柳韶真，蒿 蕊，朱彥偉，常芳芳，都艷玲，劉 琰

焦慮不僅影響高齡冠心病患者的生活質(zhì)量，并且與心臟不良后果的風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)［1］，解除患者焦慮狀態(tài)成為影響冠心病患者預(yù)后的重要因素。老年綜合評(píng)估（comprehensive geriatric assessment，CGA）是針對(duì)老年患者的一種綜合評(píng)估手段，從一般疾病、軀體健康、功能狀態(tài)、心理健康和社會(huì)環(huán)境等多方面評(píng)估患者功能狀況，據(jù)此制定個(gè)體化的干預(yù)治療方案，恢復(fù)老年人健康功能狀態(tài)。該研究將CGA用于高齡冠心病合并焦慮癥的綜合干預(yù)，現(xiàn)將效果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象選取 2018 年 12 月—2020 年 1 月筆者醫(yī)院收治的符合入選標(biāo)準(zhǔn)的高齡冠心病患者275 例，進(jìn)行焦慮評(píng)估，將焦慮自評(píng)量表（SAS）標(biāo)準(zhǔn)分≥50 分者納入研究對(duì)象。入選患者110 例，其中男95 例，女15 例。采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對(duì)照組和觀察組（CGA 組），各 55 例。觀察組男 47 例，女 8 例，年齡 80～98 歲，平均（88.2±7.5）歲；對(duì)照組男 48 例，女 7 例，年齡 80～96 歲，平均（87.8±6.9）歲。入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合世界衛(wèi)生組織（WHO）與國(guó)際心臟病協(xié)會(huì)（ISFS）對(duì)冠心病的診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）焦慮自評(píng)量表（SAS）標(biāo)準(zhǔn)分≥50 分。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡＜80 歲；（2）冠心病晚期；（3）急性心肌梗死；（4）長(zhǎng)期臥床；（5）存在意識(shí)障礙；（6）重癥、疾病終末期患者；（7）不愿配合者。

2 組患者年齡及性別比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。該研究得到了醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均提前了解該研究，并簽署了知情同意書(shū)。

1.2 方 法

1.2.1 對(duì)照組 給予冠心病規(guī)范治療，包括：抗血小板藥物、他汀類(lèi)藥物、β-受體阻滯劑或及其他擴(kuò)張冠脈改善心肌供血藥物，請(qǐng)心理科醫(yī)師協(xié)助進(jìn)行心理疏導(dǎo)及藥物抗焦慮治療，同時(shí)給予其共病相應(yīng)治療。

1.2.2 觀察組 在常規(guī)治療基礎(chǔ)上，進(jìn)行老年綜合評(píng)估，包括［2］：（1）聽(tīng)、視力：運(yùn)用音叉、視力表評(píng)估；（2）軀體功能：應(yīng)用Barthel 指數(shù)評(píng)估日常生活功能（ADL）；（3） 認(rèn)知功能： 應(yīng)用簡(jiǎn)易認(rèn)知評(píng)估（Mini Cog）；（4）抑郁評(píng)估：應(yīng)用老年抑郁量表（GDS-15）；（5）營(yíng)養(yǎng)評(píng)估：簡(jiǎn)易營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)評(píng)估法（MNA-SF）；（6）社會(huì)支持評(píng)估（SSA）；（7）老年綜合征的評(píng)估，包括：便秘、跌倒風(fēng)險(xiǎn)、睡眠障礙、慢性疼痛、多重用藥評(píng)估等。參與評(píng)估及治療的醫(yī)師均經(jīng)過(guò)統(tǒng)一規(guī)范化培訓(xùn)。

1.2.3 干預(yù)措施 具體包括： 根據(jù)綜合評(píng)估結(jié)果，組織多學(xué)科會(huì)診，制定個(gè)體化綜合干預(yù)方案。包括：（1）進(jìn)行防跌倒教育，如夜間盡量使用坐便器在床上排便、服安眠藥后避免下床、體位性低血壓者改變體位時(shí)有扶助；（2） 對(duì)有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)干預(yù)，進(jìn)食嗆咳、吞咽困難者進(jìn)行管飼營(yíng)養(yǎng)；（3）對(duì)精神心理障礙者，進(jìn)行心理疏導(dǎo)及放松訓(xùn)練；（4）使用輔助訓(xùn)練器械，鍛煉肌肉力量、平衡能力、步態(tài)穩(wěn)定性等；（5）檢查用藥情況，對(duì)存在不適當(dāng)用藥者，停用重復(fù)性及非必需用藥；（6） 慢性疼痛患者明確病因，進(jìn)行康復(fù)治療；（7）去除便秘及尿失禁的可逆病因，合理藥物治療；（8）改善睡眠；（9）對(duì)共病進(jìn)行治療及管理；（10）與干休所及家屬加強(qiáng)溝通改善環(huán)境支持等；出院時(shí)對(duì)其家居環(huán)境進(jìn)行評(píng)估，增加適老化設(shè)施。以上門(mén)指導(dǎo)、電話(huà)隨訪(fǎng)與門(mén)診隨訪(fǎng)相結(jié)合的形式監(jiān)測(cè)上述情況，并酌情適當(dāng)調(diào)整干預(yù)方案。為CGA 觀察組患者建立檔案，記錄每次評(píng)估的分值及具體干預(yù)措施，連續(xù)監(jiān)測(cè)3 個(gè)月之后再次進(jìn)行CGA 評(píng)估。

1.3 觀察指標(biāo)入院后詳細(xì)記錄所有患者的病史、生命體征、吸煙史、共病高血壓、糖尿病等，測(cè)體重指數(shù)（BMI）。于入院次日清晨空腹采血化驗(yàn)血糖、血脂、肝腎功能、電解質(zhì)等生化指標(biāo)。應(yīng)用焦慮自評(píng)量表評(píng)估患者的焦慮狀況，記錄干預(yù)前后患者焦慮狀態(tài)（SAS）變化情況，SAS 評(píng)分越高，說(shuō)明焦慮越嚴(yán)重。采用中國(guó)心血管患者生活質(zhì)量評(píng)定問(wèn)卷（CQQC）評(píng)定2 組生活質(zhì)量，包括：一般生活（包括飲食、自我感覺(jué)、睡眠、娛樂(lè)）、病情（包括心悸、心絞痛、呼吸困難、對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)、生死觀）、體力（包括體力狀態(tài)和參加康復(fù)運(yùn)動(dòng)情況）、醫(yī)療狀況（包括對(duì)治療和醫(yī)務(wù)人員的滿(mǎn)意度）、人際狀況、社會(huì)心理狀況（包括抑郁、焦慮、記憶力、智力、生活信心、親人關(guān)系、夫妻關(guān)系）6 個(gè)方面，得分越高，生活質(zhì)量越佳。記錄CGA 組干預(yù)前后老年綜合評(píng)估各項(xiàng)指標(biāo)，對(duì)比老年綜合征狀況變化情況。統(tǒng)計(jì)2 組患者觀察期間心臟相關(guān)不良事件的發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 17.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)數(shù)資料以［n（%）］表示，計(jì)量資料以（±s）表示，計(jì)量資料的比較采用 t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料的比較采用 χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 2 組一般資料比較2 組患者體重指數(shù)、膽固醇、三酰甘油、低密度脂蛋白、合并糖尿病、高血壓等基線(xiàn)資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 2 組患者干預(yù)前后SAS 評(píng)分比較入院時(shí)2組 SAS 評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后 SAS 評(píng)分較干預(yù)前改善（P＜0.01），觀察組改善更明顯，2 組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。見(jiàn)表2。

表1 2 組患者基線(xiàn)資料比較

表2 2 組患者干預(yù)前后SAS 評(píng)分比較（分）

2.3 2 組患者治療前后生活質(zhì)量比較入院時(shí)2組各項(xiàng)生活質(zhì)量評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＞0.05）；干預(yù)后對(duì)照組生活質(zhì)量評(píng)分中“病情、醫(yī)療狀況、一般生活”較干預(yù)前改善（P＜0.05），觀察組各項(xiàng)生活質(zhì)量評(píng)分均較干預(yù)前改善 （P＜0.05）；2 組比較觀察組較對(duì)照組改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3～6。

表3 2 組治療前生活質(zhì)量評(píng)分比較（±s，分）

表3 2 組治療前生活質(zhì)量評(píng)分比較（±s，分）

組別 n 體力 病情 醫(yī)療狀況 一般生活 社會(huì)心理 工作人際關(guān)系 總分對(duì)照組 55 7.2±4.5 4.0±2.2 4.3±0.5 3.9±0.7 3.7±2.0 0.6±0.5 23.8±5.5觀察組 55 7.1±4.0 4.2±2.2 4.4±0.8 4.0±0.5 3.8±2.3 0.7±0.4 23.6±4.3 t 值 - 0.123 0.477 0.786 0.862 0.243 1.158 0.212 P 值 - 0.450 0.320 0.220 0.200 0.400 0.120 0.420

表4 對(duì)照組治療前后生活質(zhì)量評(píng)分比較（±s，分）

表4 對(duì)照組治療前后生活質(zhì)量評(píng)分比較（±s，分）

時(shí)間 n 體力 病情 醫(yī)療狀況 一般生活 社會(huì)心理 工作人際關(guān)系 總分治療前 55 7.2±4.5 4.0±2.2 4.3±0.5 3.9±0.7 3.7±2.0 0.6±0.5 23.8±5.5治療后 55 8.1±4.6 4.8±2.5 4.6±0.7 4.1±0.5 4.0±2.4 0.7±0.6 25.0±5.3 t 值 - 1.037 1.782 2.586 1.724 0.712 0.950 1.165 P 值 - 0.150 0.040 0.010 0.040 0.240 0.170 0.120

表5 觀察組治療前后生活質(zhì)量評(píng)分比較（±s，分）

表5 觀察組治療前后生活質(zhì)量評(píng)分比較（±s，分）

時(shí)間 n 體力 病情 醫(yī)療狀況 一般生活 社會(huì)心理 工作人際關(guān)系 總分治療前 55 7.1±4.0 4.2±2.2 4.4±0.8 4.0±0.5 3.8±2.3 0.7±0.4 23.6±4.3治療后 55 9.6±4.5 7.8±3.9 6.3±0.5 6.1±0.7 7.9±2.7 0.9±0.5 39.5±8.2 t 值 - 3.079 5.962 14.936 18.10 8.573 2.316 12.735 P 值 - 0 0 0 0 0 0.010 0

表6 2 組治療后生活質(zhì)量評(píng)分比較（±s，分）

表6 2 組治療后生活質(zhì)量評(píng)分比較（±s，分）

組別 n 體力 病情 醫(yī)療狀況 一般生活 社會(huì)心理 工作人際關(guān)系 總分對(duì)照組 55 8.1±4.6 4.8±2.5 4.6±0.7 4.1±0.5 4.0±2.4 0.7±0.6 25.0±5.3觀察組 55 9.6±4.5 7.8±3.9 6.3±0.5 6.1±0.7 7.9±2.7 0.9±0.5 39.5±8.2 t 值 - 1.728 4.803 14.656 17.242 8.006 1.899 11.014 P 值 - 0.040 0 0 0 0 0.030 0

3 討 論

焦慮等心理問(wèn)題是冠心病病理生理進(jìn)展中的一個(gè)重要危險(xiǎn)因素［1］，其通過(guò)引起自主神經(jīng)功能障礙、血小板異常、內(nèi)皮功能損傷、促進(jìn)炎性因子釋放機(jī)制使冠心病病情惡化［3，4］，是老年冠心病患者常見(jiàn)的心理障礙。長(zhǎng)期處于緊張焦慮狀態(tài)顯著增加心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)和死亡風(fēng)險(xiǎn)［5，6］，與不合并焦慮者相比，生活質(zhì)量明顯降低［7］。而高齡老年冠心病患者，由于軀體活動(dòng)能力、認(rèn)知功能、聽(tīng)力視力下降等［8］原因，不能正確描述其心理精神狀態(tài)，情緒焦慮問(wèn)題不易被發(fā)現(xiàn)。同時(shí)，由于臨床醫(yī)師與患者、家屬對(duì)此缺乏足夠的重視，因而易被忽視。該調(diào)查發(fā)現(xiàn)，高齡老年冠心病患者的焦慮發(fā)生率40%（110/275），高于戴炳媛等報(bào)道的普通冠心病患者的 28%（n=126）［9］，亦有國(guó)外研究顯示在冠心病患者中焦慮發(fā)生率可高達(dá)70%［10］。如焦慮狀態(tài)得不到及時(shí)改善可降低冠心病患者用藥的依從性，對(duì)正常治療造成影響［11］。

由于高齡老年人焦慮狀態(tài)常與疾病因素、軀體功能狀態(tài)、多重用藥、營(yíng)養(yǎng)不良等多種老年綜合征相關(guān)［4］，僅針對(duì)某一因素進(jìn)行干預(yù)難以達(dá)到治療目的，而CGA 正好符合這一要求。CGA 是一項(xiàng)多維度、多學(xué)科的評(píng)估，其目的是評(píng)估老年人的功能、軀體健康、認(rèn)知和精神健康以及生活環(huán)境等方面的內(nèi)容，以協(xié)調(diào)安排醫(yī)療照護(hù)內(nèi)容，包括了影響老年人健康的多方面因素［2］，是老年醫(yī)學(xué)科的一項(xiàng)核心技術(shù)。實(shí)現(xiàn)在治療疾病本身的同時(shí)，納入包括軀體、心理、社會(huì)環(huán)境及老年綜合征等老年問(wèn)題，進(jìn)行多維度精準(zhǔn)干預(yù)，使老年患者的健康狀態(tài)得以恢復(fù)或維持。

2 組高齡老年冠心病患者的焦慮SAS 評(píng)分均較干預(yù)前改善，CGA 組改善更明顯 （P＜0.01）；CGA組使高齡老年冠心病患者生活質(zhì)量改善，與常規(guī)治療組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。與文獻(xiàn)研究一致［12］。有研究表明，國(guó)內(nèi)離退休老干部發(fā)生焦慮的主要相關(guān)因素為睡眠障礙、孤獨(dú)、生活自理能力、人際關(guān)系等［13］。這與老年人群所具有的特點(diǎn)有關(guān)：（1） 老年人尤其是離退休老干部離開(kāi)工作崗位后，社會(huì)對(duì)其需求度降低，自信心等正性情緒下降；（2）增齡性身體老化、軀體功能減退使其產(chǎn)生精神壓力；（3）多病共存，慢病折磨，記憶力下降，就醫(yī)時(shí)難以準(zhǔn)確表達(dá)；（4）聽(tīng)視力下降、便秘、多重用藥等老年綜合征多發(fā)，多科就診易致醫(yī)源性傷害；（5）獨(dú)居、或由保姆陪伴現(xiàn)象常見(jiàn)，缺乏安全感引起焦慮。通過(guò)CGA，發(fā)現(xiàn)并對(duì)相關(guān)老年綜合征進(jìn)行干預(yù)，逐一解決，改善其軀體功能狀態(tài)、支持環(huán)境及心理狀態(tài)，實(shí)現(xiàn)其生活質(zhì)量的提高。

對(duì)于患有慢性病的老年人，全面評(píng)估、了解患者的綜合健康狀況是為其提供最佳醫(yī)療方案的關(guān)鍵［14］?？紤]到臨床工作的效率及患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，CGA 不一定是全面的評(píng)估，而是以問(wèn)題為導(dǎo)向的評(píng)估，通過(guò)簡(jiǎn)單快速的篩查來(lái)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，之后再進(jìn)一步評(píng)估，兼顧全面和效率。對(duì)合并共病的高齡老年人采取相對(duì)簡(jiǎn)化且能保證效率的評(píng)估方式可能會(huì)更有效［15］。CGA 技術(shù)不僅關(guān)注高齡老年冠心病合并焦慮患者疾病本身的診治，同時(shí)可及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者潛在的、隱性的心理障礙及其他老年綜合征，并適時(shí)干預(yù)，改善焦慮狀態(tài)、提高老年人的生活質(zhì)量。