孔 旭，盧 莉，陸 貝

目前，患有骨關(guān)節(jié)疾病的患者日漸增多，而關(guān)節(jié)腔抽液及注射藥物是目前常用的治療手段，而在膝關(guān)節(jié)腔注射治療后使用彈力繃帶加壓包扎對(duì)關(guān)節(jié)可起到制動(dòng)作用，利于炎癥的吸收、腫脹的消退和疼痛的減輕。筆者醫(yī)院是一所三級(jí)甲等綜合性醫(yī)院，門診注射室每月關(guān)節(jié)腔穿刺治療后采用加壓包扎人數(shù)約200 余人次。但加壓包扎術(shù)也會(huì)發(fā)生包扎后的并發(fā)癥，包括壓力性損傷、穿刺部位感染、疼痛加劇、肢端血運(yùn)障礙等。由于門診患者的特殊性，患者在關(guān)節(jié)腔注射治療加壓包扎后離院期間，護(hù)士不能隨時(shí)觀察其包扎局部情況、及時(shí)發(fā)現(xiàn)包扎并發(fā)癥的發(fā)生，包扎部位完全依賴患者及其家屬的觀察和維護(hù)［1］，故發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)也隨之增加。延續(xù)性護(hù)理是指通過(guò)一系列的行動(dòng)設(shè)計(jì)用以確保患者在不同的健康照護(hù)場(chǎng)所，如從醫(yī)院到社區(qū)、家庭及同一健康照護(hù)場(chǎng)所，如醫(yī)院的不同科室，受到不同水平的協(xié)調(diào)性與延續(xù)性的照護(hù)［2］。筆者所在科自2020 年2 月開始對(duì)加壓包扎患者實(shí)施門診-家庭聯(lián)動(dòng)下延續(xù)性護(hù)理模式，為患者提供綜合、連續(xù)及全方位的照顧，有利于提高患者的維護(hù)依從性和維護(hù)知識(shí)水平［3，4］，減少了并發(fā)癥的發(fā)生，提高了護(hù)理服務(wù)滿意度，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料采用便利抽樣的方法，選取2019年12 月—2020 年6 月筆者醫(yī)院門診注射室膝關(guān)節(jié)腔穿刺治療后醫(yī)囑予以加壓包扎患者256 例作為研究對(duì)象，將 2019 年 12 月—2020 年 2 月實(shí)施門診-家庭聯(lián)動(dòng)下延續(xù)性護(hù)理模式前128 例為對(duì)照組，將 2020 年 2 月—6 月實(shí)施后 128 例為觀察組，2組患者在年齡、性別、病程等一般資料方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。2組患者均使用揚(yáng)州中興衛(wèi)生材料有限公司生產(chǎn)的40 cm×40 cm 一次性使用棉片及安吉縣陽(yáng)光醫(yī)藥用品有限責(zé)任公司生產(chǎn)的100 mm×4500 mm 彈性繃帶，所有操作均由取得?？谱o(hù)理技術(shù)準(zhǔn)入資質(zhì)的N2 級(jí)以上護(hù)士承擔(dān)，并由患者或家屬簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）膝關(guān)節(jié)腔穿刺治療后醫(yī)囑予以加壓包扎的患者；（2）生命體征穩(wěn)定；（3）患者及家屬自愿參與；（4）個(gè)人資料完善。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）膝關(guān)節(jié)腔、穿刺部位感染；（2）凝血功能異常；（3）合并嚴(yán)重心、肝、腎等臟器疾病；（4）意識(shí)障礙或精神病者；（5）關(guān)節(jié)結(jié)核、腫瘤、風(fēng)濕及類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎者；（6）近期使用過(guò)鎮(zhèn)痛藥物或相關(guān)藥物。該研究符合《赫爾辛基宣言》要求。

1.2 方 法

1.2.1 干預(yù)方法 （1）技術(shù)準(zhǔn)入。建立?？谱o(hù)理技術(shù)核心團(tuán)隊(duì)，核心團(tuán)隊(duì)包括關(guān)節(jié)外科?？漆t(yī)師1名、輸液室護(hù)士長(zhǎng)1 名、護(hù)士6 名，其中N3 級(jí)護(hù)士4 名，N2 級(jí)護(hù)士2 名，均通過(guò)理論知識(shí)考核并獨(dú)立完成規(guī)定操作例數(shù)獲得膝關(guān)節(jié)腔穿刺治療后加壓包扎技術(shù)資格準(zhǔn)入。同時(shí)科室制定操作規(guī)程及質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，定期培訓(xùn)相關(guān)知識(shí)、技能并考核。（2）操作前準(zhǔn)備。護(hù)士介紹操作方法，說(shuō)明操作的目的、必要性、步驟和方法，可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)，并簽署知情同意書。知情同意書內(nèi)容包括患者姓名、門診號(hào)、性別、年齡、診斷、家庭住址、聯(lián)系電話、加壓包扎術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)及包扎后注意事項(xiàng)，年齡≥65 歲的老年患者及文化層次較低患者則由家屬仔細(xì)閱讀知情同意書內(nèi)容并簽名。（3）操作方法?；颊呷⊙雠P半屈膝位，用一次性棉墊 （40 cm×40 cm） 以穿刺針眼為中心覆蓋，然后再用彈力繃帶由肢體遠(yuǎn)心端向近心端環(huán)形加壓包扎，松緊以容納兩指為宜，包扎后適當(dāng)抬高患肢，避免組織水腫，以利靜脈回流，觀察肢體遠(yuǎn)端毛細(xì)血管充盈度及動(dòng)脈搏動(dòng)情況。包扎時(shí)間一般3～5 d，結(jié)束后遵醫(yī)囑解除包扎，去除棉墊和彈力繃帶。（4）對(duì)照組。包扎后護(hù)士常規(guī)進(jìn)行口頭宣教，并通過(guò)圖片、播放視頻向患者示范一些日常維護(hù)知識(shí)、并發(fā)癥觀察技巧及生活注意事項(xiàng)等［5］，并囑患者包扎3～5 d 后來(lái)院解除包扎。（5）觀察組。在對(duì)照組的基礎(chǔ)上采用門診-家庭聯(lián)動(dòng)對(duì)加壓包扎患者實(shí)施延續(xù)性護(hù)理，具體方法如下（圖1）：①制定同質(zhì)化宣教內(nèi)容：?？谱o(hù)理團(tuán)隊(duì)成員梳理并討論平時(shí)操作中遇到的實(shí)際問題，制定《江蘇省蘇北人民醫(yī)院輸液室關(guān)節(jié)腔穿刺治療后加壓包扎?？谱o(hù)理常規(guī)》［6，7］，統(tǒng)一宣教內(nèi)容，并定期對(duì)小組成員進(jìn)行培訓(xùn)及考核，盡量做到同質(zhì)化宣教；②將宣教內(nèi)容納入輸液室健康教育處方并發(fā)放給患者，語(yǔ)句通俗易懂，讓患者能夠隨時(shí)查閱；③科室電視循環(huán)播放關(guān)節(jié)腔疾病相關(guān)知識(shí)、護(hù)理措施及健康宣教內(nèi)容，使用圖文并茂的形式使患者對(duì)自身疾病知識(shí)有進(jìn)一步了解；④包扎后囑患者臥床休息，觀察30 min 方可離開，離院前告知患者家中需常備緊急處理物品，包括：干棉簽、碘附、紗布、透氣膠貼等；⑤采用電話回訪形式：建立注射室電話回訪記錄本，根據(jù)知情同意書上患者的信息，責(zé)任護(hù)士于包扎后3 d 內(nèi)對(duì)患者進(jìn)行電話回訪并記錄。回訪內(nèi)容包括患者一般資料信息、回訪時(shí)間、包扎局部情況、有無(wú)并發(fā)癥發(fā)生、康復(fù)指導(dǎo)及患者滿意度調(diào)查。重點(diǎn)關(guān)注年齡≥65 歲的老年患者、無(wú)法使用微信及無(wú)家屬照顧患者，告知患者如出現(xiàn)與并發(fā)癥相似的臨床表現(xiàn)及時(shí)來(lái)院就診；⑥院內(nèi)其他病區(qū)住院患者需進(jìn)行膝關(guān)節(jié)治療加壓包扎在筆者所在科進(jìn)行會(huì)診者，包扎后需與病區(qū)護(hù)士進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)交接后方可離開，填寫護(hù)理會(huì)診記錄單，并告知其責(zé)任護(hù)士注意抬高患肢，觀察患者局部情況，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理。會(huì)診后3 d 內(nèi)通過(guò)追蹤護(hù)士、患者家屬、患者反饋的信息和發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行針對(duì)性的處理，吸取經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，不斷優(yōu)化會(huì)診內(nèi)涵［8］；⑦互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)模式：互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理平臺(tái)的意義不僅僅體現(xiàn)在健康信息的推送，更體現(xiàn)在護(hù)士與患者之間展開了相互溝通、相互信任的渠道。

表1 2 組患者的一般資料比較

圖1 膝關(guān)節(jié)治療加壓包扎后護(hù)理流程

筆者所在科于2020 年2 月在微信公眾號(hào)的基礎(chǔ)上正式建立互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理平臺(tái)，平臺(tái)增加關(guān)節(jié)腔治療加壓包扎護(hù)理模塊，包扎前向患者進(jìn)行宣教，鼓勵(lì)患者積極參與，關(guān)注輸液室微信公眾號(hào)，對(duì)于年齡≥65 歲的老年患者及不會(huì)使用微信患者可要其家屬關(guān)注并注意平臺(tái)發(fā)送的信息，以便更及時(shí)地進(jìn)行病情觀察。

因膝關(guān)節(jié)疾病是一個(gè)長(zhǎng)期、反復(fù)的病程，筆者所在科將關(guān)節(jié)腔治療后加壓包扎患者單獨(dú)建立微信群，使疾病相同治療相似的患者有一個(gè)互相交流的平臺(tái)，并定期給予相關(guān)疾病的健康指導(dǎo)，增加患者與患者之間、患者與護(hù)士之間的互動(dòng)。

微信平臺(tái)主動(dòng)向服務(wù)對(duì)象群發(fā)健康信息［9］，?？菩〗M成員通過(guò)“看、講、示”3 個(gè)步驟培訓(xùn)照護(hù)人員［10，11］?？矗簩⒁曨l上傳至微信平臺(tái)，讓患者及家屬反復(fù)觀看學(xué)習(xí)關(guān)節(jié)腔治療加壓包扎操作視頻； 講：小組成員講解膝關(guān)節(jié)疾病相關(guān)知識(shí)，加壓包扎的好處，重點(diǎn)包括包扎后注意事項(xiàng)、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及處理、觀察要點(diǎn)等；示：小組成員向患者及家屬正確示范一些簡(jiǎn)單操作，例如：如何解開彈力繃帶、穿刺部位滲血滲液如何處理、彈力繃帶松脫怎樣包扎，包扎部位周圍清潔及消毒方法步驟等，使患者及家屬能直觀地了解并容易掌握。線上互動(dòng)：患者及家屬對(duì)于包扎部位出現(xiàn)的問題或不能來(lái)院拆除包扎者，可通過(guò)語(yǔ)音、視頻、圖片、文字等形式留言或在線聯(lián)系小組成員［12］。為患者及其家人隨時(shí)隨地進(jìn)行健康教育和指導(dǎo)。評(píng)價(jià)服務(wù)：患者及家屬對(duì)平臺(tái)、護(hù)士的服務(wù)及維護(hù)效果進(jìn)行評(píng)價(jià)，利于平臺(tái)持續(xù)改進(jìn)。微信平臺(tái)設(shè)置患者滿意度問卷星調(diào)查表，使患者的意見及時(shí)得到反饋，每月進(jìn)行匯總分析。

1.2.2 觀察指標(biāo) （1）比較2 組患者膝關(guān)節(jié)腔治療后加壓包扎期間相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率，包括壓力性損傷、感染、疼痛、肢端血運(yùn)障礙4 個(gè)方面。評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：壓力性損傷（PIs）參照2016 年美國(guó)國(guó)家PIs 咨詢委員會(huì)確認(rèn)的分期標(biāo)準(zhǔn)［13］，確定PIs 出現(xiàn)的情況及分期［14］，該研究≥1 期即判定為發(fā)生壓力性損傷；包扎部位出現(xiàn)紅腫熱痛或伴有滲液者為感染；疼痛評(píng)估4 級(jí)法［15］：①完全緩解：疼痛完全消失；②部分緩解：疼痛明顯減輕，睡眠基本不受干擾，能正常生活；③輕度緩解：疼痛有些減輕，但仍感明顯疼痛，睡眠及生活仍受干擾；④無(wú)效：疼痛沒有減輕。疼痛較包扎時(shí)級(jí)別增加為疼痛加?。话似つw蒼白或者暗紫、肢端劇烈疼痛、皮溫下降為肢端血運(yùn)障礙。以上數(shù)據(jù)收集對(duì)照組由責(zé)任護(hù)士在患者回訪或解除包扎時(shí)進(jìn)行觀察，觀察組由?？谱o(hù)理團(tuán)隊(duì)成員盧莉負(fù)責(zé)電話回訪、陸貝負(fù)責(zé)微信平臺(tái)追蹤收集患者在研究期間并發(fā)癥發(fā)生的次數(shù)并直接錄入電腦，進(jìn)行匯總分析。（2）2 組患者遵醫(yī)行為的改變，根據(jù)莊倩茹［16］研究制定的問卷調(diào)查法對(duì)膝骨關(guān)節(jié)炎患者的依從性進(jìn)行評(píng)價(jià)，包括癥狀觀察、主動(dòng)尋求幫助、祛除誘因、積極進(jìn)行康復(fù)鍛煉等。問卷調(diào)查表由患者治療結(jié)束時(shí)填寫。（3）滿意度調(diào)查。采用自行設(shè)計(jì)的護(hù)理滿意度調(diào)查表對(duì)患者進(jìn)行滿意度調(diào)查，包括服務(wù)態(tài)度、操作水平、責(zé)任心以及平臺(tái)服務(wù)四個(gè)方面，評(píng)價(jià)分為非常滿意、滿意、一般、不滿意，10 分為非常滿意，7～9 分為滿意、4～6 分為一般，1～3 分為不滿意，滿意度=（非常滿意+滿意）/總?cè)藬?shù)。對(duì)照組由責(zé)任護(hù)士在拆除包扎時(shí)發(fā)放，觀察組由護(hù)士電話回訪時(shí)進(jìn)行調(diào)查或者患者直接在微信端填寫。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 22.0 進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，按檢驗(yàn)水準(zhǔn)P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 2 組患者包扎后并發(fā)癥發(fā)生情況比較觀察組患包扎壓力性損傷、感染、疼痛、肢端血運(yùn)障礙的發(fā)生率均明顯低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

2.2 2 組患者治療后依從性比較實(shí)施前后2 組患者治療后依從性比較，結(jié)果顯示觀察組依從性均高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 2 組患者治療后依從性比較［例（%）］

2.3 2 組患者對(duì)護(hù)理服務(wù)滿意度情況比較觀察組護(hù)理服務(wù)滿意度為 97.7%（125 例），高于對(duì)照組的 89.1%（114 例），2 組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=7.624，P＜0.05）。

3 討 論

膝關(guān)節(jié)疾病患者經(jīng)穿刺注射后采用加壓包扎制動(dòng)可有效地改善臨床癥狀，減輕患者的痛苦，提高關(guān)節(jié)腔注射治療后治愈率，降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。但是由于某些主觀或客觀的原因，多數(shù)患者未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)至醫(yī)院拆除包扎，而在家中自行拆除，失去了護(hù)士對(duì)其包扎部位的觀察及維護(hù)的機(jī)會(huì)，增加了并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，導(dǎo)致疾病反復(fù)發(fā)作甚至影響關(guān)節(jié)的功能，故預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生成為居家護(hù)理的重點(diǎn)。筆者所在科根據(jù)患者的需求，建立了?？谱o(hù)理小組，并對(duì)護(hù)士相關(guān)知識(shí)和維護(hù)要求做到同質(zhì)化培訓(xùn)?；颊呖筛鶕?jù)個(gè)人需求，在微信群內(nèi)隨時(shí)和護(hù)士進(jìn)行溝通，隨時(shí)觀看包扎視頻，對(duì)包扎部位情況進(jìn)行咨詢，從而獲得專業(yè)的護(hù)理指導(dǎo)。護(hù)理團(tuán)隊(duì)的成員擁有不同的分工，根據(jù)個(gè)人的特長(zhǎng)，為患者進(jìn)行服務(wù)［17］。該研究結(jié)果顯示，患者包扎后采用延續(xù)性護(hù)理模式能使患者從院內(nèi)到院外得到有效的管理［18］，觀察組壓力性損傷、感染、疼痛加劇、肢端血運(yùn)障礙發(fā)生率均低于對(duì)照組（P＜0.05），并發(fā)癥的發(fā)生率得到了有效的控制。

微信平臺(tái)護(hù)理模塊的建立使患者在家能接受延續(xù)護(hù)理服務(wù)和健康教育的形式［19］，患者深刻認(rèn)識(shí)到規(guī)范維護(hù)對(duì)減少包扎并發(fā)癥發(fā)生、促進(jìn)疾病康復(fù)，提高生活質(zhì)量的重要性，患者的治療后的依從性明顯提高，從被動(dòng)護(hù)理轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃?dòng)護(hù)理，并鞏固了患者自我護(hù)理能力和健康行為。患者重新樹立起戰(zhàn)勝疾病的信心。研究顯示觀察組患者治療后依從性均高于對(duì)照組（P＜0.05），對(duì)疾病的恢復(fù)及預(yù)后起到了良好的推動(dòng)作用。

實(shí)施延續(xù)護(hù)理模式后拓寬了患者獲取知識(shí)的渠道，使患者獲得的指導(dǎo)更加方便快捷［20］，患者與醫(yī)務(wù)人員有了互動(dòng)的平臺(tái)，增加了彼此的信任，每一個(gè)環(huán)節(jié)都讓患者及家屬積極參與。微信平臺(tái)共收到包扎后護(hù)理問題327 條，護(hù)士均能及時(shí)給予指導(dǎo)，解答率100%。通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)發(fā)放滿意度調(diào)查表、電話訪談、問卷星調(diào)查等形式多方位地進(jìn)行患者滿意度調(diào)查，結(jié)果顯示，觀察組護(hù)理服務(wù)滿意度明顯高于對(duì)照組（P＜0.05），形成了有效的門診-家庭聯(lián)動(dòng)護(hù)理，從而提高了包扎后的護(hù)理效果，提高了患者滿意度。

總之，門診-家庭聯(lián)動(dòng)下延續(xù)性護(hù)理模式后對(duì)關(guān)節(jié)腔治療后加壓包扎患者居家期間的護(hù)理進(jìn)行了連續(xù)性、無(wú)縫隙、動(dòng)態(tài)觀察的過(guò)程，減少了并發(fā)癥的發(fā)生，減輕了照護(hù)者的負(fù)擔(dān)。另一方面提高了患者就醫(yī)的依從性，積極配合治療原發(fā)病，進(jìn)行康復(fù)鍛煉，取得了較好的治療效果，減輕患者的經(jīng)濟(jì)壓力，生活質(zhì)量得到了很大的提升，同時(shí)減少醫(yī)療資源的浪費(fèi)，提高了社會(huì)經(jīng)濟(jì)效益，值得推廣。該研究的不足之處在于網(wǎng)絡(luò)安全隱患、患者的個(gè)人信息有泄露的危險(xiǎn)，樣本量存在一定的局限性，對(duì)于依從性差的患者難以采集到數(shù)據(jù)。另外患者主要為中老年人，院外延續(xù)性護(hù)理需要家屬的幫助，目前參與者主要為護(hù)士及患者，?？漆t(yī)師及家屬參與較少，今后需進(jìn)一步擴(kuò)大研究，讓?？漆t(yī)師參與進(jìn)來(lái)，將更多的患者家屬列入延續(xù)護(hù)理服務(wù)對(duì)象，使患者獲得更多的專業(yè)知識(shí)，通過(guò)醫(yī)-護(hù)-患與家屬的共同協(xié)作，創(chuàng)建門診-家庭一體化的聯(lián)動(dòng)模式，使互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理在延續(xù)性護(hù)理中的優(yōu)勢(shì)在膝關(guān)節(jié)疾病患者中得到更好的體現(xiàn)［21］。