田怡

天津市北辰區(qū)中醫(yī)醫(yī)院 (天津 300400)

急性心力衰竭合并呼吸衰竭是急診科常見的危重病癥，患者發(fā)病后需立即搶救治療，既往臨床上常采用有創(chuàng)機械通氣進行救治，但其具有創(chuàng)傷性，且并發(fā)癥多、患者依從性差。隨著醫(yī)療設備技術的不斷改進，無創(chuàng)呼吸機因具有無創(chuàng)性、并發(fā)癥少、治療效果好等優(yōu)勢廣泛用于對急性心力衰竭合并呼吸衰竭患者的救治中，其中雙水平氣道正壓通氣(bi-level positive airway pressure，BiPAP)作為新型無創(chuàng)機械通氣，患者接受程度高，能夠進一步提高療效[1]。本研究探討路徑式護理聯(lián)合BiPAP呼吸機在急性心力衰竭合并呼吸衰竭患者中的應用價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月至2020年5月于我院接受治療的70例急性心力衰竭合并呼吸衰竭患者，按照隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組，各35例。觀察組男21例，女14例；平均年齡(65.17±5.64)歲；冠心病17例，高血壓性心臟病10例，風濕性心臟病8例；平均病程(7.31±1.43)年。對照組男22例，女13例；平均年齡(65.20±5.98)歲；冠心病17例，高血壓性心臟病11例，風濕性心臟病7例；平均病程(7.56±1.23)年。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核批準。納入標準：患者家屬簽署知情同意書；美國紐約心臟病協(xié)會(New York heart assocation，NYHA)心力衰竭分級為Ⅰ～Ⅳ級。排除標準：嚴重器質性病變；精神疾病、惡性腫瘤、免疫系統(tǒng)疾??；處于妊娠期或哺乳期的女性。

1.2 方法

對照組采用常規(guī)護理和低流量持續(xù)吸氧，常規(guī)護理包括入院指導、病情評估、健康教育、呼吸機參數(shù)觀察等；經鼻導管持續(xù)吸氧時，氧流量為2.5 L/min。

觀察組采用路徑式護理聯(lián)合BiPAP呼吸機，具體如下。(1)路徑式護理：入院當天，陪伴患者完成病情診斷及評估，并對其進行健康教育，解釋面罩通氣初始有可能出現(xiàn)憋氣，指導其根據(jù)呼吸機呼吸規(guī)律調整呼吸，同時進行現(xiàn)場演示，促進人機協(xié)調，使患者了解呼吸面罩連接與拆除方法，便于飲水、吃飯、嘔吐時執(zhí)行拆除、連接操作，可采用圖文和視頻法講解，此外，帶領患者家屬熟悉治療環(huán)境和醫(yī)護人員，告知疾病相關知識及BiPAP呼吸機的治療優(yōu)勢；入院第2天至脫機，對患者進行心理干預，觀察耐受情況和情緒波動，對于依從性差甚至出現(xiàn)對抗情緒的患者，先調節(jié)呼吸機參數(shù)，然后引導其規(guī)律呼吸，緩解不適感，重點說明對抗呼吸機的危害，講解成功治療案例以增強治療信心和依從性，根據(jù)患者臉型選取密閉性強、質地柔軟的面罩，護理人員交接班須對面罩進行調節(jié)，必要時在漏氣處放置海綿墊或使用下頜固定帶，減少漏氣，此外，每4小時對患者佩戴面罩區(qū)域進行按摩，指導患者放松身體，頭、肩、頸保持在同一平面上，頭略后仰，保持氣道通暢，對于人機配合不良或出現(xiàn)對抗情緒的患者，進行縮唇-腹式呼吸鍛煉，加強氣道管理，抬高床頭30°，患者取平臥位或略側臥位，維持呼吸道通暢，使用恒溫(32～36 ℃)無菌蒸餾水濕化氣道，鼓勵患者適當增加飲水量，保持咽喉和呼吸道濕潤，每2小時協(xié)助扣背，有效咳痰、吸痰，必要時給予負壓吸引，另外，給予飲食指導，原則上食用少鹽、低膽固醇、高蛋白、清淡易消化的食物，避免刺激性食物；脫機后，對患者進行常規(guī)氧療，密切監(jiān)測生命體征。(2)BiPAP呼吸機：采用誼安VG60無創(chuàng)呼吸機(北京誼安醫(yī)療系統(tǒng)股份有限公司)，鼻面罩正壓通氣，采用S/T呼吸模式，根據(jù)患者情況調整參數(shù)，氧流量為5～7 L/min，呼氣壓為4～8 cmH2O，吸氣壓為8～20 cmH2O，血氧飽和度維持在93%以上。

1.3 觀察指標

(1)比較兩組呼吸支持時間、住院時間。(2)比較兩組干預前后動脈血二氧化碳分壓(partial pressure of carbon dioxide，PaCO2)、動脈血氧分壓(partial pressure of oxygen，PaO2)；(3)比較兩組并發(fā)癥發(fā)生率，包括胃腸脹氣、口咽不適、皮膚損傷、誤吸。

1.4 統(tǒng)計學處理

2 結果

2.1 兩組呼吸支持時間、住院時間比較

觀察組呼吸支持時間、住院時間均短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組呼吸支持時間、住院時間比較

2.2 兩組干預前后PaCO2和PaO2比較

干預前，兩組PaCO2和PaO2比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；干預后，兩組PaCO2均低于干預前，且觀察組低于對照組，兩組PaO2均高于干預前，且觀察組高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組干預前后PaCO2和PaO2比較

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組發(fā)生胃腸脹氣1例，口咽不適1例，并發(fā)癥發(fā)生率為5.71%(2/35),對照組發(fā)生胃腸脹氣4例，口咽不適2例，皮膚損傷1例，誤吸1例，并發(fā)癥發(fā)生率為22.86%(8/35)，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=4.200，P=0.040)。

3 討論

隨著治療手段的更新和患者需求的提高，護理工作需要不斷改進。臨床路徑是一種全新的醫(yī)療護理模式，在我國護理領域應用廣泛，已成為醫(yī)護人員及患者認可的高效護理管理模式。路徑護理是針對疾病治療實際情況設計護理路線，以患者為中心，從患者心理、生理乃至社會層面出發(fā)，引導護理人員進行預見性護理[2-3]。

本研究結果顯示，觀察組呼吸支持時間、住院時間均短于對照組，提示路徑式護理聯(lián)合BiPAP呼吸機能夠縮短急性心力衰竭合并呼吸衰竭患者的呼吸支持時間，促進康復。路徑護理引導護理人員根據(jù)預設標準流程進行護理，可確保患者的安全，并根據(jù)的患者個體情況適當調整護理方案，可提升護理效果[4]。路徑護理的具體內容及作用如下：(1)針對治療依從性差的患者，在排除呼吸機原因后，積極調節(jié)其心理狀態(tài)，并實施進一步的健康教育，可緩解心理和生理不適感，提高治療依從性，從而促進人機協(xié)調，縮短通氣時間，促進康復；(2)針對患者使用面罩的實際情況，給予海綿墊等干預，可減少漏氣，確保療效，同時，按摩面頰局部壓迫區(qū)，可緩解患者不適；(3)針對人機配合不良的患者，指導其進行縮唇-腹式呼吸鍛煉，可提高治療依從性，改善血氣指標；(4)護理過程中加強氣道管理結合飲食指導，可減少并發(fā)癥的發(fā)生，提高身體機能，促進康復。BiPAP呼吸機具有無創(chuàng)性，其吸氣相正壓能夠提高肺泡內壓和肺潮氣量，避免或抑制毛細血管滲漏，緩解肺間質充血水腫，降低耗氧量；呼氣末正壓能夠提高有效氣體交換面積及殘氣量，抑制肺泡和小氣道萎縮，緩解低氧血癥及肺內分流；正壓通氣能夠快速糾正酸中毒，提高心搏出量和左心室射血分數(shù)，緩解心力衰竭，促進康復。此外，BiPAP呼吸機根據(jù)患者病情選擇通氣壓力和通氣模式，靈活調整參數(shù)，相比于低流量持續(xù)吸氧，能夠進一步提高呼吸支持效果，減少并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上所述，路徑式護理聯(lián)合BiPAP呼吸機用于急性心力衰竭合并呼吸衰竭患者中，能夠縮短呼吸支持時間及住院時間，改善血氣指標，減少并發(fā)癥的發(fā)生。