金四利

南昌三三四醫(yī)院 (江西南昌 330024)

分娩疼痛是分娩過程中的自然身體反應，近年來，隨著醫(yī)療模式的不斷轉變，產婦對無痛分娩的需求不斷增強[1]。目前，臨床采用的無痛分娩方式以椎管內麻醉鎮(zhèn)痛為主，其局部作用強，全身反應少，毒性小。羅哌卡因麻醉作為常見的硬膜外麻醉方式，若濃度過高，將會阻滯產婦的運動神經及感覺神經，因此，在保證麻醉質量的基礎上適當降低藥物濃度非常必要。舒芬太尼作為人工合成的鎮(zhèn)痛藥物，與羅哌卡因聯(lián)合使用，起效快，麻醉效果更佳[2-3]。本研究旨在探討低濃度鹽酸羅哌卡因復合舒芬太尼硬膜外自控鎮(zhèn)痛在無痛分娩中的應用效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2019年3月至2020年3月接收的80名無痛分娩產婦，按照隨機數(shù)字表法分為試驗組和對照組，每組40名。試驗組年齡22～33歲，平均(26.73±1.53)歲；孕周35～40周，平均(38.74±0.62)周。對照組年齡22～32歲，平均(27.21±1.80)歲；孕周35～40周，平均(39.17±0.63)周。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核批準。

1.2 方法

在產婦宮口開至約3 cm，步入分娩活躍期時，醫(yī)護人員及時建立靜脈通道，并予以0.9%氯化鈉注射液靜脈滴注，密切監(jiān)測產婦的生命體征與胎心狀況。

試驗組采取低濃度鹽酸羅哌卡因復合舒芬太尼硬膜外自控鎮(zhèn)痛：在常規(guī)消毒、鋪巾后，于產婦的L3-4間進行硬膜外穿刺并置管，管長控制在3 cm左右；之后注射試探量1%利多卡因(河北天成藥業(yè)股份有限公司，國藥準字H13022313，規(guī)格：5 ml:0.1g)5 ml，若5 min后無脊麻情況則給予0.1%鹽酸羅哌卡因(阿斯利康，國藥準字H20100103，規(guī)格：75 mg/10 ml)、0.5 μg/ml舒芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責任公司，國藥準字H20054171，規(guī)格：1 ml:50 μg)的混合液進行硬膜外注射麻醉，初始劑量為8 ml，4 min后咨詢產婦宮縮感覺、下肢運動感覺，待麻醉起效后連接含有0.1%羅哌卡因、0.5 μg/ml舒芬太尼混合液(92 ml)的無痛分娩泵，輸注速度設定為7 ml/h，自控劑量設定為5 ml，間隔15 min后進行無痛分娩。

對照組單純給予硬膜外腔注入0.1%羅哌卡因進行無痛分娩，首次劑量為8 ml，待麻醉起效后連接含有0.1%羅哌卡因(92 ml)的無痛分娩泵，輸注速度與自控劑量同試驗組，間隔15 min后進行無痛分娩。

兩組在分娩期間均接受吸氧管理，并密切監(jiān)測產婦的血壓、脈搏、呼吸等生命體征。

1.3 臨床評價

(1)鎮(zhèn)痛效果，包括鎮(zhèn)痛起效時間、完全阻滯時間及阻滯持續(xù)時間。(2)分娩期間各項指標，包括總產程、產后出血量、新生兒Apgar評分(在新生兒出生后1 min內對其肌張力、心搏速率、對刺激的反應、膚色、呼吸5項進行評估，每項分值為0～2分，滿分10分為正常新生兒，7分以下考慮存在輕度窒息，4分以下考慮為重度窒息[5])、分娩疼痛評分(使用一條長約10 cm的游動標尺，兩端分別為“0”分端和“10”分端，0分表示無痛，10分代表難以忍受的劇烈疼痛[6])。(3)分娩方式，包括剖宮產和自然分娩。

1.4 統(tǒng)計學處理

2 結果

2.1 兩組鎮(zhèn)痛效果比較

試驗組鎮(zhèn)痛起效時間、完全阻滯時間均早于對照組，阻滯持續(xù)時間長于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組鎮(zhèn)痛效果比較

2.2 兩組分娩期間各項指標比較

試驗組產后出血量少于對照組，新生兒Apgar評分高于對照組，分娩疼痛評分低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；兩組總產程比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩組分娩期間各項指標比較

2.3 兩組分娩方式比較

試驗組自然分娩率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組分娩方式比較[名(%)]

3討論

分娩疼痛是由于子宮收縮、宮頸擴張導致盆腔組織受壓和骨盆會陰部擴張引起，不僅會給產婦帶來疼痛，還可能導致產婦血管收縮、激素分泌失調甚至胎盤供血不暢，不利于妊娠結局。無痛分娩指通過采用多種手段合理減輕分娩時的疼痛，甚至達到疼痛消失的效果，能夠有效增強產婦自然分娩的信心[4]。羅哌卡因為臨床常用硬膜外自控鎮(zhèn)痛麻醉藥物，能夠有效阻斷鈉離子流入人體神經纖維細胞膜，且對沿神經纖維相關沖動傳導進行可逆性阻滯，并發(fā)揮麻醉、鎮(zhèn)痛雙重效應；同時，其作為純左旋體長效酰胺局部麻醉藥物，低濃度使用能夠實現(xiàn)感覺阻滯及局限非進行性的運動神經阻滯，但若濃度控制不當，可能會抑制中樞神經，甚至誘發(fā)多種不良反應。因此，臨床往往在分娩鎮(zhèn)痛中限制羅哌卡因的藥物濃度[5]。

本研究結果顯示，試驗組鎮(zhèn)痛起效時間、完全阻滯時間早于對照組，阻滯持續(xù)時間長于對照組，分娩疼痛評分低于對照組，自然分娩率高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，提示低濃度鹽酸羅哌卡因復合舒芬太尼硬膜外自控鎮(zhèn)痛在無痛分娩中的應用效果較好，能夠增強麻醉質量，減輕分娩疼痛，提高自然分娩率。經分析，其原因為在于，舒芬太尼屬于阿片類鎮(zhèn)痛藥芬太尼的衍生物，與μ受體的結合力為芬太尼的7.7倍，且脂溶性為芬太尼的2倍，能夠迅速擴散并分布至機體各組織，且易透過血腦屏障，迅速在腦內達到有效濃度，具有起效快、作用持久等優(yōu)點，而利用硬膜外自控鎮(zhèn)痛可使阿片類藥物滲透到蛛網膜下腔并發(fā)揮作用，有效提升麻醉的整體效果，此外，由于硬膜外腔含有脂肪、結締組織，而舒芬太尼具有較強的脂溶性，能夠與脂肪組織結合，促進藥物吸收，因此，在低濃度鹽酸羅哌卡因的基礎上復合舒芬太尼可進一步提高麻醉質量，縮短麻醉起效時間，延長阻滯持續(xù)時間，發(fā)揮持久鎮(zhèn)痛的作用，從而降低剖宮產率。此外，本研究還發(fā)現(xiàn)，試驗組產后出血量少于對照組，新生兒Apgar評分高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，進一步證實了低濃度鹽酸羅哌卡因復合舒芬太尼的安全性與有效性，對產婦與新生兒無明顯影響。經分析，其原因可能在于，舒芬太尼胎盤轉運率較高，可在肝臟內被廣泛地生物轉化，且殘留藥物對胎兒和母體的影響小，產后血流動力學相對穩(wěn)定[7-8]；同時，硬膜外自控鎮(zhèn)痛能夠保證實際需要自我控制麻醉藥物劑量，確保鎮(zhèn)痛藥物的濃度處于最低有效濃度，在保證麻醉質量的同時提高藥物安全性。

綜上所述，將低濃度鹽酸羅哌卡因復合舒芬太尼硬膜外自控鎮(zhèn)痛應用于無痛分娩中的效果顯著，能夠提高麻醉質量，減輕分娩疼痛，改善分娩結局。