度，進(jìn)一步促進(jìn)了切口愈合。（3）縫合后創(chuàng)面呈橫向輻射狀，使得肛門口徑變大，故治療組術(shù)后肛門狹窄嚴(yán)重程度較對(duì)照組輕。

綜上所述，分段內(nèi)括約肌切斷加分段外剝內(nèi)扎術(shù)治療環(huán)狀混合痔可減輕患者術(shù)后肛門疼痛程度、切口水腫嚴(yán)重程度及肛門狹窄程度，并可縮短切口愈合時(shí)間，值得臨床推廣應(yīng)用。