張蕾，陳鳳蘭，許玉黎

廈門市中醫(yī)院婦產(chǎn)科 (福建廈門 361000)

不孕癥是指女性有正常性生活，超過(guò)12個(gè)月未避孕但未懷孕，早期無(wú)明顯病變體征，不易被發(fā)現(xiàn)[1]。有研究表明，目前我國(guó)女性不孕癥發(fā)病率為15%，并呈現(xiàn)逐漸上升趨勢(shì)，嚴(yán)重危害我國(guó)育齡期婦女的身心健康[2-3]。該病的發(fā)生可能與藥物流產(chǎn)、宮腔手術(shù)操作過(guò)多等有關(guān)。傳統(tǒng)開腹手術(shù)治療不孕癥存在較多缺點(diǎn)，如對(duì)患者身體損傷大、術(shù)后恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)、輸卵管再通障礙等，且術(shù)后臨床妊娠率不高。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡、宮腔鏡等鏡式器械的應(yīng)用給不孕癥患者帶來(lái)了希望。本研究探討腹腔鏡聯(lián)合宮腔鏡治療不孕癥患者的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2017年7月至2019年6月我院收治的155例不孕癥患者的臨床資料，按手術(shù)方式的不同分為對(duì)照組(78例)和試驗(yàn)組(77例)。納入標(biāo)準(zhǔn)：正常性生活且未采取避孕措施>1年未孕；原發(fā)性不孕(從未妊娠者)，繼發(fā)性不孕(有過(guò)妊娠后不孕)。排除標(biāo)準(zhǔn)：配偶患有不育癥的患者；術(shù)后離異的患者。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 方法

所有患者均于月經(jīng)干凈后3～7 d進(jìn)行手術(shù)，術(shù)前陰道分泌物檢查、胸片等一切正常，無(wú)手術(shù)禁忌；術(shù)前8 h禁飲食并清潔腸道，術(shù)前4 h陰道填塞米索前列醇片(上海新華聯(lián)制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20094136，0.2 mg×3片/盒)200 μg軟化宮頸，采用氣管插管全身麻醉。

對(duì)照組行腹腔鏡探查+通液手術(shù)治療： 腹腔鏡(采用德國(guó)storz型號(hào)：TC200)，手術(shù)過(guò)程：協(xié)助患者取膀胱截石位，常規(guī)消毒手術(shù)區(qū)域皮膚后鋪巾；在臍孔、麥?zhǔn)宵c(diǎn)、反麥?zhǔn)宵c(diǎn)分別置入10、5、5 mm trocar(套針)；應(yīng)用二氧化碳建立氣腹(11～14 mmHg)，然后在肚臍傷口置入腹腔鏡進(jìn)行直視，全面檢查盆腔和腹腔；針對(duì)不同病因施行相應(yīng)的手術(shù)治療，傘端閉鎖或積水患者行造口術(shù)，輸卵管扭曲患者行輸卵管松解術(shù)，卵巢囊腫患者行囊腫剝除術(shù)，盆腔粘連患者行粘連分離術(shù)，恢復(fù)卵巢、輸卵管等盆腔器官正常解剖位置和結(jié)構(gòu)；再行通液手術(shù),置入通液管,推注亞甲藍(lán)注射液，觀察有無(wú)阻力和反流現(xiàn)象，判斷輸卵管是否通暢及其通暢程度。

試驗(yàn)組行腹腔鏡聯(lián)合宮腔鏡(采用沈陽(yáng)沈大內(nèi)窺鏡有限公司生產(chǎn)，型號(hào)：XG-5型)手術(shù)治療，腹腔鏡手術(shù)過(guò)程與對(duì)照組相同，宮腔鏡手術(shù)過(guò)程：應(yīng)用宮頸擴(kuò)宮棒將宮頸擴(kuò)張至0.7 cm，經(jīng)宮頸插入宮腔鏡，全面檢查宮腔內(nèi)情況，注意有無(wú)子宮內(nèi)膜息肉、宮腔粘連和子宮縱隔等情況，子宮內(nèi)膜息肉、子宮縱隔患者行切除術(shù)，宮腔粘連患者行分離術(shù)；在宮腔鏡下進(jìn)行輸卵管通液及推注亞甲藍(lán)注射液，觀察有無(wú)阻力和反流現(xiàn)象，判斷輸卵管是否通暢及其通暢程度；輸卵管近端出現(xiàn)阻塞的患者在宮腔鏡下行近端插管疏通術(shù)。

術(shù)后兩組均常規(guī)使用0.9%氯化鈉注射液、甲硝唑等沖洗腹腔和盆腔，感染嚴(yán)重的患者可使用抗生素延長(zhǎng)治療，應(yīng)用透明質(zhì)酸鈉注射液防止術(shù)后粘連；輸卵管疏通術(shù)后暢通效果不理想的患者，下次月經(jīng)干凈后3～7 d內(nèi)宮腔鏡下再次進(jìn)行輸卵管插管疏通術(shù)；按照修正子宮內(nèi)膜移位癥分期法對(duì)患者的子宮內(nèi)膜異位進(jìn)行分期，Ⅰ～Ⅱ期患者暫不用性激素藥物，Ⅲ～Ⅳ期患者使用性激素藥物治療3～6個(gè)月，囑患者盡可能半年內(nèi)受孕。

1.3 臨床評(píng)價(jià)

比較兩組手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、術(shù)中出血量、術(shù)中輸卵管疏通情況，隨訪1年，記錄兩組的臨床妊娠率和并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、術(shù)中出血量與疼痛評(píng)分比較

試驗(yàn)組手術(shù)時(shí)長(zhǎng)短于對(duì)照組，術(shù)中出血量少于對(duì)照組，術(shù)中輸卵管疏通率高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、術(shù)中出血量與VAS評(píng)分水平比較

2.2 兩組臨床妊娠率和并發(fā)癥發(fā)生率比較

隨訪1年，試驗(yàn)組臨床妊娠率高于對(duì)照組，并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組臨床妊娠率和并發(fā)癥發(fā)生率比較[例(%)]

3 討論

不孕癥的病因十分復(fù)雜，輸卵管性不孕癥占首位，盆腔炎癥是輸卵管性不孕癥的主要發(fā)病因素[5]。女性子宮體積小、肌壁薄且血運(yùn)豐富，在子宮內(nèi)進(jìn)行手術(shù)的危險(xiǎn)性和難度均較大。腹腔鏡聯(lián)合宮腔鏡微創(chuàng)手術(shù)治療婦產(chǎn)科疾病是近年來(lái)應(yīng)用較多的手段之一，其大幅提高了婦產(chǎn)科疾病的治愈率，縮短了治療周期，緩解了患者的經(jīng)濟(jì)壓力[6]。

本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組手術(shù)時(shí)長(zhǎng)短于對(duì)照組，術(shù)中出血量少于對(duì)照組，術(shù)中輸卵管疏通率高于對(duì)照組；試驗(yàn)組臨床妊娠率高于對(duì)照組，并發(fā)癥發(fā)生率小于對(duì)照組，表明采用腹腔鏡聯(lián)合宮腔鏡手術(shù)治療不孕癥患者的效果較好，這與李紅苓和應(yīng)小燕[7]研究結(jié)果一致。

腹腔鏡能直接探查盆腔內(nèi)器官的外觀形態(tài)，了解是否存在腹腔炎癥、盆腔粘連等病變，能發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜異位等細(xì)微病變，有利于制定正確的治療方案，提高治愈率；腹腔鏡能與傳統(tǒng)開腹術(shù)取得相同的療效且創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少，易于被患者接受。有研究表明，腹腔鏡對(duì)于遠(yuǎn)端輸卵管病變具有良好的治療效果，而對(duì)近端輸卵管病變的療效不明顯，但宮腔鏡則可彌補(bǔ)這一缺點(diǎn)[8]。宮腔鏡不僅可以直視子宮內(nèi)病灶對(duì)病灶組織進(jìn)行病理活檢，還可針對(duì)病因采用對(duì)應(yīng)的治療措施。

腹腔鏡聯(lián)合宮腔鏡擴(kuò)大了單一使用腹腔鏡或?qū)m腔鏡手術(shù)的術(shù)野范圍，可以準(zhǔn)確判斷不孕癥的病因，使同時(shí)治療宮腔與盆腔疾病成為現(xiàn)實(shí)；在施行宮腔鏡手術(shù)時(shí)，利用腹腔鏡進(jìn)行監(jiān)控，可避免因超聲檢查雜亂回聲團(tuán)塊而誤傷正常組織，大幅提高了影像判斷的準(zhǔn)確性，降低二次手術(shù)的概率，提高手術(shù)治療效果。

綜上所述，與腹腔鏡探查+通液手術(shù)相比，腹腔鏡聯(lián)合宮腔鏡手術(shù)具有手術(shù)時(shí)長(zhǎng)短、術(shù)中出血少、輸卵管疏通成功率高等優(yōu)點(diǎn)，能有效提高患者的臨床妊娠率，減少并發(fā)癥的發(fā)生。