郭曉聰，章梁君，郭小龍，華浩東，鐘輝秀

隨著醫(yī)院實(shí)驗(yàn)室標(biāo)本量的與日俱增，工作量越來(lái)越大，原來(lái)的單機(jī)血常規(guī)儀器的檢測(cè)速度已不能滿足科室大批量標(biāo)本的檢測(cè)。越來(lái)越多的實(shí)驗(yàn)室開(kāi)始引進(jìn)全自動(dòng)血細(xì)胞分析流水線。筆者所在實(shí)驗(yàn)室近期也引進(jìn)了希森美康XN9000 全自動(dòng)血細(xì)胞分析流水線，包括2 臺(tái)XN9000 全自動(dòng)血細(xì)胞分析儀，一臺(tái)SP10 全自動(dòng)推片機(jī)及1 臺(tái)完全模擬顯微鏡分類技術(shù)的 DI60 閱片機(jī)，并配套 laboman6.0 中文軟件系統(tǒng)。流水線不僅提高了測(cè)試速度，且具有推片、閱片功能，節(jié)約了人力成本。但是再精密的血細(xì)胞分析儀器也不能完全代替人工形態(tài)鏡檢，某些特定疾病還是需要人工鏡檢予以輔助和驗(yàn)證［1］。生產(chǎn)商結(jié)合國(guó)際血液學(xué)復(fù)檢專家組推薦的41 條復(fù)檢規(guī)則與自身儀器特點(diǎn)，向該實(shí)驗(yàn)室推薦了20 條復(fù)檢規(guī)則。原則上既不能漏檢惡性疾病，將假陰性率控制在5%的可接受范圍，也不能讓復(fù)檢率太高，降低工作效率。為保證此復(fù)檢規(guī)則的正確性，筆者根據(jù)驗(yàn)證結(jié)果制定出該實(shí)驗(yàn)室血細(xì)胞分析的復(fù)檢規(guī)則。

1 資料與方法

1.1 樣本來(lái)源收集筆者醫(yī)院2019-08-04—2019-10-02 的EDTA-K2 抗凝的靜脈全血標(biāo)本300份，包含住院（含臨床各科室，其中血液科64 例，腫瘤科49 例）、門診、體檢標(biāo)本。

1.2 儀器與試劑SYSMEX XN9000 全自動(dòng)血細(xì)胞分析流水線，配套LABOMAN6.0 中文軟件系統(tǒng)，配套試劑，校準(zhǔn)品和質(zhì)控品。奧林巴斯顯微鏡2 臺(tái)。

1.3 驗(yàn)證方法

1.3.1 樣本檢測(cè) 將生產(chǎn)商所提供的復(fù)檢規(guī)則（表1）錄入 XN9000 的 laboman6.0 軟件中。使用希森美康原裝校準(zhǔn)品校準(zhǔn)儀器，室內(nèi)質(zhì)控在控。所有標(biāo)本嚴(yán)格按照儀器標(biāo)準(zhǔn)操作程序進(jìn)行檢測(cè)，儀器結(jié)果只要觸及了復(fù)檢規(guī)則中的任何一條即為儀器陽(yáng)性。

1.3.2 涂片鏡檢 每份標(biāo)本檢測(cè)完成后立即制作血涂片3 張，其中2 張分別由一位主任檢驗(yàn)師和一位主管檢驗(yàn)師進(jìn)行人工分類計(jì)數(shù)和形態(tài)檢查，另一張備用。鏡檢陽(yáng)性判定標(biāo)準(zhǔn)參照2008 年中國(guó)血細(xì)胞分析復(fù)審協(xié)作組制定的標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行（表2）。兩位檢驗(yàn)師分別分類計(jì)數(shù)200 個(gè)白細(xì)胞，并同時(shí)觀察白細(xì)胞、紅細(xì)胞、血小板的形態(tài)、有無(wú)血小板聚集、瘧原蟲(chóng)等。觀察到表2 中的任意一條即判讀為陽(yáng)性，若兩位檢驗(yàn)者的結(jié)果不一致，則由第三位檢驗(yàn)者再做分類計(jì)數(shù)，取兩個(gè)相同的結(jié)果為最終鏡檢判讀結(jié)果。

表1 SYSMEX XN9000 血液分析流水線廠家推薦復(fù)檢規(guī)則

表2 涂片鏡檢陽(yáng)性判斷標(biāo)準(zhǔn)

1.3.3 評(píng)估驗(yàn)證 以鏡檢結(jié)果為標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)儀器的復(fù)檢規(guī)則進(jìn)行評(píng)估。利用microsoft ecxel 2013 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)算sysmex XN9000 流水線在該復(fù)檢規(guī)則下檢測(cè)此300 份樣本的真陽(yáng)性率，假陽(yáng)性率，真陰性率和假陰性率。查看假陰性率是否＜5%。

2 結(jié) 果

統(tǒng)計(jì)結(jié)果見(jiàn)表3。

表3 復(fù)檢規(guī)則驗(yàn)證結(jié)果（n=300）

2.1 驗(yàn)證結(jié)果假陰性率為 14.3%，復(fù)檢率為28%。假陰性遠(yuǎn)大于國(guó)際血液學(xué)專家組確定的5%的最大可接受限，該規(guī)則并不適用于該實(shí)驗(yàn)室，需要重新修改規(guī)則并再次進(jìn)行驗(yàn)證。

2.2 原因分析9 例假陰性標(biāo)本中，鏡檢發(fā)現(xiàn)幼稚粒細(xì)胞5 例，儀器結(jié)果未觸發(fā)復(fù)檢規(guī)則；2 例為中性粒細(xì)胞比率，儀器結(jié)果均為78%未觸發(fā)復(fù)檢規(guī)則，而鏡檢結(jié)果分別為81%和83%；1 例為鏡下見(jiàn)血小板聚集而儀器未觸發(fā)復(fù)檢規(guī)則； 還有1 例鏡下異型淋巴細(xì)胞高達(dá)12%而儀器未觸發(fā)復(fù)檢規(guī)則?？梢?jiàn)有幼稚粒細(xì)胞的標(biāo)本是造成此復(fù)檢規(guī)則假陰性偏高的主要原因，應(yīng)該將有未成熟顆粒報(bào)警（儀器IG 參數(shù)）這條加入到復(fù)檢規(guī)則，以避免漏篩此類標(biāo)本。同時(shí)將白細(xì)胞計(jì)數(shù)和MCV 的復(fù)檢限略微下調(diào)，以降低復(fù)檢率，重新設(shè)定的復(fù)檢規(guī)則如表4。

表4 修改后 SYSMEX XN9000 血液分析流水線計(jì)數(shù)與分類復(fù)檢規(guī)則

2.3 修改后復(fù)檢規(guī)則驗(yàn)證結(jié)果修改規(guī)則后重復(fù)以上驗(yàn)證步驟，驗(yàn)證結(jié)果見(jiàn)表5。據(jù)統(tǒng)計(jì)顯示，該規(guī)則驗(yàn)證結(jié)果復(fù)檢率為23.3%，假陰性率為4.0%，小于國(guó)際血液學(xué)專家組確定的5%的最大可接受限。2例假陰性標(biāo)本中1 例為PLT 聚集，1 例為中性粒細(xì)胞77%，嗜酸性粒細(xì)胞8%未觸發(fā)復(fù)檢規(guī)則，而鏡檢結(jié)果中性粒細(xì)胞82%，嗜酸性粒細(xì)胞4%。無(wú)惡性疾病漏檢。此規(guī)則滿足該實(shí)驗(yàn)室的復(fù)檢要求，可應(yīng)用于臨床。

表5 修改后復(fù)檢規(guī)則驗(yàn)證結(jié)果（n=300）

3 討 論

近年來(lái)，許多儀器廠家相繼推出了自己的血細(xì)胞分析流水線。它不僅能提高檢測(cè)效率，還同時(shí)具備制備血片和閱片功能。據(jù)報(bào)道，自動(dòng)數(shù)字細(xì)胞圖像分析技術(shù)預(yù)分類外周血白細(xì)胞與人工再分類中性粒細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞和單核細(xì)胞的符合率可達(dá)到90%以上，嗜堿性粒細(xì)胞的符合率可達(dá)80%以上，未成熟粒細(xì)胞、有核紅細(xì)胞符合率僅有 55%左右［2，3］。由此可見(jiàn)，雖然多數(shù)類別細(xì)胞的正確識(shí)別率很高，但是也有部分細(xì)胞無(wú)法正確辨別。人工顯微鏡復(fù)檢細(xì)胞形態(tài)仍然是不可替代的形態(tài)檢查手段。鑒于此，驗(yàn)證血細(xì)胞分析儀的復(fù)檢規(guī)則必須由有經(jīng)驗(yàn)的主管技師以上的工作人員通過(guò)人工顯微鏡檢查來(lái)完成。希森美康XN9000 流水線已經(jīng)過(guò)多家實(shí)驗(yàn)室大批量標(biāo)本的驗(yàn)證，并且已經(jīng)在很多實(shí)驗(yàn)室成熟應(yīng)用［4］。但是引用到實(shí)驗(yàn)室時(shí)仍需要根據(jù)自身實(shí)驗(yàn)室的要求對(duì)廠家的復(fù)檢規(guī)則進(jìn)行驗(yàn)證。

該研究采取雙盲法人工顯微鏡檢查法對(duì)希森美康XN9000 血細(xì)胞分析儀流水線廠家推薦的20條復(fù)檢規(guī)則進(jìn)行驗(yàn)證。驗(yàn)證結(jié)果顯示復(fù)檢率為28%，假陰性率高達(dá)14.3%，遠(yuǎn)高于國(guó)際血液學(xué)專家組確定的5%的最大可接受限定。對(duì)假陰性結(jié)果進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)其主要原因?yàn)橛杏字闪＜?xì)胞的標(biāo)本（儀器的IG 參數(shù)），儀器有報(bào)警提示，但沒(méi)有將這條提示作為復(fù)檢規(guī)則。因此，復(fù)檢規(guī)則中需要增加IG這一條以降低假陰性，篩選出有幼稚粒細(xì)胞的標(biāo)本。同時(shí)將白細(xì)胞計(jì)數(shù)和MCV 的復(fù)檢下限略微下調(diào)，以降低復(fù)檢率。調(diào)整規(guī)則后重新驗(yàn)證，結(jié)果顯示復(fù)檢率為23.3%，假陰性率為4.0%，同時(shí)假陰性中未漏檢原始細(xì)胞，該規(guī)則驗(yàn)證通過(guò)。

隨著全自動(dòng)血細(xì)胞分析儀的不斷發(fā)展，儀器在鑒別細(xì)胞形態(tài)和結(jié)構(gòu)方面的能力也得到很大改進(jìn)。希森美康XN9000 全自動(dòng)血細(xì)胞分析儀對(duì)白細(xì)胞分類通道的試劑和分析系統(tǒng)進(jìn)行了改良，能更清晰的區(qū)分單核細(xì)胞群和淋巴細(xì)胞群，減少單核細(xì)胞和淋巴細(xì)胞的復(fù)檢率。WNR 通道增加有核紅細(xì)胞報(bào)告參數(shù)，可自動(dòng)修正白細(xì)胞計(jì)數(shù)和分類，降低復(fù)檢率并防止漏檢［5，6］。即便如此，為了避免病理標(biāo)本的漏檢及錯(cuò)誤報(bào)告的發(fā)放，實(shí)驗(yàn)室仍必須要執(zhí)行人工鏡檢。要想盡可能的平衡工作的質(zhì)量和效率，就需要制定一個(gè)準(zhǔn)確的、合適的復(fù)檢規(guī)則。這其中，假陰性率是制定復(fù)檢規(guī)則的關(guān)鍵參數(shù)，具有診斷意義的重要參數(shù)不能出現(xiàn)假陰性，其他參數(shù)的假陰性率應(yīng)該小于國(guó)際血液學(xué)復(fù)審協(xié)作組認(rèn)定的5%的最大可接受限［7］。該驗(yàn)證顯示，儀器商沒(méi)有將儀器的 IG 參數(shù)設(shè)定為復(fù)檢規(guī)則，導(dǎo)致出現(xiàn)了過(guò)多的假陰性病例；同時(shí)白細(xì)胞總數(shù)的復(fù)檢低限設(shè)置偏高導(dǎo)致了復(fù)檢率過(guò)高。調(diào)整后的復(fù)檢規(guī)則經(jīng)再次驗(yàn)證后，假陰性和復(fù)檢率都能到達(dá)要求，實(shí)驗(yàn)室最終確定了這21條復(fù)檢規(guī)則。